急性胰腺炎CT分級(jí)課件

急性胰腺炎CT分級(jí)課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三胰腺的解剖胰腺炎概述胰腺炎的CT表現(xiàn)及分級(jí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三胰腺解剖位置

胰腺為腹膜后的狹長(zhǎng)腺體，屬腹膜后器官，可分為頭、頸、體、尾四部分；胰頭三面為十二指腸圍繞，前方為橫結(jié)腸系膜，后方為下腔靜脈，膽總管等，胰頭下部有一向左后上方的突起為鉤突；胰頸位于胃幽門部后下方，后方為門靜脈起始段，胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰，后方為腹主動(dòng)脈，雙腎及脾靜脈，胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間，末端達(dá)脾門?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三胰腺的血供來自于十二指腸上下動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、胰下(胰橫)動(dòng)脈及脾動(dòng)脈十二指腸上下動(dòng)脈供應(yīng)胰頭，二者于胰頭前方形成動(dòng)脈弓胰背動(dòng)脈主要由脾動(dòng)脈根部發(fā)出，供應(yīng)胰頸和胰體的背面。脾動(dòng)脈還發(fā)出許多小分支稱為胰小動(dòng)脈胰腺的靜脈血經(jīng)脾靜脈、十二指腸靜脈和腸系膜上靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)胰的淋巴注入胰上下淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)．而后注入腹腔淋巴結(jié)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三肝臟膽囊肝固有動(dòng)脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動(dòng)脈腹腔干脾動(dòng)脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三腹膜后間隙腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，它上達(dá)膈，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù)，并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔相通。以腎筋膜為中心，腹膜后間隙為三個(gè)間隙：現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三1.腎旁前間隙：位于腹后壁的壁腹膜、側(cè)椎筋膜和腎前筋膜之間，內(nèi)有胰、十二指腸，升、降結(jié)腸等器官。包括腎筋膜前層、雙側(cè)結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部、胰周主要韌帶結(jié)構(gòu)等。2.腎周間隙：由腎前后筋膜圍成，內(nèi)有腎、腎上腺、腎脂肪囊和輸尿管等。3.腎旁后間隙：位于腎后筋膜、側(cè)椎筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)有腎旁脂體。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三胰周是指：雙側(cè)腎旁前、后間隙；腎周間隙；腹膜下間隙（網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、肝下間隙、脾腎韌帶、左右結(jié)腸旁溝、髂窩、腹盆腔積液）。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎概述急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國(guó)內(nèi)死亡率為25%-40%，國(guó)外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎診斷原則(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備：患者空腹。有造影劑禁忌癥者僅做平掃，無禁忌癥者可行碘過敏試驗(yàn)后行增強(qiáng)掃描。CT平掃：掃描范圍:常規(guī)自肝頂部至腎下級(jí)，特殊者可向上下延伸。意義：平掃能發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、密度減低、輪廓不清，有無出血和鈣化等，但對(duì)胰腺壞死、水腫程度以及胰周、胰外多間隙滲液情況鑒別存在一定困難。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期時(shí)間,一般為開始注射對(duì)比劑后20～30s;胰腺期時(shí)間35-40s左右;門靜脈期60s左右，肝臟期：65-79s。選擇在胰腺實(shí)質(zhì)期及門靜脈期進(jìn)行掃描，胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度最高，胰腺病灶增強(qiáng)差值最大，此時(shí)胰周動(dòng)靜脈顯示最佳，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

一、胰腺改變：

①胰腺體積改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時(shí)胰腺邊緣趨于模糊。

②胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),壞死區(qū)域的CT值更低,而出血區(qū)域的CT值高于正常胰腺,達(dá)(50-70Hu),增強(qiáng)后無強(qiáng)化低密度區(qū)為壞死區(qū)。

③胰腺包膜改變：正常時(shí)CT不易顯示,當(dāng)胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時(shí),包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三二、胰周改變：胰腺炎性滲出致胰腺邊界模糊不清，胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液以小網(wǎng)膜囊(最常見),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累)；若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液。腎前筋膜尤其是左側(cè)腎周筋膜可受累增厚，炎癥可穿破腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

三、胃腸道改變：炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變；若波及十二指腸，小腸和橫結(jié)腸時(shí)可以反射性引起腸道積氣,積液；十二指腸降段可因胰頭增大，胰周水腫而受壓；胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻；病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴(kuò)散,可引起水腫、蜂窩織炎、積液、出血、壞死等,其中以前兩項(xiàng)最常見。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三四、遠(yuǎn)處擴(kuò)散：AP向前累及后腹膜，引起腹腔積液或腹膜增厚；向下、向后經(jīng)腎旁間隙擴(kuò)散致椎旁、盆部腹膜外間隙甚至大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊及圓狀韌帶裂隙入肝，經(jīng)橫結(jié)腸系膜達(dá)到橫結(jié)腸，還可由網(wǎng)膜囊經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，向上可累及膈肌引起胸腔積液、胸膜增厚，肺炎?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三五、胰腺并發(fā)癥：

1、蜂窩織炎：常發(fā)生在胰體和胰尾，故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙，病變輕微時(shí)CT上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為大片低密度軟組織影，形態(tài)不規(guī)則,無包膜，不增強(qiáng)。它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延，向下可達(dá)盆腔，大腿上部，并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三2、膿腫：通常在病程的3周以上發(fā)生，胰內(nèi)、外積液、壞死組織、蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫，密度低于蜂窩織炎，但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體，增強(qiáng)后壁可有強(qiáng)化；膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三3、假性囊腫：常在病程的第4-6周形成,為積液未能及時(shí)排空，吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位，并與積液擴(kuò)散途徑分布范圍一致。病變形態(tài)多為類圓形，大小不一,多數(shù)為單房，囊壁較均勻，厚薄不一,增強(qiáng)后囊壁有不同程度強(qiáng)化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時(shí),其內(nèi)密度不均,呈混合密度。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎CT表現(xiàn)滲出壞死壞死感染膿腫假性囊腫現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三AP嚴(yán)重程度CT平掃分級(jí)，按Balthazar分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。分為五級(jí)如下：現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三A級(jí)：胰腺及胰周脂肪顯示正常，（表現(xiàn)為淀粉酶升高）。評(píng)分為0分。B級(jí)：胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。評(píng)分為1分。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三C級(jí)：胰腺腫大,炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失。評(píng)分為2分?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三D級(jí)：除上述表現(xiàn)外，胰周有單個(gè)胰液儲(chǔ)留或有蜂窩織炎。評(píng)分為3分?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三E級(jí)：胰周兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域胰液儲(chǔ)留，或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成評(píng)分為4分?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三AP在Balthazar分級(jí)法上水腫型主要分布在A、B級(jí)和C級(jí)，出血壞死性胰腺炎主要分布在D、E級(jí)，A、B兩級(jí)均為水腫性；C級(jí)水腫性占多數(shù)；D級(jí)、E級(jí)多為出血壞死性型。由此可見，隨著CT分級(jí)級(jí)別的增加，出血壞死的發(fā)生率也增加?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三增強(qiáng)CT胰腺出血壞死分型Ⅰ型：點(diǎn)片狀壞死；Ⅱ型：段狀壞死（壞死部分超過整個(gè)胰腺的30%，壞死范圍貫穿胰腺全層）；Ⅲ型：全胰腺壞死（超過胰腺50%的段狀壞死）。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三Balthazar分級(jí)法的補(bǔ)充為彌補(bǔ)單純依據(jù)平掃判斷胰腺及胰周炎性病變形態(tài)分級(jí)的不足提出CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分（CTSI）：按照Balthazar分級(jí)法和胰腺壞死程度分級(jí)法結(jié)合得到CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分（CTSI）：在增強(qiáng)CT表現(xiàn)上，胰腺壞死小于或等于30%加為2分，30%-50%加為4分，大于50%加為6分，進(jìn)行累計(jì)加分。CTSI根據(jù)得分將結(jié)果依次分為3個(gè)等級(jí)：輕級(jí)0-3分，中級(jí)4-6分，重級(jí)7-10分現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三研究認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。研究發(fā)現(xiàn)計(jì)分在1分以下者無并發(fā)癥及死亡發(fā)生，計(jì)分在7-10分者病死率為17%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)92