急性大面積腦梗死患者的個案護理演示文稿

急性大面積腦梗死患者的個案護理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期三一、概述二、病例資料四、按MarjoryGordon健康型態(tài)評估五、護理計劃、實施及評價三、疾病相關(guān)醫(yī)學知識六、總結(jié)目錄現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期三一、概

述現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期三

急性大面積腦梗死，通常是因頸內(nèi)動脈或基底動脈分支主干急性阻塞引起的廣泛性腦梗死。臨床上多起病急、進展快、病情重，是發(fā)病率、致殘率和病死率較高的疾病之一，在急性期，患者伴有不同程度的意識障礙、頭痛、煩躁、嘔吐，言語及肢體活動障礙?，F(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期三

二、病例資料現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期三姓名xxxx性別女年齡82歲民族漢婚姻狀況已婚職業(yè)退休病史陳述者家屬發(fā)病季節(jié)寒露居住地xxxxxx1、一般資料2、初步診斷西醫(yī)診斷：急性大面積腦梗死

高血壓3級（極高危組）心律失常、心房顫動、心功能2級2型糖尿病腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：中風（急性期）中經(jīng)絡現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期三3、現(xiàn)病史

本次急性起病，2016年10月9日晨約8時，家人發(fā)現(xiàn)患者不能言語，雙眼向左凝視，右側(cè)肢體弱，右上肢不能活動，反應遲鈍，家人與之交流不能配合。當時不伴有四肢抽搐，角弓反張、嘔吐等癥狀，遂急診于我院。

急診查頭顱CT：1.左側(cè)島葉病變，考慮急性腦梗死；2右側(cè)腦室后角旁腦軟化灶；3小腦半球、腦干及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；4雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁脫髓鞘改變；5老年性腦改變，上述病變，建議顱腦MRT掃描進一步明確；

心電圖示：可能心房撲動，伴快速心室反應，廣泛ST-T異常；查電解質(zhì)k+4.0mmol/L,Na+134mm0l/L,Cl-95.9mmol/L，凝血四項APTT36.7秒，F(xiàn)IB4.98g/L，D-二聚體2.2mg/L，血氣分析PH7.5，PCO232mmHg，PO2129mmHg，血細胞分析、腎功能、心肌酶譜均大致正常。

為求進一步治療，急診以“急性腦梗死”收住院。入院証見，不能言語、雙眼左側(cè)凝視、右側(cè)肢體力弱，精神差，小便失禁，患者平素腰膝酸軟，夜尿頻少，大便干，3-5日一行?，F(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期三4、既往史

急診查頭顱CT；

心電圖示；

查電解質(zhì)；

凝血四項；

血氣分析；

血細胞分析；

腎功能；

心肌酶譜；5、主要輔助檢查

“高血壓病”10多年，未正規(guī)治療，目前未服用降壓藥，未監(jiān)測血壓?！靶穆墒С?、心房顫動、心功能不全、心功能2級”病史4年，目前口服“地高辛片”0.0625mg日一次，“鹽酸地爾硫卓片（合心爽）”7.25mg每日2次；“2型糖尿病20多年”目前未服用降糖藥，未監(jiān)測電腦血糖；“腦梗死”3年，遺留有四肢行動費力，扶持下或助行器輔助勉強行走，曾服用“辛伐他汀片”降脂穩(wěn)定治療，降脂效果不理想，目前口服“瑞舒伐他汀鈣”降脂治療；否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)，外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期三6、個人史8、家族史

否認家族中特殊遺傳病史記載。

適齡結(jié)婚，生育1兒1女，配偶患有“高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”女兒患有“2型糖尿病”，兒子體健。7、婚育史

生長于xx，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，平素無煙酒不良嗜好，無治游史?，F(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期三三、疾病相關(guān)醫(yī)學知識現(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期三

多為高血壓、動脈硬化、糖尿病及心臟病，活動狀態(tài)下發(fā)病多見，與急性血流動力學改變及心臟或大動脈附壁血栓脫落致動脈主干閉塞有關(guān)。（二）病因及誘因

大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死。腦梗死面積直徑大于5.0cm或梗死波及2個腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。（一）大面積腦梗死的概念現(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期三（三）高危因素

細胞毒性水腫：腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而形成細胞水鐘，細胞內(nèi)液的滲透壓高于細胞外液。

血管源性腦水腫：由于細胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。

腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時后最為明顯，72小時后達高峰，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展，持續(xù)3-4周。（四）病理生理變化

高血壓（66.13%）、頸動脈粥樣硬化斑塊（53.22%）、冠心?。?1.61%）、高脂血癥（46.77%）、糖尿?。?7.10%）、房顫（27.42%）、風心?。?.45%）、病前有短暫性腦缺血（TIA）、反復發(fā)作者既往有腦卒中病史者、顱內(nèi)動脈狹窄。現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期三臨床上當患者出現(xiàn)下列癥狀時要高度考慮大面積梗死：①神經(jīng)功能缺損癥狀的迅速加重②突發(fā)一側(cè)肢體的完全性癱瘓③偏癱伴有意識障礙的逐漸加深④偏癱伴有頭痛、嘔吐、血壓較平日的非常明顯升高⑤偏癱伴有雙側(cè)眼球的同向凝視、意識障礙（五）診斷現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期三

好發(fā)于60歲以上，男女無差異。起病急，病情進展迅速，腦水腫出現(xiàn)的早而且范圍廣，腦組織水腫到達高峰，很快發(fā)生腦疝。中老年患者多見，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，可有前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復TIA的發(fā)作。（六）臨床特點及表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期三1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死

如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈或大腦前動脈缺血癥狀?？捎型瑐?cè)Homer征，對側(cè)偏癱、偏深感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。⑴頸內(nèi)動脈血栓形成現(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期三

對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞。出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠深快等精神癥狀。⑵大腦中動脈血栓形成

對側(cè)偏癱、偏深感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴有不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等。⑶大腦前動脈血栓形成現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期三⑴大腦后動脈血栓形成2、椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死

若兩側(cè)椎動脈粗細差別不大，一側(cè)閉塞，可通過對側(cè)代償，可無明顯臨床癥狀。如一側(cè)細小，供血側(cè)動脈閉塞可導致明顯臨床癥狀。可表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦共濟失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對側(cè)交叉的脊髓丘腦術(shù)受損）；同側(cè)Hommer征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）。⑵椎動脈血栓形成

臨床癥狀變異較大。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失語。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏深感覺障礙，共濟失調(diào)等，可有丘腦綜合征，紅核丘腦綜合征?，F(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期三3、基底動脈血栓形成

表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。病情迅速進展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導致死亡?，F(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期三（七）治療

大面積腦梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復?？杉皶r給予高滲脫水劑、利尿劑和激素等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。脫水劑的應用時間，應視病情而定，一般經(jīng)過1-2周治療后，若病人意識障礙消失，顱內(nèi)壓已恢復正常，可給予血管擴張劑藥物。但在這里需要提及的是，血管擴張劑藥物一定要掌握用藥時機，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會產(chǎn)生“盜血綜合征”，使病情加重。與此同時，還應注意控制血壓，維持水解質(zhì)平衡，預防和治療并發(fā)癥等綜合征。急性期治療原則現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期三1）調(diào)整血壓：腦梗死時要慎用使用降壓藥，如血壓為150-160/100mg時不需要使用降壓藥，血壓降的過低可加重腦出血。1、一般治療7）加強營養(yǎng)：根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等，給患者創(chuàng)造恢復的機會。

6)早期活動：防止壓瘡形成。每兩小時翻身扣背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。4）預防和治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染：合理應用抗生素。3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。2）保持呼吸通暢：呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期三2、溶栓治療

即發(fā)病后3-6小時以內(nèi)進行，是腦梗死有效的治療方法之一。作用:恢復梗死區(qū)血流灌注

減輕神經(jīng)元損傷

挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機

掌握適應癥

選擇適當?shù)乃幬?.1溶栓治療的作用現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期三

②rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物）

分解纖維蛋白原

促進纖維蛋白溶酶生成rt-PA

抑制血栓形成

降低血液粘稠度

誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放降低

抑制RBC的聚集

增強t-PA的作用

降低血管阻力

改善微循環(huán)的作用

①UK（尿激酶）

非選擇性纖維蛋白溶解劑

激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原2.2溶栓的常見用藥現(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期三2.3溶栓適應癥⑦患者或家屬簽字同意者⑥正常凝血狀態(tài)

⑤CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死④臨床初步排除TIA和LACI③頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌②肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）①發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期三2.5溶栓的絕對禁忌癥④其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等。③近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術(shù)等②有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血①年齡：大于75歲2.6溶栓的相對禁忌癥③腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常②出血性疾病①活動性內(nèi)出血現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期三2.7溶栓前護理⑤關(guān)鍵是觀察④做好手術(shù)及搶救的心理和物品的準備③發(fā)現(xiàn)變化及時處理②密切觀察意識、BP（<180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化①采用靜脈留置針給2.8溶栓中的護理③及時完善溶栓準備：備藥、配藥、抽血②選中后馬上記錄意識、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效。①嚴格篩選溶栓病例，完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、凝血四項、心電圖、肝功能等，有異常及時向醫(yī)生報告現(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期三2.9溶栓后的護理⑨關(guān)鍵是及時觀察與處置⑧關(guān)注病人的心理反應，鼓勵家屬參與⑦吸氧、記出入量、清淡飲食、保持大便通暢、基礎(chǔ)護理⑥纖維蛋白原<0.7g/L，按醫(yī)囑補充血漿⑤24小時內(nèi)避免插胃管，尿管④24小時內(nèi)絕對臥床③監(jiān)測凝血功能②密切注意出血征象：頭顱、皮膚、消化系、泌尿系等，常規(guī)予胃黏膜保護劑，發(fā)現(xiàn)出血及時處理①密切觀察療效：意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期三3、抗凝治療

腦梗死患者或高危個體往往處于一種血液的“高凝”狀態(tài)，引起體內(nèi)不正常的凝血過程—即血管內(nèi)血栓的形成，因此臨床上常采用某種藥物來抑制、干預凝血過程的某些環(huán)節(jié)，從而達到治療或預防血栓形成的目的，所用藥物稱之為抗凝劑。臨床上常用抗凝藥物為：①肝素：主要用于反復發(fā)作的一過性腦供血不足，進展性的缺血性腦卒中、心源性腦梗死。該藥的不良反應主要是出血，包括皮膚、粘膜、消化道、泌尿系以及顱內(nèi)出血。②低分子肝素：低分子肝素保留了肝素的抗凝作用，減少了出血時的不良反應，因此較肝素更安全、更方便。臨床上主要用于急性腦梗死?，F(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期三4、脫水治療脫水治療具有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成、改善腦血液、腦脊液循環(huán)和腦代謝功能，已成為當今腦血管病特別是腦出血和大面積腦梗死病人的一項重要臨床治療或腦疝的急救措施。臨床上采用高滲性脫水利尿劑或/和利尿劑等脫水劑進行臨床治療。①高滲性利尿脫水劑：甘露醇：為目前公認脫水作用較強、性能穩(wěn)定、療效可靠和毒副作用較小的首選脫水劑，無論對腦出血或大面積腦梗死性腦水腫的治療和由顱內(nèi)壓增高所致的腦疝急救均具有獨特的優(yōu)越性。②利尿劑：呋塞米：呋塞米常作為甘露醇的輔助藥物或替代藥應用于臨床，應用中需注意適當補鉀。現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期三5、腦保護治療

：在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期三6、外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療對于大面積腦梗死、急性小腦梗死產(chǎn)生了腦腫脹及腦積水的病例，可去除壞死組織，緊急行腦室引流術(shù)，以挽救生命。

大面積腦梗死患者在發(fā)病24小時內(nèi)進行去骨瓣減壓術(shù)，其病死率為16%；24小時進行手術(shù)者其病死率為34%-----盡早手術(shù)降低病死率，改善預后。

出現(xiàn)腦疝之前進行手術(shù)，存活患者的Barthel指數(shù)明顯提高；出現(xiàn)腦疝之后進行手術(shù)，存活患者的Barthel指數(shù)與未手術(shù)者無明顯差別----推遲手術(shù)；病死率雖下降，但神經(jīng)功能預后不理想

當出現(xiàn)嚴重腦水腫經(jīng)藥物治療無效時，應盡早選擇手術(shù)治療現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期三7、中醫(yī)治療

溫陽益氣、活通經(jīng)絡；補腎、益氣、活血；清熱化痰解毒；養(yǎng)血滋陰，舒筋止痛；中藥注射劑治療（黃芪注射液、川穹嗪注射液、醒腦靜注射液、血栓通注射液、銀杏葉注射液、脈絡寧注射液、銀杏達莫注射液）；針灸療法?，F(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期三（八）護理要點3、體溫控制2、呼吸道護理1、生命體征與意識的觀察

生命體征的觀察可以發(fā)現(xiàn)一些異常變化（如脈搏、血壓、呼吸及體溫），急性期判斷腦梗死的意識狀態(tài)非常關(guān)鍵。警惕腦疝的發(fā)生，腦疝的先兆表現(xiàn)：包括劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識障礙加深，血壓急劇升高，脈搏變慢、瞳孔不等大，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光反射遲鈍或消失等。

保持呼吸道通暢，防止肺炎。長期昏迷、臥床的患者機體抵抗力低下，易發(fā)生誤吸，常并發(fā)吸入性或墜積性肺炎。注意患者的體位使其頭偏向一側(cè)，及時吸痰保持呼吸道通暢。

對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應予以抗生素治療。對體溫大于38.5度的患者應給與退熱措施。對病因治療的同時給予物理降溫，如冰袋、冰帽、冰毯、酒精擦浴等，有條件時可進行人工冬眠。現(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期三4、血壓管理

中風后血壓高的原因：既往有高血壓、中風刺激、膀胱充盈、疼痛、對缺氧的生理反應、顱內(nèi)壓增高等。降壓能減輕腦水腫的形成，減少出血性梗死的機會、防止進一步的血管損害及阻止中風復發(fā)。5、血糖控制

糖尿病是缺血性血管病的主要危險因素。糖尿病病人中風的病情更嚴重、預后差。嚴重的中風可以造成高血糖，高血糖會產(chǎn)生無氧糖酵解造成組織酸中毒，此外會增加血腦屏障通透性。6、營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復緩慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估，吞咽困難短期不能恢復者早期可鼻管飲食，吞咽困難長期不能恢復可行PEG?，F(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期三7、用藥護理2）甘露醇，選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥物能快速靜滴（250ml在15-30分鐘內(nèi)滴完），注意觀察用藥后病人的尿量和尿液顏色，準確記錄24小時出入量；定期復查尿常規(guī)、血生化和腎功能，觀察有無少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氨升高等急性腎衰竭的表現(xiàn)；觀察有無脫水速度過快頭痛、嘔吐、意識障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。1）溶栓和抗凝藥物，應嚴格把握藥物劑量，密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估，檢測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑糞、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。如果患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，應立即停用溶栓抗凝藥物，協(xié)助緊急頭顱CT檢查。同時還要觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。

病人常聯(lián)合應用溶栓、抗凝、腦代謝活化劑等多種藥物治療?，F(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期三8、偏癱護理重點

該腦梗死患者偏癱且合并糖尿病，局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，壓迫過久會引起皮膚破潰形成壓瘡。一旦發(fā)生，可能因感染、發(fā)熱而加重病情，嚴重者還可引發(fā)敗血癥而致患者死亡。所以要注意定時翻身、拍背，并輕輕按摩被壓過部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱，翻身頻率一般2h左右1次，有皮膚破潰者及時處理。每次大便后用清水清洗干凈。病情穩(wěn)定后盡早給患者行肢體被動運動，鼓勵患者做肢體主動運動，防止肢肉萎縮和關(guān)節(jié)變形?，F(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期三（九）常見并發(fā)癥

心肌梗死是腦梗死的常見并發(fā)癥，對腦梗死病人要進行常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)有心肌梗死，應對應心腦血管病癥同時采取治療方案。2、預防心肌梗死

急性腦梗死大多數(shù)發(fā)生在老年人，老年病人由于年老體弱，大多有呼吸功能減弱，尤其是昏迷病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸分泌物增多，口腔分泌物滯留，、骶尾部。肺部易發(fā)生感染。防止嗆咳引起吸入性肺炎。1、預防肺部感染現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期三5)防止嘔血出現(xiàn)的窒息。4)遵醫(yī)囑給予止血抑酸藥物。3)少量出血者不需禁食，可進食少量溫冷流質(zhì)，若出血量大則應禁食。2)腹脹者應注意腸鳴音是否正常。1)首先觀察患者有無上消化道出血征象，每次鼻飼量抽吸胃液，觀察胃液顏色是否呈咖啡色或血性，同時定期檢查胃液隱血及酸堿度。3、預防應激性潰瘍現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期三4、預防下肢深靜脈血栓7）觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫改變等體征。6）患者可穿彈力襪、使用間歇性充氣壓力裝置。5）保持大便通暢，以免增加腹內(nèi)壓。4）避免在患肢穿刺，減少血管刺激性藥物的輸入。3）定時翻身扣背、防止癱瘓肢體受壓過久，適當抬高患肢，避免在膝下墊硬枕、過度曲髖。2）注意患者早期的被動及主動功能訓練。1）積極控制高血壓、糖尿病、高血脂、血液高凝狀態(tài)等危險因素。

老年、活動受限、全身或下肢癱瘓、房顫及長期激素替代的病人深靜脈血栓的危險增加。對于近期中風臥床不起的病人使用抗凝劑可預防深靜脈血栓及肺栓塞，對于使用抗凝劑有禁忌的病人可以使用阿司匹林。預防措施：現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期三

定時翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣為50%-70%，充氣太滿易使皮膚受壓。尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔，褥單平整，無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖，防灼傷。6、預防壓瘡

對于尿潴留或尿失禁的病人行留置導尿管，留置導尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統(tǒng)感染。5、預防泌尿系統(tǒng)感染現(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期三四、按MarjoryGordon健康型態(tài)評估現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期三1、健康感知-健康管理型態(tài)

患者生于xx，退休職工，無不良嗜好，患者高血壓10多年，糖尿病20年，腦梗死三年，“心律失常、心房顫動、心功能不全、心功能2級”病史4年，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。目前患者沒有自主能力，但家屬能積極配合治療。4、活動-運動型態(tài)

患者軀體移動障礙，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，左側(cè)肌力Ⅴ級。3、排泄型態(tài)患者自行大便：小便失禁，留置導尿每日尿量1000ML。2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)

患者禁食，予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，入院后出入量為2500-2600ML?，F(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期三5、睡眠-休息型態(tài)

睡眠休息受到嚴重干擾。8、性-生殖型態(tài)

患者適齡結(jié)婚，育有一兒一女，現(xiàn)無性生活。7、角色-關(guān)系型態(tài)

患者處于昏睡狀態(tài)，家屬輪流探視陪護，家庭和社會支持系統(tǒng)完善；家庭經(jīng)濟條件一般，此次醫(yī)療費用為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。6、認知-感知型態(tài)

患者感覺減退，知識缺乏?，F(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期三五、護理計劃、實施及評價現(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期三【P1意識障礙】與腦梗塞所致大腦功能受損有關(guān)。護理目標：患者得到動態(tài)監(jiān)測，如出現(xiàn)病情變化，早期得到妥善救治。護理措施：1、患者至于監(jiān)護病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肌力變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物性狀、量，預防消化道出血和腦疝發(fā)生。2、保持呼吸道通暢，給予鼻導管持續(xù)吸氧，氧流量3L/min。3、患者取平臥位，床頭抬高15-30。，開放氣道，及時清除口鼻分泌物及吸痰，防止舌根后墜，窒息，誤吸。4、提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激。5、遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4100IU皮下注射，抗凝；瑞舒伐他汀鈣10mg胃管注入，降脂穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊；靜脈點滴長春西汀注射液20mg+0.9%氯化鈉150ml,改善腦循環(huán)；靜脈點滴依達拉奉注液30mg+0.9%氯化鈉100ml+氯化鉀3ml,抗氧化低密度脂蛋白，抗氧自由基保護腦細胞。護理評價：1、監(jiān)測生征，T36~36.7℃波動，心律100~136次/min波動，呼吸23~24次/min波動,血壓141~148/97~103mmhg之間，患者的生命體征基本平穩(wěn)，達到短期目標。（2016-10-15）2、患者出現(xiàn)昏睡現(xiàn)象，痛刺可喚醒，不能言語。雙眼向左凝視，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍。右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，左側(cè)肌力Ⅴ級。無惡心、嘔吐現(xiàn)象。（2016-10-13-19:00）現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期三【P2體溫過高】與呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚和口腔等感染，也可能由于腦梗死的級聯(lián)反應包括與感染不同的炎癥過程，腦缺血本身可以引起缺血后發(fā)熱。護理目標：患者得到動態(tài)監(jiān)測，如出現(xiàn)病情變化，早期得到有效控制。護理措施：密切觀察體溫的變化。2、給予頭部冰敷及大動脈冰敷，酒精擦浴。（2016-10-12-21:05）3、遵醫(yī)囑給予舒普深3g+0.9%氯化鈉注射液100ml以40滴/min靜脈滴入。（2016-10-12-21:35）4、遵醫(yī)囑給予柴胡4ml肌肉注射。（2016-10-12-22:50）5、及時更換衣物，保持皮膚清潔，注意病房的空氣消毒，及開窗通風換氣。6、給予鼻飼注入溫開水及營養(yǎng)支持治療。7、留置尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統(tǒng)感染。8、遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉20ml+0.9%氯化鈉注射液20ml口腔護理，每日兩次，預防口腔感染。護理評價：動態(tài)監(jiān)測患者的體溫，遵醫(yī)囑采取有效的降措施，患者的體溫的得到有效控制。2016-10-12-21:00測得體溫38.6℃；2016-10-12-21:50測得體溫38.7℃；2016-10-13-01:00測得體溫38.2℃；2016-10-13-08:00測得體溫37.4℃；2016-10-13-11:50測得體溫37.2℃；2016-10-14-08:00測得體溫36.8℃現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期三【P3清理呼吸道無效】與肺部感染、痰液粘稠有關(guān)。護理目標：及時有效清除痰液，保持呼吸道通暢。護理措施：1、保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。2、給予鼻飼流質(zhì)飲食，多飲水，足夠的水分可以保持呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰夜的排出。3、患者取平臥位，床頭抬高15-30。，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。4、給予沐舒坦15mg+0.9%氯化鈉注射液5ml，高壓泵霧化，化痰消炎，避免墜積性肺炎的發(fā)生。（2016-10-11-10:40）5、每2小時協(xié)助患者翻身，并予肺部叩打，監(jiān)聽肺呼吸情況，必要時給于負壓吸痰，每次吸引時間少于15s，動作要迅速，輕柔，將不適感降到最低，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥，嚴格無菌操作，避免交叉感染。護理評價：給予吸痰，黃色黏痰5ml,雙肺未聞及啰音；（2016-10-11-13:00）短期目標達成。現(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期三【P4營養(yǎng)失調(diào)】低于機體需要量，與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)。護理目標：住院期間患者營養(yǎng)狀況得到良好維持，延長生命周期。護理措施：向患者家屬講解腸內(nèi)外營養(yǎng)的重要性及治療目的，取得家屬的配合。遵醫(yī)囑早期營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)乳（TP-HE）500ml鼻飼，50ml/h加熱棒加熱，定期回抽胃液觀察其性狀，減少對病人的刺激。妥善固定胃腸管，保持管道通暢，注意控制營養(yǎng)液量、速度、濃度，保持適宜溫度，預防腹瀉、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥。觀察患者有無肢體腫脹，加強皮膚護理，以及全身血運情況，監(jiān)測血紅蛋白、血漿白蛋白，及總淋巴細胞數(shù)變化，維持合適氮平衡。遵醫(yī)囑靜脈輸入人血白蛋白50ml+苯海拉明20mg+0.9%氯化鈉注射液100ml護理評價：

動態(tài)監(jiān)測各項指標,（白蛋白：28.8g/L,前白蛋白124.5mg/L2016-10-10）根據(jù)輔助檢查，結(jié)合患者全身營養(yǎng)狀況，考慮低蛋白血癥所致。經(jīng)治療后白蛋白指標有所提升。（總蛋白61.0g/L白蛋白34.4g/L2016-10-13）現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期三【P5水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂】體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)。護理目標：體液量恢復營養(yǎng)改善護理措施：護理評價：現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期三【P6軀體移動障礙】與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損，致肢體癱瘓有關(guān)。護理目標：病人軀體活動能力有所改善。護理措施：1、生活護理保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。幫助對臥床患者建立舒適臥位，向患者家屬講明翻身叩背的重要性，協(xié)助定時翻身叩背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水擦拭1~2次，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，增進舒適感。2、安全護理

床鋪要有保護性床欄，囑家屬陪伴，以防墜床的發(fā)生。護理評價:現(xiàn)患者肌力無明顯改善?；颊咦≡浩陂g無墜床發(fā)生。（2016-10-13）現(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期三【P7皮膚完整性受損】與軀體移動障礙，身體機能退化，反應遲緩，自主生活能力減弱，營養(yǎng)狀況較差，免疫功能降低等因素導致局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓瘡有關(guān)。護理目標：住院期間無壓瘡的發(fā)生護理措施：1、每2小時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣為50%-70%，充氣太滿易使皮膚受壓。2、保持患者皮膚干燥清潔，褥單平整，無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖，防灼傷。在股骨粗隆處粘貼褥瘡貼，防止壓瘡。3、遵醫(yī)囑雙足和小腿紅外線治療+氣壓治療。現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期三護理措施4、營養(yǎng)支持:長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養(yǎng)。遵醫(yī)囑早期營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)乳（TP-HE）500ml鼻飼，50ml/h加熱棒加熱。護理評價住院期間未發(fā)生壓瘡，皮膚完整。（2016-10-13）現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期三【P8預感性悲傷】與病情變化，擔心病情惡化，生命受到威脅有關(guān)護理目標：病人家屬對疾病有正確認識并正確面對疾病，悲觀情緒減輕。護理措施：1、認真傾聽患者家屬的傾訴，了解家屬的心理反應，耐心給予解答，及時疏導，滿足合理要求。2、幫助病人家屬認識不良心理狀態(tài)對患者的不良影響。3、囑家屬多給予患者精神上和物質(zhì)上的支持。護理評價：患者家屬情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。（2016-10-13）現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期三【P9知識缺乏】與缺乏疾病防護的相關(guān)知識有關(guān)目標：患者家屬能描述疾病的相關(guān)知識，治療護理措施。護理措施：1、講解疾病過程及發(fā)生表現(xiàn)，讓患者家屬知曉血管疾病的基本知識。2、告訴患者家屬治療方案及治療的必要性，遵醫(yī)囑按時給予患者規(guī)則用藥。3、積極治療高血壓：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，監(jiān)測并維持正常血壓，告知患者家屬血壓的正常范圍。4、指導患者家屬口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法；指導病人家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。5、告知患者家屬適當?shù)恼{(diào)整飲食的成分，增加含纖維素多的水果和蔬菜，促進腸蠕動，保持大便通暢，避免用力排便。6、保持情緒穩(wěn)定，避免激動，煩躁不安現(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期三【P9潛在并發(fā)癥—腦疝】腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。護理目標：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高癥狀時被及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效救治，降低腦疝發(fā)生的機率護理措施：1、評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)，密切觀察病情，有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重等腦疝的先兆，一旦出現(xiàn)因立即報告醫(yī)生。2、配合搶救：保持呼吸道通暢，清除分泌物，遵醫(yī)囑給予快速脫水，備好搶救藥物及呼吸機等。3、避免引起腦疝的誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予鼻飼麻仁軟膠囊潤腸通便，促進大便排出。避免用力排便，血壓過高。4、積極治療高血壓，監(jiān)測并維持正常血壓。遵醫(yī)囑靜脈滴注人血白蛋白、呋塞米脫水劑以降低顱內(nèi)壓。5、控制出入量，輸液不宜太快。護理評價：目前無腦疝發(fā)生。（2016-10-13）患者自行解出300g黃色大便。動態(tài)監(jiān)測患者血壓，控制在141~148/97~103mmhg之間。（2016-10-13）現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期三【P10潛在并發(fā)癥---消化道出血】與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。護理目標：1、患者住院期間無嘔吐，皮膚黏膜無出血。2、患者得到動態(tài)監(jiān)測，如出現(xiàn)病情變化，早期得到妥善救治。護理措施：1、觀察患者有無上消化道出血征象，每次鼻飼量抽吸胃液，觀察胃液顏色是否呈咖啡色或血性，同時定期檢查胃液隱血及酸堿度。定期做大便隱血試驗。2、遵醫(yī)囑給予止血抑酸藥物，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，預防消化道出血。奧美拉唑4g+0.9%氯化鈉注射液100ml3、防止嘔血出現(xiàn)的窒息。護理評價：大便隱血試驗弱陽性，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。（2016-10-11）大便隱血試驗陰性，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。（2016-10-15）患者住院期間無嘔吐，皮膚黏膜無出血現(xiàn)象。（2016-10-13）現(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期三【P11潛在并發(fā)癥--有感染的危險】與患者年老體弱、機體抵抗力下降有關(guān)。護理目標：減少住院期間呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚和口腔感染機率。護理措施：1、監(jiān)測患者體溫，痰夜的色、質(zhì)、量，雙肺呼吸音，胸片變化，痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)，尿常規(guī)及血常規(guī)。2、給予患者翻身叩背，每2小時一次，促進痰夜引流，遵醫(yī)囑定期給予霧化吸入，稀釋痰夜。遵醫(yī)囑合理應用抗生素及營養(yǎng)支持。4、留置尿管期間，每日尿道口消毒，定期更換引流袋，按時留尿送檢，警惕泌尿系統(tǒng)感染?，F(xiàn)在是58頁\一共有64頁\編輯于星期三護理措施：5、遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉針20ml+0.9%氯化鈉注射液20ml口腔護理，每日兩次，預防口腔感染。6、抬高床頭30。，并注意安全進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。防止反流誤吸的發(fā)生。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖變化。8、及時更換衣物，保持皮膚清潔，注意病房的空氣消毒，及開窗通風換氣護理評價：雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及啰音。胸片提示雙肺炎癥性改變。（2016-10-10）復查血細胞分析均正常（201