急性心肌梗死AMI

急性心肌梗死AMI第1頁/共38頁一、病例介紹二、MI定義三、病因和發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥

六、實驗室和其他檢查七、AMI的診斷八、治療原則九、護(hù)理問題十、護(hù)理措施

第2頁/共38頁一、病例介紹13床，馬旭東，老年男性，因“發(fā)作性胸悶2年余，加重伴憋氣2天”收入院。既往有高血壓病史20年，自服降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史14年，自服降糖藥，血糖控制可，發(fā)現(xiàn)垂體瘤1年余，未治療。查體：BP116/77mmHg，神志清，精神可。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心音可，心率79次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：2011-1-30急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1mv；心梗三聯(lián)：CK-MB：48.7ng/ml（0~4.3ng/ml），肌紅蛋白定量：274ng/ml(0~107ng/ml)，肌鈣蛋白I：4.49ng/ml(0~1ng/ml)；入院心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1mv。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖的動態(tài)改變、心肌壞死標(biāo)志物的升高，診斷如下：

1.冠心病

急性ST段抬高型心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死心律失常完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

KillipⅠ級

2.高血壓病(3級極高危)3.2型糖尿病

4.上呼吸道感染

5.垂體瘤第3頁/共38頁診療計劃：

1.絕對臥床休息，下病危，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，完善相關(guān)輔助檢查。2.給予抗感染、控制心衰、血壓、血糖、血脂等治療。3.護(hù)理上應(yīng)及時觀察患者血壓、心率、血氧飽和度、血糖、出入量變化，有無消化道出血并及時匯報醫(yī)師。保持大便通暢，交代患者家屬減少探視，使患者情緒穩(wěn)定。4.請省里專家會診指導(dǎo)治療。在治療過程中，未訴胸痛、胸悶等不適，效果好。2月6日復(fù)查心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I測定1.870ug/L，高敏肌鈣蛋白T721.60，CK-MB1.30ng/ml，病情較前穩(wěn)定。4天后，述活動量大時自覺胸悶、氣短明顯，無胸痛，心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白I測定0.142ug/L，高敏肌鈣蛋白T74.39，CK-MB0.90ng/ml，BNP：395.0pg/ml(0~100pg/ml)?？紤]心衰，調(diào)整利尿劑，加強(qiáng)利尿，效果好?；颊呓?jīng)過17天的積極治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

第4頁/共38頁二、定義：

心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第5頁/共38頁三、病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI。

第6頁/共38頁大量的研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．晨起6時至12時交感神經(jīng)興奮，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。2．飽餐，特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3．重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。第7頁/共38頁四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：

50％～81.2％患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。第8頁/共38頁

(二)、癥狀

1、疼痛：

典型：胸痛，最早出現(xiàn)。部位和性質(zhì)與心絞痛相同，持續(xù)時間長（數(shù)h~數(shù)d），含化硝酸甘油無效；

不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；

無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。

3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛第9頁/共38頁

4、心律失常：各種心律失常

①室性心律失常：室顫

②緩慢心律失常：傳導(dǎo)阻滯

5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：

第10頁/共38頁6、低血壓和休克：

低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙；

休克：①SBP<80mmHg；

②脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；

③煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?/p>

④尿量↓(<20ml/h);第11頁/共38頁（三）體征：1．心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律2．血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。第12頁/共38頁五、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

會造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，重者左心衰。

（二）心臟破裂常發(fā)生在起病1周內(nèi)。（三）栓塞見于起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。

（四）心室壁瘤主要見于左心室，可導(dǎo)致左心衰，心律失常，栓塞等。（五）心肌梗死后綜合征可表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎，肺炎等。第13頁/共38頁六、實驗室和其他檢查（一）心電圖

1．特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。第14頁/共38頁第15頁/共38頁前間壁心肌梗塞第16頁/共38頁亞急性下壁心肌梗塞第17頁/共38頁超急性下壁心肌梗塞第18頁/共38頁廣泛前壁心肌梗塞第19頁/共38頁心內(nèi)膜下心肌梗塞第20頁/共38頁2.動態(tài)演變過程：（1）超急性期：梗死后數(shù)分鐘，心電圖產(chǎn)生高大T波,以后迅速出現(xiàn)出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立的T波相連。（2）急性期：始于梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，心電圖呈動態(tài)演變過程。ST段弓背上抬，顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降;出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。（3）亞急性期：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線；缺血型T波由倒置較深逐漸變淺；壞死型Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期：梗死3~6個月后，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于不變，殘留下壞死型的Q波。第21頁/共38頁心肌梗塞圖形演變及分期（四期）正常超急性期梗死后數(shù)分鐘急性期始于梗死后數(shù)h或數(shù)d亞急性期梗死后的數(shù)周或數(shù)月陳舊期3~6個月之后第22頁/共38頁（二）心肌標(biāo)志物有診斷價值①肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。第23頁/共38頁（三）其他：放射性核素檢查超聲心動圖第24頁/共38頁七、AMI的診斷AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。第25頁/共38頁八、治療原則原則：

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。第26頁/共38頁治療措施臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧解除疼痛哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射；硝酸甘油0.5mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。3再灌注心肌

（1）介入治療（PCI）（2）溶栓療法（3）冠脈搭橋術(shù)

第27頁/共38頁4消除心律失常(1)．發(fā)生心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速時，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。(2)．一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5％葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/min）。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。第28頁/共38頁(3)．對緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。(4)．房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。(5)．室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等，藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電復(fù)律治療。第29頁/共38頁抗休克根據(jù)休克原因進(jìn)行對癥治療，補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、糾正酸中毒等。控制心力衰竭以嗎啡和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑。梗死后24小時內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃類藥物。7其他治療根據(jù)患者情況可考慮選用（1）β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑（3）抗凝療法（4）極化液療法第30頁/共38頁九、護(hù)理問題疼痛：心前區(qū)疼痛，與心肌血供急劇減少或中斷，發(fā)生缺血性壞死有關(guān)。胸悶、憋氣：與肺部感染、左心衰有關(guān)?；顒訜o耐力：與心輸出量減少引起全身氧供不足及長期臥床有關(guān)?？謶郑号c劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感，及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，創(chuàng)傷性搶救有關(guān)。便秘：與不適應(yīng)臥床排便，飲食少有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死、深靜脈血栓形成、肺部感染等。第31頁/共38頁十、護(hù)理措施1

監(jiān)護(hù)置病人于CCU，持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測3~5日。2休息病室保持安靜舒適，限制探視。根據(jù)病情置病人與半臥位或平臥位。1~3日絕對臥床休息，一切生活護(hù)理（如翻身、進(jìn)食、洗漱、排便等）有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。4~6日臥床休息為主，可在床上活動肢體。無合并癥者，可逐漸過渡到下床。第32頁/共38頁3一般護(hù)理（1）吸氧持續(xù)低流量氧氣吸入2~4L/min。（2）飲食

低鹽低脂、低膽固醇、易消化、無刺激飲食。少量多餐，避免飽餐。第一周進(jìn)流食，根據(jù)病情逐漸過渡到半流食、普食。

禁煙禁酒。（3）保持大便通暢，避免大便用力。第33頁/共38頁4病情觀察

（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、皮膚黏膜的變化。（2）觀察是否出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。若有立即通知醫(yī)生，備好搶救物品，以便隨時配合搶救。（3）嚴(yán)密觀察患者