「安寧療護(hù)系列課程〈二〉」演講內(nèi)容摘要

PAGEPAGE10/10「安護(hù)系課程〈二〉 」演講內(nèi)容摘要時(shí)間：96610日主講：許安醫(yī)師第一部份:生命與死亡的意義「生、、病、死」是人生的過程，和病或許是每個(gè)人會(huì)有，但生生滅是絕可能的。?肉體生命何時(shí)開始?「人的生命開始於受孕的剎那間？」在這剎那中受可能變成水泡或肉樣的胎塊，也可能成性腫瘤；另外受也可能變成一個(gè)生命，亦或變成個(gè)獨(dú)的生命﹝雙胞胎﹞，但卻自同一個(gè)受。生命﹝魂﹞何時(shí)開始？怎樣才算是完整的生命呢？植物人算嗎？沒有人可以出標(biāo)準(zhǔn)答案。的自主權(quán)。」生命何時(shí)結(jié)束？目前世界通用的有下三種定義：心肺死〈cardiopulmonary止呼吸。腦死〈braindeath腦幹死〈brainstem採(cǎi)用何種定義，許醫(yī)師認(rèn)為一定會(huì)有遺珠之憾，因?yàn)樗劳鍪且粋€(gè)續(xù)的過程，是一條歸，是處?kù)稛o可退轉(zhuǎn)的境地。至於 「死後生」「死經(jīng)驗(yàn)Near-DearthExperience」之情況有如撞到死亡之牆又彈回，沒有死成功，牆後仍是未知之地，許醫(yī)師認(rèn)為者和真正的死亡雖似，但或許根本是完全同的回事?！蛩劳龅囊饬x死亡的意義至少百種或千萬種，許醫(yī)師為分如下：死亡是幻象與生命的延伸。死亡是生命的無可避免與殘酷無情的事實(shí)。死亡是生命的解釋與補(bǔ)償〈或贖罪死亡是生命的危機(jī)與失敗。許醫(yī)師認(rèn)為死亡的意義對(duì)每個(gè)人而言盡相同，每個(gè)人在用自己的一生寫出生命和死亡的意義，任何人無法取代、抹滅，因?yàn)闆]有任何人有權(quán)決定別人的死亡?！?qū)λ劳龅姆矗湎ё约含F(xiàn)在所擁有的「通」員所學(xué)本是為治病救命，當(dāng)疾病已治、性命已無救，至少我們能做到照顧陪家屬過悲傷的程。許醫(yī)師舉到人稱 「水果師的廣欽和尚，有一次某個(gè)奇怪訪客逼他「你到底有沒有通？」人家滿臉祕(mì)的回答： 「有?！雇ｎD一下：「我有吃就會(huì)通，沒吃就通?！惯@就是通 !當(dāng)看病人大小、上下床..得期待所謂「通」時(shí)，我們就應(yīng)珍惜自己現(xiàn)在所擁有的「通」 。◎尊嚴(yán)死與安死*安護(hù)強(qiáng)調(diào)「安活」許醫(yī)師安護(hù)他反對(duì)安死，而應(yīng)該要讓病人可以「安活」！病人尋求安死是因?yàn)樘纯?，希望能早點(diǎn)解脫，安護(hù)盡可能提供合乎病人需求的照護(hù)方式，並非給予醫(yī)與護(hù)照顧，或刻意結(jié)束病人的生命。安護(hù)希望協(xié)助末期病人過最後一段安適 有意有品質(zhì)的生活因此盡一努照護(hù)病人，讓他們可以安地活到最後一刻， 所以「安活」才是安護(hù)的真正目標(biāo)。安護(hù)的目的就是讓一個(gè)人的生命得到最大的尊重，讓他最後的生命還能表現(xiàn)出。所謂「生時(shí)燦似夏花，死時(shí)美如秋?！拱沧o(hù)之佛教淨(jìng)土發(fā)願(yuàn)文：淨(jìng)土發(fā)願(yuàn)文：安護(hù)（Hospicecar：命終，癌癥末期（Terminalcancer自知時(shí)至，告知病情（Tellthe身無病苦，癥控制（ Symptomcontrol）心貪，支持（Psychologicalsupport）意顛倒，性照顧（ Spiritualcare）如入禪定。宗教平和（Religiouspeace）第二部份：瀕死現(xiàn)象與處我們心愛的親人在癌癥末期瀕死亡時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一些所謂的「瀕死現(xiàn)象（癥）終病人舒適，則可以幫助我們準(zhǔn)備、預(yù)期和瞭解在生命最後階段時(shí)的現(xiàn)象及處方式。至於是否需要告知病人或是只要告知家屬？必須考慮病人的需求：包括宗教、信仰、與死亡的認(rèn)知。此外除必須支持家庭（病人與親友）之外，還要支持醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作人員，以免造成事後的困擾或痛苦?！蹲⒁狻凡∪藖K非同時(shí)出現(xiàn)所有的癥，而且是所有的癥會(huì)出現(xiàn)。一、疼痛癌癥病人疼痛處的目標(biāo)是預(yù)防或完全控制疼痛。主要的障礙自於醫(yī)必須辨別疼痛的原因（生、為、或上的） ，能以安慰劑欺騙病人止痛劑無效通常是因?yàn)槭褂脛?，藥物必須依照?guī)間隔給予，要考慮成癮的問題（特別是癌癥末期病人已日無多）。在病人與家屬方面，通常害怕藥物成癮，所以坦誠(chéng)溝通很重要?！褂弥雇此幍娜笤瓌t依照時(shí)間：規(guī)則使用，在前一劑藥效消失之前約一小時(shí)就須給予下一劑。要控制到?jīng)]有疼痛，而是等到痛起才吃藥，以免緩濟(jì)急。依照階梯：止痛藥使用依照世界衛(wèi)生組織的三階段止痛藥給予。經(jīng)由口服：注射是得已才用的方法。給藥途徑的優(yōu)先次序是口服、肛門劑、皮下注射、靜脈或肌肉注射，在國(guó)內(nèi)則盡然，可能口服之後就是注射?？诜潜容^方、宜、有獨(dú)感注射方式給藥。因?yàn)橹匮}的打針，是皮下、肌肉、或扎血管，會(huì)增加病人的痛苦?！弊饔酶弊饔眯杼崆邦A(yù)防。最有效劑是能解除疼痛而致造成無法忍受的副作用。常的副作用有祕(mì)、噁心、鎮(zhèn)靜、昏等，少的副作用有小困難、譫妄、呼吸抑制等。祕(mì)是因?yàn)閱岱葧?huì)減緩腸蠕動(dòng)、增加直腸張、減少大腸黏膜的分，而導(dǎo)致硬難解。使用嗎啡止痛藥須同時(shí)預(yù)防祕(mì)，可使用軟劑、賦型劑、自然飲食纖維、多喝水等方法。噁心嘔吐可在出現(xiàn)癥時(shí)才用止吐藥，通常很就緩解，有效之後二週即可停用止吐藥。鎮(zhèn)靜與昏發(fā)生在開始用藥或明顯加劑之後 24~48小時(shí)，可在況穩(wěn)定後 2~3天產(chǎn)生適應(yīng)。在穩(wěn)定況下，病人仍舊鎮(zhèn)靜與昏，需考慮其他原因。小困難可教導(dǎo)病人膀胱按摩、熱敷及坐式解，當(dāng)病人陷入昏迷態(tài)且無法自排，才可考慮放置導(dǎo)管。呼吸抑制很少出現(xiàn)。出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)即每分鐘呼吸次小於下 先停止使用嗎同時(shí)給予嗎啡的拮抗（解藥可即恢正常呼吸 須擔(dān)心病人因嗎啡過產(chǎn)生呼吸抑制而提早死亡 ※為法與物治在此詳述，但只要病人接受、有足夠體、且願(yuàn)意嘗試，則可能有助於疼痛控制。物治則應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟∪?，再?zèng)Q定激的方式，包括電激、經(jīng)皮激、針灸、指壓與穴位按摩等方法。安與痛苦，可使用皮膚貼片、舌下含服、靜脈或肌肉注射、皮下灌注等方式給予止痛藥。褥瘡的疼痛可使用膠的麻醉劑局部塗抹。膀胱脹痛可置放導(dǎo)管。移動(dòng)病人或翻身等動(dòng)作造成的疼痛，則需向病人詳述要作的事，然後溫柔相待，必要時(shí)給予短效強(qiáng)止痛藥。二、呼吸癥喘是快速呼吸加上焦慮，此時(shí)輕柔的手和聲音可解除焦慮，空氣（開窗或使用風(fēng)扇）會(huì)有幫助，氧氣可用於發(fā)紺病人，這些可減輕喘的癥。另外可使用抗焦慮劑。喘過氣的感覺可用嗎啡低呼吸速的作用而解除。已用嗎啡止痛的病人通常需增加劑以達(dá)低呼吸速的作用 呼吸恐慌發(fā)作是喘的急性發(fā)作，此時(shí)須讓病人緩慢且深深的呼吸。嚴(yán)重急性哮吼可能是因?yàn)榱龀鲅驂浩葰夤芩?，可注射?zhèn)定劑使病人入睡。瀕死喉聲（Deathrattl，是因?yàn)樯眢w功能衰退而能清除口及氣管分物所致。此時(shí)須向家屬解釋，讓病人半坐躺，使用抗膽鹼藥物皮下注射或皮膚貼片。瀕死病人的急促且大聲呼吸，其呼吸快速達(dá)每分鐘30到50次，而且胸腹肌肉劇運(yùn)動(dòng)，此時(shí)使用嗎啡靜脈注射可低呼吸速。三、譫妄在死前有時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)譫妄或病人有嚴(yán)重智變化，且持續(xù)一週以上。玼時(shí)需考慮腦轉(zhuǎn)代謝性腦病電解質(zhì)平衡 營(yíng)養(yǎng)常 或敗血癥等因素癥在下午及晚上會(huì)嚴(yán)重。病人的躁動(dòng)安需找出可治原因：未解決疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘及因虛弱而無移動(dòng)等?！改┢趹崳╰erminalanguis」是病人長(zhǎng)期未解決的情緒問題及人際衝突，或長(zhǎng)期隱藏的快記憶（帶有罪感）安、唉聲嘆氣、甚至哭泣悲傷等現(xiàn)象。此時(shí)給較強(qiáng)鎮(zhèn)定劑讓病人休息可能有幫助，但仍需適時(shí)找出原因再想法化解才是釜底抽薪之計(jì)。四、大出血鎮(zhèn)定劑及嗎啡（注射針劑）抽好備用，以隨時(shí)給予病人鎮(zhèn)靜及止痛。血、血、陰道出血等，以同樣方式處。◎終現(xiàn)象《況 1睡眠的時(shí)間越越長(zhǎng)且叫醒，對(duì)於人、事、時(shí)、地、物混淆清?！睹鳌愤@是因?yàn)轶w內(nèi)代謝的機(jī)能衰敗造成。病人能睡得著，至少表示沒麼痛苦。此時(shí)要刻意叫醒病人，非急事要事儘要打擾。病人清到腦部等原因所致，醫(yī)護(hù)人員會(huì)仔細(xì)分辨並予以處?！秳?dòng)》當(dāng)他比較清醒時(shí)多和他溝通，提醒他時(shí)間和地點(diǎn)，並幫他認(rèn)出周遭的人，讓他熟悉或喜愛的人事物圍繞在他的身邊?！稕r 2》大小失禁。手腳漸冰，而且身體的靠床側(cè)膚色漸深或出現(xiàn)紫斑?！睹鳌?由於經(jīng)肌肉系統(tǒng)的失控及血液循環(huán)變慢所致。如果病人有置管可能液顏色會(huì)改變或減少，這是因?yàn)槟I功能變差的緣故。有些癌癥病人有腦部或脊椎轉(zhuǎn)移或已昏迷無法自翻身，此時(shí)仍需定時(shí)為（約小時(shí)一次）（壓瘡而增加病人的痛苦?！秳?dòng)》鋪上防污的床墊，注意皮膚護(hù)，使用套或?qū)Ч埽ㄐ枰嘞匆员苊庾瑁?。以毛毯為病人保暖，勿使用電熱毯以免過熱造成傷害。定時(shí)《況 3》出現(xiàn)「瀕死喉聲：嘎嘎聲，格咯格咯的喉嚨聲?！睹鳌芬蛩葺^少的緣故，呼吸道的分物較黏稠，咳出，而且排痰功能逐漸喪失，可能會(huì)有黏液積在喉嚨而產(chǎn)生吵雜的呼吸聲，即使加抽吸仍抽出，就是所謂的「瀕死喉聲」 ?！秳?dòng)》翻身使其側(cè)臥，把床頭搖高，或用枕頭把頭墊高。如果病人想吞嚥，可以給冰塊或濕的棉球或紗布含著，可以解除病人的渴感。使用濕的蒸氣也可以使分物稀，於咳出。《況4》疼痛或癥的控制可能會(huì)困難。病人可能越越?jīng)]有食慾?！睹鳌啡绻雇此師o法止痛，可以請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員處。另外須擔(dān)心病人會(huì)餓死身體自有分寸，當(dāng)需要這麼多營(yíng)養(yǎng)時(shí)，自然就會(huì)食慾振、食下嚥。如果勉強(qiáng)病人進(jìn)食反而會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān)與痛苦?！秳?dòng)》大方給予病人醫(yī)師所開止痛藥，試著按摩他的背或疼痛的部位，學(xué)習(xí)一些幫助病人放鬆的方法。勉強(qiáng)病人進(jìn)食，給予他所要求的即可。《況 5》病人的呼吸型態(tài)規(guī)則，可能有呼吸暫?，F(xiàn)象或張口呼吸?！睹鳌愤@是因?yàn)檠貉h(huán)減慢及呼吸衰竭的關(guān)係?！秳?dòng)》把床頭搖高或用枕頭把頭墊高。以溼巾或棉棒溼潤(rùn)他的口腔，每 30到小時(shí)以護(hù)唇膏保持嘴唇的溼潤(rùn)，病人睡著時(shí)以溼紗布遮蓋口部?！蛩烙X知《況》躁動(dòng)安而緊床單，看到一些幻影或出奇怪的話?！睹鳌房赡苁菫l死癥，但也有可能是所謂「死覺知」 。許醫(yī)師在安病房的照顧經(jīng)驗(yàn)，將「死覺知」分為三。第一種（最高段的）病人，能「自知時(shí)至某日將會(huì)死亡，而且真是「鐵口直斷親戚朋友看他或要帶他走，沒多久就去。第三種病人「有自覺」 ，在生命最後幾天會(huì)吵著要回回到家有時(shí)病情會(huì)稍微好一般?！皋捁夥嫡杖会釙r(shí)候一到就永別。這些是「死覺知」。這並非「怪」或「危言聳聽」 ，在美國(guó)也有「死覺知」的證，興趣者可以考正中書局出版的「最後的物」一書。以上的現(xiàn)象在安病房的床照顧上實(shí)際經(jīng)驗(yàn)過，而且大很準(zhǔn)確。我們可相信病人自己的感覺，因?yàn)檫@是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。因此我們也會(huì)提醒家屬：千萬要以為病人在胡八道或胡吵鬧，有上述情況要告訴醫(yī)護(hù)人員處。和病人講話時(shí)要當(dāng)作他的聽覺正常，即使病人聽到。向他解釋正在做的事，出心內(nèi)話，鼓其他的親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心的碰撞受傷?！蜃钺嵋蝗蔗t(yī)護(hù)人員的態(tài)反應(yīng)如果是：「我們已經(jīng)沒有麼可以做的。」那將會(huì)病人及家屬覺得被放棄、絕望與挫折感，應(yīng)該是工作中，我與之共存。祕(mì)訣是要害怕它，要逃開。瀕死的病人知道我們是上帝，他們要求的只是我們要拋棄他們?！拱沧o(hù)之母：英國(guó)的桑德絲醫(yī)師： 「你是重要的，因?yàn)槟闶悄恪＜词沟阶钺嵋豢?，你仍然是那麼重要！我們會(huì)盡一努，幫助你安然逝去；但也會(huì)盡一努，讓你活到最後一刻！」這才是安護(hù)的真諦。我們應(yīng)該有完整的安護(hù)計(jì)畫：包括居家處、醫(yī)護(hù)協(xié)助、門診取藥、危急絡(luò)等。安居家護(hù)需與住院相輔相成，家屬忍病人受苦，但是所有病人需要住院處，住院環(huán)境也許並是病人想要的，自己的家才是病人最熟悉最自在的生活與死亡場(chǎng)所。我們需要死亡準(zhǔn)備的由有二，一先有心準(zhǔn)備，再者經(jīng)現(xiàn)況演可以減少慌。 至於如何知道病人已經(jīng)死亡：當(dāng)死亡時(shí)，將會(huì)到下現(xiàn)象1.沒有呼吸，沒有脈搏（心跳2.頷關(guān)節(jié)鬆弛，嘴巴微張。4.搖晃病人沒有反應(yīng)。5.大小失禁?！蚪K衛(wèi)教事項(xiàng)教導(dǎo)家屬瀕死癥處方法：給予「瀕死癥」衛(wèi)教單張。準(zhǔn)備用物：衣服（以寬鬆為原則，壽衣視情況用物（手套、帽子、假髮、假牙等。則由家屬提出討。救護(hù)繫（病危出院） ，助堂（或太平間）使用規(guī)則（院內(nèi)死亡），如辦死亡證明書，出院返家地址電話。終護(hù)事項(xiàng)：拔除身上管線（導(dǎo)管、鼻胃管、靜脈管等） 、淨(jìng)身衣、換癌癥傷口敷、膠布貼住雙眼（視情況）、繃帶托住下巴（視情況、化妝（視病人、家屬需求。是病危出院則需教導(dǎo)家屬。其他喪葬事項(xiàng)。第三部份:安居家護(hù)經(jīng)驗(yàn)談安緩和醫(yī)是藉由一組受過嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)工作人員，針對(duì)癌癥末在整個(gè)照顧過程中，病人有最大自主權(quán)，家屬為全程與，是一種提昇癌癥末期病人與家屬生活品質(zhì)的全人照顧?！沧o(hù)四大原則讓病人舒適：所以要做好癥控制。癌癥末期病人最常的癥就是疼痛，要讓病人沒有疼痛，才有生活品質(zhì)。另外病人會(huì)喘、失眠、噁心嘔吐、食欲振等，所有的癥可以經(jīng)由醫(yī)控制。雖然其癌癥無法治癒，但要讓他在生命的末期沒有身體上的痛苦。要關(guān)心病人，真心對(duì)待：才能得到病人和家屬的信賴。傾聽和溝通：這需要足夠的人和時(shí)間。做，好像廢人一般。*安護(hù)四全照顧 ：全人、全家、全程、全隊(duì)照顧。*尊重病人的自主權(quán)對(duì)於陪伴安護(hù)之病人及家屬分享心情時(shí)，可以用給予發(fā)問、鼓、擁抱..觸摸、幽默及戲劇等溝通方式。有時(shí)運(yùn)用病人的方言俚語(yǔ)也可以促進(jìn)溝通。許醫(yī)師與瀕死者的溝通，是對(duì)那些比我們先到人生終點(diǎn)的人們表達(dá)的後尊敬。如果我們有勇氣受邀去分享，我們的生命將富足且將受到?！茨遣攀俏覀兊男蓿侨ギ?dāng)志工教病人修〉 。第四部份：從安談殯葬文化的改革許醫(yī)師在安護(hù)工作多，陪伴過約千多位病人往生，有人「生」如：因安護(hù)而看殯葬文化：許醫(yī)師曾看過一個(gè)案是接受安護(hù)四全照顧的癌末病人卻在死亡時(shí)，因葬儀社的工作人員把亡者抬起放在推上時(shí)，態(tài)好像是丟垃圾一般，讓在場(chǎng)的家屬看心碎，同時(shí)也讓安團(tuán)隊(duì)前面所做的圓滿服務(wù)就此前功盡棄。許醫(yī)師認(rèn)為即使病人已經(jīng)往生，在整及運(yùn)送大體時(shí)也應(yīng)給予病人尊重才是，可粗手粗腳。在急診室的途中突然停止呼吸的病人又該如何呢？另外為何助室太平間醫(yī)院多半設(shè)在地下室等讓人認(rèn)為難到死亡可告人與可人？回