卒中后認(rèn)知障礙篩查評估工具

卒中后認(rèn)知障礙PSCI卒中后認(rèn)知障非癡呆PSCIND卒中后癡呆PSD卒中后認(rèn)知障礙的概念指在卒中這一臨床事件以后6個月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，同時也包括腦退行性病變?nèi)鏏D在卒中后6個月內(nèi)進(jìn)展引起認(rèn)知障礙PSCI包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(PSCIND)至卒中后癡呆(PSD)的不同程度的認(rèn)知障礙卒中后認(rèn)知障礙(Post-strokecognitiveimpairment,PSCI)中國卒中學(xué)會,卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會.中國卒中雜志.2017,12(6):519-531.VCIVaD所有卒中患者的認(rèn)知功能障礙PSCIVCI和PSCI以及常見定義的關(guān)系圖第一頁，共27頁。PSCI影響患者日常生活質(zhì)量2*平均值±SD:0.94±0.060.86±0.080.61±0.321.200.401.000.600.800.000.20-0.20-0.60-0.40-0.80-1.00對照組PSCI-NDPSDEQ-5D評分EQ-5D評分比較(P<0.001)ParkJH,etal.JStroke.2013Jan;15(1):49-56.一項(xiàng)韓國研究，納入首爾大學(xué)醫(yī)院1528例卒中預(yù)防門診患者，采用EQ-5D(歐洲五維健康量表)量表評估PSCI對生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示：PSCI影響患者日常生活質(zhì)量第二頁，共27頁。卒中后輕度認(rèn)知障礙

每年以8％左右的速度發(fā)展為癡呆一項(xiàng)對卒中后輕度認(rèn)知障礙、卒中無認(rèn)知障礙者的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，24.4％的卒中后輕度認(rèn)知障礙及8.5％的卒中無認(rèn)知障礙者3年后發(fā)展為癡呆3SachdevPS,etal.JIntNeuropsycholSoc.2009Nov;15(6):915-23.隨訪3年后患者癡呆發(fā)病率p=0.025癡呆發(fā)病率(%)第三頁，共27頁。卒中患者發(fā)展為PSD后

死亡率顯著升高一項(xiàng)針對中國PSCI流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價,共納入35篇文獻(xiàn),研究發(fā)現(xiàn):PSD的1.5年死亡率為50.0％,高于腦卒中后非癡呆患者的8.0％141.曲艷吉,等.中華老年心腦血管病雜志.2013;15(12):1294-1301.2.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016;47(6):e98-e169.卒中患者1.5年死亡率p<0.01死亡率(%)2016年5月，美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布《成人卒中康復(fù)指南》,建議所有卒中患者出院前進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查（1級推薦）2第四頁，共27頁。卒中后認(rèn)知障礙的篩查原則推薦對于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估住院期間：盡早評估認(rèn)知功能卒中后每3個月：認(rèn)知評估隨訪個體化選擇評估工具識別PSCI高危人群篩查原則在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能下降的卒中患者根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個體化的篩查工具選擇中國卒中學(xué)會,卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會.中國卒中雜志.2017,12(6):519-531.第五頁，共27頁。卒中后認(rèn)知障礙篩查流程PSCI輔助檢查方法主要有：神經(jīng)心理學(xué)評估、神經(jīng)影像學(xué)檢查和危險(xiǎn)因素篩查；其中，神經(jīng)心理學(xué)評估是識別和診斷認(rèn)知障礙的重要手段，也是監(jiān)測療效和病情轉(zhuǎn)歸的重要工具6董漪.上海醫(yī)藥,2016,37(15):3-4.卒中事件病史、體檢、認(rèn)知篩查日常生活功能下降必要時全套認(rèn)識測試定期隨訪可能PSD可能PSCI-ND有無有無無有卒中后認(rèn)知障礙篩查流程第六頁，共27頁。中國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識認(rèn)知評估其它評估3-5分鐘評估記憶障礙自評量表（AD8）簡易認(rèn)知評估量表（Mini-Cog）NINCDS-CSN-5分鐘測驗(yàn)（NINDS-CSN5-MinuteProtocol）

5-20分鐘評估簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）20-60分鐘評估國際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)的建議（1小時版）日常生活能力量表（ADL）神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)

漢密頓抑郁量表（HAMD）第七頁，共27頁。卒中后語言評估方法推薦共識推薦針對卒中后語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗(yàn)（BNT）、詞語流暢性測驗(yàn)（VFT）、Token測驗(yàn)更詳細(xì)全面的測驗(yàn)包括各種版本的失語癥檢查法等，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(yàn)（AphasiabatteryofChinese,ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法（Chineseaphasiaexaminationscale）等，涵蓋語言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等6項(xiàng)功能，可對失語進(jìn)行系統(tǒng)評價，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷反映失語癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評估。第八頁，共27頁。評估工具的選擇9卒中前不同的基線認(rèn)知和認(rèn)知衰退卒中后非常早期的認(rèn)知問題不同的恢復(fù)和認(rèn)知軌跡認(rèn)知下降速率改變伴隨進(jìn)一步損害認(rèn)知相關(guān)綜合征現(xiàn)實(shí)世界中,因不同患者具有不同程度的卒中前認(rèn)知衰退和不同卒中后認(rèn)知軌跡;所以,需要在不同時間點(diǎn)采用不同方法進(jìn)行認(rèn)知評估Mijajlovi?MD,etal.BMCMed.2017Jan18;15(1):11.卒中現(xiàn)實(shí)世界中卒中的認(rèn)知軌跡第九頁，共27頁。MoCA和MMSE量表適用于

所有認(rèn)知損傷程度的準(zhǔn)確篩查一項(xiàng)關(guān)于卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)篩查的系統(tǒng)綜述，對納入的12個認(rèn)知評估量表進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：只有MoCA和MMSE量表有數(shù)據(jù)顯示，可以準(zhǔn)確地篩查所有嚴(yán)重程度的認(rèn)知損傷，并且具有臨床可行性10ACE-R:Addenbrooke’sCognitiveExamination-Revised,Addenbrooke改良認(rèn)知評估量表;BNIS:BarrowNeurologicalInstituteScreenforHigherCerebralFunctions,巴羅神經(jīng)研究所腦功能篩查量表;(R-)CAMCOG:(Rotterdam)CambridgeCognitiveExamination,劍橋老年認(rèn)知測定量表;IQCODE:InformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly,老年認(rèn)知功能減退知情者問卷;MMSE:MiniMentalStateExamination,簡易精神狀態(tài)檢查量表;(T-)MoCA:(Telephone)MontrealCognitiveAssessment,(電話)蒙特利爾認(rèn)知評估量表;TICS(m):(Modified)TelephoneInterviewforCognitiveStatus,(修訂版)認(rèn)知功能電話問卷BurtonL,etal.JRehabilMed.2015Mar;47(3):193-203不同認(rèn)知評估量表的適用范圍多領(lǐng)域認(rèn)知障礙癡呆輕度/單一領(lǐng)域認(rèn)知障礙MoCAMMSEBNISACE-RCognistatMoCAMMSEACE-RT-MoCAmTICSMoCAMMSECamCog/R-CamCogIQCODE/shortIQCODETICS第十頁，共27頁。MoCA簡介蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)由加拿大CharlesLeMoyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine等參考MMSE制訂，于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域12道題共計(jì)30分，完成整個檢查約10min可用于快速篩查輕度認(rèn)知功能損害11郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P80-89.第十一頁，共27頁。MoCA（中文版）12第十二頁，共27頁。MoCA的評分指導(dǎo)13第十三頁，共27頁。MoCA信效度研究14信度效度鑒別能力MoCA檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90％和100％，特異性分別為87％和100%，其對于MCI的檢測敏感性顯著優(yōu)于MMSEMoCA分值與MMSE和CDR評分高度相關(guān)MoCA信度良好，平均重測差異小于1分韓瓔,等.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2012;34(1):81-84第十四頁，共27頁。MMSE簡介簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mentalStatusExamination,MMSE)由Folstein1975年編制，是國內(nèi)外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表包括時間與地點(diǎn)定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目MMSE共七個方面，共30個小題滿分30分，一次檢查需5-10min15郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上海科技，出版年2013,P60-70.第十五頁，共27頁。MMSE中文版-張明園修訂版16郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P60-70.時間/地點(diǎn)定向（10分）1.今年的年份?年＿＿；2.現(xiàn)在是什么季節(jié)?季節(jié)＿＿；3.現(xiàn)在是幾月?月＿＿；4.今天是幾號?日＿＿5.今天是星期幾?＿＿；6.現(xiàn)在我們在哪個省、市?＿＿；7.你住在什么區(qū)(縣)?區(qū)(縣)＿＿；

8.住在什么街道?街道(鄉(xiāng))＿＿；

9.我們現(xiàn)在是第幾層樓?樓層＿＿；10.這兒是什么地方?地址(名稱)＿＿詞語即刻回憶（3分）11.現(xiàn)在我要說三樣物品的名稱,在我講完之后,請你重復(fù)說一遍,請記住這三樣?xùn)|西,等一下要再問你:“皮球、國旗、樹木”。(以第一次答案記分)。皮球＿國旗＿樹木＿

計(jì)算力（5分）12.現(xiàn)在請你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計(jì)算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“?！睘橹埂＃ㄈ翦e了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤93＿86＿79＿72＿65延遲回憶（3分）13.現(xiàn)在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么?皮球

國旗

樹木語言功能（命名、復(fù)述、理解指令）（8分）14.(測試人員拿出手表)請問這是什么?(拿出鉛筆)請問這是什么?(共2分)15.現(xiàn)在我要說一句話,請清楚地重復(fù)一遍,這句話是:"四十四只石獅子"(只說一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)16.(測試人員把寫有"閉上你的眼睛"字的卡片交給受試者)請照著這張卡片所寫的去做。(如果他閉上眼睛，記1分)。17.(測試人員說下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復(fù)說明，也不要示范)用右手拿這張紙

再用雙手把紙對折

將紙放在大腿上

（共3分）18.請你說一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語、動詞）記下句子(共1分)結(jié)構(gòu)模仿（1分）19.請你按樣子畫圖第十六頁，共27頁。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)用以下兩個問題開頭：“你記憶力方面有問題嗎？我能問幾個有關(guān)你記憶力方面的問題嗎？”完全按照書面文字朗讀所有的測試問題將受試者對每個問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，那么您可以說：“這樣很好”或者“您做得很好。”17郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P60-70.第十七頁，共27頁。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)根據(jù)受試者的回答對每個問題進(jìn)行評分，每個問題的分值為1或0：正確=1錯誤=0最大分值=30如果受試者拒絕回答任何問題，則將該項(xiàng)目評為零分，并將受試者拒絕回答該問題的原因記錄下來在因受試者拒絕回答而評為零分之前應(yīng)鼓勵受試者回答問題如果受試者無法回答問題是出于拒絕回答以外的其他某種原因，則將該項(xiàng)目評為0分，并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯誤的回答，則應(yīng)將該項(xiàng)目評為正確18郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-70.第十八頁，共27頁。MMSE的評分指導(dǎo)MMSE分析指標(biāo)為患者總得分，MMSE評分易受到文化程度影響，通常依據(jù)不同教育程度制定劃界線：19國內(nèi)修訂版本（張明園）制定的界值：文盲≤17分小學(xué)（教育年限≤6年）≤20分中學(xué)或以上≤24分有認(rèn)知功能損害張明園的5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-70.第十九頁，共27頁。迷你認(rèn)知評估(Mini-Cog)量表包括2個簡單的認(rèn)知測試：對3個單詞的記憶-回憶（皮球、國旗和樹木）和畫鐘測試在2個不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實(shí)Mini-cog量表對普通老年人群有效診斷癡呆具有較好的敏感性，這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經(jīng)精神測試效果相仿讓病人仔細(xì)聽記三個不相關(guān)詞組，然后讓病人復(fù)述這三個詞組病人在一張白紙上或在一張已畫有一面鐘的紙上讓病人在這個鐘上標(biāo)出時間刻度，然后讓病人劃出一個特定時間狀態(tài)下的指針位置讓病人再次復(fù)述之前的那三個詞中國卒中學(xué)會,卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會.中國卒中雜志.2017,12(6)：519-531.BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.20第二十頁，共27頁。mini-Cog評分標(biāo)準(zhǔn)BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3個單詞的記憶-回憶=03個單詞的記憶-回憶=1-23個單詞的記憶-回憶=3畫鐘測試正常畫鐘測試不正常認(rèn)知功能受損無認(rèn)知功能受損無認(rèn)知功能受損認(rèn)知功能受損21第二十一頁，共27頁。源于CDR量表是一項(xiàng)詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制共8項(xiàng)條目，用于評估患者認(rèn)知情況的改變AD8簡介缺點(diǎn)耗時短（<3min）早期認(rèn)知改變識別優(yōu)點(diǎn)非診斷量表不足以診斷癡呆記憶障礙自評量表（AD8）：Alzheimer'sdisease-8臨床癡呆量表（CDR）：ClinicaldementiaratingGalvinJE,etal.Neurology.2005Aug23;65(4):559-64.22第二十二頁，共27頁。第一欄中的“是”表示在過去的幾年中在認(rèn)知能力方面（記憶或者思考出現(xiàn)問題）是，有改變無，沒有變化不知道1.判斷能力出現(xiàn)問題（例如，做決定存在困難，錯誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）2.興趣減退，愛好改變，活動減少3.不斷重復(fù)同一件事（例如，總是問相同的問題，重復(fù)講同一個故事或者同一句話等）4.學(xué)習(xí)使用某些簡單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如，VCD、電腦、遙控器、微波爐等）5.記不清當(dāng)前月份或年份等6.處理復(fù)雜個人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（忘了如何對賬、交水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題總分AD8量表AD8DementiaScreening-form2005最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙，需要