尿毒癥的診斷與治療

1234教師課前提出問題（如病例）（提前3-5天）學(xué)生查找與檢索資料（課前）課堂分組討論教師總結(jié)評敘PBL教學(xué)程序現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期三課堂教學(xué)

患者廖某某，男，29歲，因“反復(fù)乏力、納差8月余”來我院內(nèi)一科就診。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，無胸悶、氣促、心悸，能平臥,尿量約800mL/日,入院查體：血壓140/95mmHg，神志清楚，貧血外貌，眼瞼無浮腫，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。相關(guān)問題：1.此病例包含哪些重要的癥狀、體征？2.可能有哪些疾病導(dǎo)致廖先生出現(xiàn)這些癥狀？3.如果要作出進(jìn)一步診斷，你認(rèn)為需要做哪些檢查？4.有了初步判斷，你認(rèn)為患者還可能有哪些癥狀？現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期三

住院后檢查，血生化：Scr1677umol/L、BUN20.69mmol/L、UA327umol/L,TP56.6g/L、ALB30.7g/L,CHOL4.2mmol/L、TG1.3mmol/L、GLU6.1mmol/L、CK182U/L、CK-MB6U/L,K5.2mmol/L、Ca1.93mmol/L、P2.01mmol/L、CO2-cp17.0mmol/L。血常規(guī)：HGB75g/L、RBC2.6﹡10^12/L、HCT23.1%，WBC6.1﹡10^9/L、PLT97﹡10^9/L，MCV88.8fl(83.9-99.1)、MCH28.8pg(27.8-33.8)、MCHC325g/L(320-355)。尿常規(guī):PRO2+、BLD+,PH5.4,SG1.020，RBC20個/uL。提問：1.你認(rèn)為廖先生還需做哪些檢查？2.診斷明確后，如何治療？3.相關(guān)的并發(fā)癥及預(yù)后如何？現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期三尿毒癥的診斷與治療現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期三慢性腎臟病

①伴或不伴有GFR下降的腎臟損害超過3個月,腎損害指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙,包括病理損傷(形態(tài)學(xué)異常)、血液或尿液成分異常,及腎臟影像學(xué)檢查異常。

②不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個月，有或無腎臟損害的其他證據(jù)?，F(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期三2001年美國腎臟病基金會(NKF)-腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量(K/DOQI)專家組對CKD分期的建議:MDRD公式：eGFR=186*(血肌酐)-1.154*(年齡)-0.203(女性后面乘以系數(shù)0.724)

其中血肌酐單位mg/dL(1mg/dL＝88.4umol/L)；年齡單位為歲。現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期三

指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

慢性腎衰竭現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期三我國慢性腎衰竭的分期C-G公式：

CCr＝(140-年齡)*體重(kg)/肌酐(mg/dL)*72

注：(女性后面乘以系數(shù)0.85)?，F(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期三尿毒癥是指慢性腎功能衰竭的終末期，即尿毒癥期。現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期三診斷要點(diǎn)一、尿毒癥的臨床表現(xiàn)：

1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

2.各系統(tǒng)癥狀：心血管和肺癥狀、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮膚表現(xiàn)、礦物質(zhì)及骨代謝異常、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能低下、代謝失調(diào)。二、相關(guān)檢查結(jié)果：

腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查（超聲、CT、SPE-CT），眼底檢查，ANA譜、ANCA、CCP、輕鏈等。

三、排外急性腎衰竭、慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性加重期現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期三一、尿毒癥的臨床表現(xiàn)：1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：鈉水平衡失調(diào)：水腫、高血壓和心力衰竭。鉀平衡失調(diào)：高鉀血癥。酸中毒：血陰離子間隙增加、血HCO3-濃度下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸深大、食欲不振、嘔吐、虛弱無力，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降。鈣和磷平衡失調(diào)：血鈣降低、血磷升高。高鎂血癥：輕度高鎂血癥（GFR<20ml/min），無癥狀?，F(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期三2、各系統(tǒng)癥狀1）心血管和肺癥狀：大多數(shù)患者合并高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生惡性高血壓。左心室肥大擴(kuò)張，心力衰竭常見，部分有心包炎、肺水腫表現(xiàn)。尿毒癥肺炎、胸膜炎甚至胸腔積液。2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：絕大部分伴有貧血。部分患者有出血傾向，皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血等。外周血白細(xì)胞正常，粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少，血小板功能低下?，F(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期三2、各系統(tǒng)癥狀3）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀：疲乏、失眠、注意力不集中、記憶力減退、判斷錯誤，甚至出現(xiàn)尿毒癥腦?。ㄊ人?、幻覺、抽搐、昏迷等）。周圍神經(jīng)病變（肢體麻木、燒灼感或疼痛感）。肌無力，近端肌受累為主。4)胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。胃粘膜炎癥及潰瘍，甚至消化道出血。5)皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢，患者面部膚色較深且萎黃，有輕度浮腫感。現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期三2、各系統(tǒng)癥狀6)礦物質(zhì)及骨代謝異常：纖維性骨炎（PTH過高）、骨生成不良（PTH偏低）、骨軟化癥（脊柱和骨盆）、骨質(zhì)疏松癥。出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。7)內(nèi)分泌失調(diào)：A.腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高，1、25-（OH）2D3降低，紅細(xì)胞生成素降低。B.外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。8）免疫功能低下：易于并發(fā)感染，肺部和泌尿道感染、結(jié)核、腫瘤。9）代謝失調(diào)：基礎(chǔ)代謝率下降：體溫低于正常人約1℃。糖代謝異常：低血糖、脂質(zhì)代謝異?！，F(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期三二、相關(guān)檢查結(jié)果：1.腎功能：血肌酐≥707umol/L或≥8.0mg/dl；肌酐清除率(Ccr)<10ml/min。2.血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞比容降低。3.尿常規(guī)：蛋白尿和(或)血尿。現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期三4.影像學(xué)檢查：腎臟B超和CT示雙腎萎縮或皮質(zhì)回聲增強(qiáng)或結(jié)構(gòu)紊亂。雙腎體積小于(9-11)*(5-6)*(4-5)cm，皮質(zhì)厚度小于8-12mm?，F(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期三診斷要求：1.基礎(chǔ)疾病的診斷：

①原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、高血壓性腎病

②繼發(fā)性腎小球腎炎(狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎)

③腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎）

④遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）

⑤腎血管病變現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期三2.腎臟影像學(xué)檢查和腎活檢：彩超、CT檢查雙腎萎縮、皮質(zhì)變薄。現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期三3.尋找促使腎衰竭惡化的因素：

①血容量不足②感染③尿路梗阻

④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常⑤腎毒性藥物

⑥急性應(yīng)激狀態(tài)⑦高血壓

⑧低鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期三治療要點(diǎn)一、飲食治療二、多休息，避免體力勞動和時間過長的鍛煉三、藥物治療四、腎臟替代治療現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期三1.飲食治療盡量避免攝入含植物蛋白較高的食物,盡可能進(jìn)食高生物價值的優(yōu)質(zhì)蛋白。其攝入量應(yīng)根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整,GFR為10～20ml/min時,予以低蛋白飲食(LPP),蛋白量0.6g(㎏．d),可基本滿足生理需要,并能減輕尿毒癥癥狀,延緩腎功能不全的進(jìn)展。GFR＜5ml/min者,蛋白量應(yīng)控制在20g/d左右?，F(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期三尿毒癥的飲食治療具體概括為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①合理的低蛋白飲食；②充分的熱量攝入；③必須氨基酸、a-酮酸的合理攝入；④各種營養(yǎng)素攝入的綜合平衡和某些特殊營養(yǎng)素（如鐵、鋅等微量元素，L-肉堿等）的額外補(bǔ)充；⑤改善食欲，以保證營養(yǎng)素的足量攝入；⑥改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正各種營養(yǎng)素的代謝至基本正常，或恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期三2．應(yīng)多休息，避免體力勞動和時間過長的鍛煉?，F(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期三3．藥物治療：1)糾正代謝性酸中毒:主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),必要時靜脈輸入。2)高鉀血癥的防治:首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。在限制鉀攝入的同時，還必須注意及時糾正酸中毒，以防止細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；部分病人可適當(dāng)應(yīng)用利尿藥(呋噻米，布美他尼等)，增加尿鉀排出，口服降鉀樹酯(聚磺苯乙烯)增加腸道鉀排出，以更有效的防治高鉀血癥發(fā)生?，F(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期三3)低鉀血癥的防治:由于攝入的不足，胃腸道丟失（嘔吐，腹瀉），補(bǔ)堿過多，利尿過度等原因，患者發(fā)生低鉀血癥并不少見。部分透析患者因透析液中失鉀過多，且未能及時補(bǔ)充者，也易發(fā)生低鉀血癥?？山o與口服補(bǔ)鉀，或根據(jù)需要考慮并予以靜脈滴入葡萄糖氯化鉀溶液。4)糾正腎性貧血:臨床上提倡EPO小劑量每周每千克體重150u皮下注射,使血紅蛋白逐漸上升,并維持在10～12g/dl水平。使用過程中80%～90%患者需補(bǔ)充鐵劑,葉酸等造血原料?，F(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期三5)礦物質(zhì)和骨代謝異常的治療:首先積極減少磷儲備，包括限制磷攝入，應(yīng)用磷結(jié)核劑，待血磷降至1.78mmol/L以下后，再補(bǔ)鈣以及補(bǔ)充活性維生素D3治療。對于高鈣血癥者應(yīng)停用鈣劑及含鈣藥物，減量或暫停活性維生素D3，防止鈣磷乘積＞70mg2/dL2。目標(biāo)值：Ca2.1-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dL)P1.13-1.78mmoL/L(3.5-5.5mg/dL)iPTH150-300pg/mLCa.P<50mg2/dL2現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期三6)透析者應(yīng)使用低鈣透析液（血清鈣為1.25～1.5mmol/L）。7）吸附劑治療吸附劑是指能結(jié)合腸道內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物，肌酐等，使之隨糞便派出，從而降低血尿素氮或肌酐的藥物，主要適用于透析患者透析不充分時的輔助治療。利用腎外途徑增加各種代謝產(chǎn)物的派出，減輕尿毒癥毒素的蓄積。應(yīng)用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出?，F(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期三4.腎臟替代治療：1）血液透析:是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進(jìn)透析器，在透析膜兩側(cè)作反方向流動，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度，滲透梯度和水壓梯度，通過擴(kuò)散，對流，吸附以清除溶質(zhì)中的毒素；通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過多的水分；同時補(bǔ)充身體需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。血液透析前數(shù)周，可預(yù)先制作動靜脈內(nèi)瘺，為患者提供長期血管通路。血液透析一般每周做2～3次，每次4～5小時。每次透析時間長短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定?，F(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期三2）腹膜透析:利用腹膜作為半透膜，通過腹膜透析導(dǎo)管（國內(nèi)常用Tenckhoff導(dǎo)管），向腹腔內(nèi)注入透析液，借助膜兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿和腹腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除機(jī)體代謝廢物，毒物和過多的水分（隨廢舊透析液排除體外），糾正電解質(zhì)紊亂。持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）：每日換透析液4次，每次2升，透析周期為4～6小時。晚上透析液在腹腔停留8～10小時，由于CAPD為24小時持續(xù)低流量透析，符合生理要求，每周累計透析效能最高，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種腹膜透析方法。答：現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局腹膜透析室（中心）醫(yī)生護(hù)士辦公區(qū)培訓(xùn)區(qū)手術(shù)區(qū)治療區(qū)污物處理區(qū)儲藏區(qū)現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期三

適應(yīng)證急性腎衰竭或急性腎損傷（ARF或AKI）終末期腎臟?。‥SRD）急性藥物與毒物中毒水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其它內(nèi)科或藥物治療難以糾正的下列情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴(yán)重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等.現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期三禁忌證(絕對)腹膜廣泛粘連或纖維化腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損外科無法修補(bǔ)的疝現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期三禁忌證(相對)腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。腹腔有局限性炎性病灶。腸梗阻。腹部疝未修補(bǔ)。嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。嚴(yán)重肺功能不全。嚴(yán)重腹部皮膚感染。長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。嚴(yán)重高分解代謝者。硬化性腹膜炎。不合作或精神病患者。過度肥胖。現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析導(dǎo)管選擇慢性腹膜透析導(dǎo)管:兩個或以上滌綸套急性腹膜透析導(dǎo)管:單滌綸套現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析導(dǎo)管的植入手術(shù)法穿刺法腹腔鏡法現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期三手術(shù)法植管(術(shù)前準(zhǔn)備)評估了解患者有無腹膜透析禁忌證。凝血功能檢查。常規(guī)備皮。腸道準(zhǔn)備患者應(yīng)自行大便或灌腸，排空膀胱。術(shù)前一般無需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。定位現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期三手術(shù)切口定位現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期三手術(shù)法植管(操作步驟)切開皮膚；切開腹直肌前鞘，分離腹直?。磺虚_腹膜,作荷包，注意不損傷腸管；植管，收荷包并結(jié)扎，縫合腹直肌前鞘；皮下隧道；縫合皮膚?，F(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期三切開腹膜現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期三置入腹透管現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期三腹透管位置示意圖現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期三植管后開始腹膜透析時機(jī)植管后應(yīng)適量腹膜透析液進(jìn)行沖洗腹腔，每次灌入腹透液500mL直至引流液清亮后肝素封管。建議在植管2周后進(jìn)行腹膜透析。若需立即進(jìn)行透析，建議在臥位或半臥位下或用腹膜透析機(jī)進(jìn)行，每次灌入量500～1000ml，根據(jù)患者耐受情況逐步加至2000ml?，F(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期三皮下隧道和出口處護(hù)理現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期三連接管道系統(tǒng)組成現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期三常見并發(fā)癥導(dǎo)管出口處及隧道感染腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎

腹膜透析導(dǎo)管功能障礙透析液滲漏疝出血性并發(fā)癥腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎（一）

常見原因接觸污染：包括透析液交換時污染、碘伏帽重復(fù)使用、透析液袋破損及透析導(dǎo)管或連接導(dǎo)管破損或脫落。皮膚出口處和隧道感染。腹瀉或接受腸鏡檢查。其他原因：如牙科手術(shù)、靜脈留置針、腹膜透析內(nèi)導(dǎo)管生物膜形成、子宮手術(shù)等。現(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎（二）

危險因素高齡、糖尿病、殘余腎功能減退、低白蛋白血癥及營養(yǎng)不良長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素以及使用生物不相容性透析液等均為腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎的危險因素。病原菌最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄糖球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌，革蘭氏陰性菌有逐漸增多的趨勢。真菌性腹膜炎和分支桿菌腹膜炎臨床相對少見。不同感染途徑病原菌不同?，F(xiàn)在是52頁\一共有57頁\編輯于星期三腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎（三）

臨床表現(xiàn)及診斷：透出液渾濁伴或不伴腹痛。