急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指南

急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指南

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬(wàn)人中毒，全世界每年約AOPP200-300萬(wàn)。各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見(jiàn)，基層醫(yī)院多見(jiàn)但缺乏技術(shù)。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨任務(wù)。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三一、急性有機(jī)磷中毒概論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

Acute

organophosphorous

insecticidepoisoning(AOPP)中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷診斷分級(jí)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷殺蟲藥分類有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒類油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605),氧化樂(lè)果。高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類樂(lè)果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三急性中毒的常見(jiàn)方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當(dāng)或防護(hù)不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進(jìn)入。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見(jiàn).毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮的化學(xué)遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.潛伏期：與有機(jī)磷的品種、劑量、侵入途徑和機(jī)體的健康狀況有關(guān)。

2.毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

3.煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮所致。

4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、驚厥、直至不同程度的昏迷。5.呼吸系統(tǒng)：急性有機(jī)磷中毒對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴(yán)重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失?！，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三急性中毒程度分級(jí)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三遲發(fā)性神經(jīng)病

（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后2—3w開始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。典型分三期：進(jìn)展期：主要為外周感覺(jué)神經(jīng)病變穩(wěn)定期：感覺(jué)障礙持續(xù)3—12個(gè)月，逐漸緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三中間綜合征

（Intermediatesyndrome,IMS）發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三中毒后反跳中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。有時(shí)把反跳誤診為IMS。反跳原因：1.殘余毒物繼續(xù)吸收;2.有機(jī)磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)肝腸循環(huán),造成二次中毒高峰;3.藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷殺蟲藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因1.中樞呼吸抑制；2.支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多；3.血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4.隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5.中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭；6.用藥及治療不當(dāng)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三診斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特殊氣味；典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。判斷是否有有機(jī)磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)：M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰N-樣癥狀：早期肌束顫動(dòng),肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識(shí)模糊,語(yǔ)言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測(cè)定，幫助中毒程度分級(jí)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三二、急性有機(jī)磷規(guī)范治療現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三院前急救

診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥?kù)F氣難散開的農(nóng)田或果園；對(duì)口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出農(nóng)藥。對(duì)農(nóng)藥污染衣服者，情況允許時(shí)，應(yīng)盡量換掉。排除毒物(1)吸入性：脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。(3)食入性：洗胃，4-6小時(shí)?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三入院后救治現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三一般處理1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。3洗胃中毒4-6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，中毒程度重的患者，若就診已超過(guò)6小時(shí)，仍應(yīng)洗胃。4導(dǎo)瀉

主要有硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三催吐

適應(yīng)證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴(yán)重心血管疾病、高血壓者。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三清除毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，更換新衣眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三注意事項(xiàng)胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注長(zhǎng)托寧及肌注復(fù)能劑現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三2藥物治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗毒治療抗毒藥應(yīng)用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時(shí)以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時(shí)兩種藥并用。其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療。恢復(fù)期反跳與猝死?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三解毒劑

抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，對(duì)抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對(duì)煙堿樣癥狀和CNS作用有限現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個(gè)體化、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化“的原則但目前的狀況是醫(yī)務(wù)人員對(duì)阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡中高達(dá)60%左右系阿托品用法與用量不當(dāng)。而對(duì)于因使用阿托品過(guò)量所致的后遺癥則幾乎無(wú)人問(wèn)津。在合理的復(fù)能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過(guò)200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過(guò)量勿不足的錯(cuò)誤觀點(diǎn)?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時(shí)給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時(shí)為準(zhǔn)；**表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh×1：1小時(shí)1次，共用1次現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三阿托品的維持量在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長(zhǎng)重復(fù)用藥時(shí)間，維持用藥時(shí)間不得少于72小時(shí)，一般為5天左右?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴(kuò)大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽(tīng)診：肺部濕羅音減少或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺(jué)、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動(dòng)過(guò)速尿潴留現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長(zhǎng)給藥間歇，輕度中毒通過(guò)迅速減少阿托品，多可進(jìn)入阿托品化狀態(tài)，對(duì)中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄；⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時(shí)1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。⑶高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。阿托品中毒的治療原則現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三難以阿托品化的原因危重型有機(jī)磷中毒患者阿托品的臨床效應(yīng)低下，部分阿托品化指標(biāo)表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：⑴中毒、缺氧、酸中毒導(dǎo)致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對(duì)降低，腦代謝障礙，對(duì)藥物反應(yīng)能力降低，致臨床效應(yīng)降低。⑵腦水腫可使意識(shí)障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三難以阿托品化的原因⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。⑷毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)，致心肌收縮無(wú)力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應(yīng)降低。六.阿托品依賴的原因：

⑴洗胃不徹底；⑵代謝性酸中毒；⑶個(gè)體差異；⑷大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快；⑸膽堿酯酶老化；⑹機(jī)體適應(yīng)了長(zhǎng)時(shí)間阿托品高濃度的環(huán)境等。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三長(zhǎng)托寧是由我國(guó)軍事科學(xué)院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性（心臟毒性）。長(zhǎng)托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應(yīng)少，其用法：首次用量分別為1～2mg(輕度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。首次給藥后1～2小時(shí)，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50％，可應(yīng)用1～2mg，每6～12小時(shí)給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復(fù)至60％以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。

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中毒程度首次用量重復(fù)用量

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輕度1~2mg1mg

中度2~4mg1~2mg

重度4~6mg2~3mg------------------------------------------------------長(zhǎng)托寧用法與用量現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng)1復(fù)能劑停用時(shí)間不一定是3天，應(yīng)保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50％以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)。2注重在急性中毒后早期(2小時(shí)內(nèi))的“黃金”時(shí)間內(nèi)足量用藥,因在此時(shí)間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng)3不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。如樂(lè)果中毒，以往認(rèn)為中毒酶不易復(fù)活，目前認(rèn)為中毒酶仍可被復(fù)能劑復(fù)活而應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用。4患者清醒后，不用復(fù)方制劑(復(fù)方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個(gè)藥對(duì)癥治療?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng)5據(jù)病情重復(fù)用藥。阿托品類藥，要視病情臨時(shí)給予，觀察心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后，若心率＜90次/分，遂每次給予1～3mg，并不一定要強(qiáng)調(diào)過(guò)多的指標(biāo)；對(duì)經(jīng)口中毒者，復(fù)能劑可下長(zhǎng)期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。6當(dāng)患者全血ChE活力穩(wěn)定在50％～60％以上，可以試停藥觀察?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三抗膽鹼能藥物使用自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達(dá)到口干、皮膚干、心率90～100次/分后，可減量或用維持量，但應(yīng)嚴(yán)密觀察上述阿托品化體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三復(fù)能劑氯磷定解磷定現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三膽堿酯酶復(fù)能劑常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的膽堿酯酶復(fù)能，恢復(fù)水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復(fù)能劑對(duì)剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復(fù)能，對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)的老化酶復(fù)能困難，故應(yīng)早期配合阿托品使用，>72h不宜應(yīng)用。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三四、急性有機(jī)磷治療注意事項(xiàng)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三復(fù)能劑應(yīng)用注意事項(xiàng)一.復(fù)能劑的使用原則和方法膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過(guò)化學(xué)競(jìng)爭(zhēng)作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷酰基，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。此外還能直接與血中的有機(jī)磷結(jié)合，使毒物水解為無(wú)毒物質(zhì)排出體外。本品對(duì)煙堿樣作用和促進(jìn)中樞蘇醒的作用較為顯著，而對(duì)解除毒蕈堿樣作用及防止有機(jī)磷對(duì)呼吸中樞的抑制作用則較差?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三復(fù)能劑不但抑制呼吸還可與磷?；卸久富蛴袡C(jī)磷農(nóng)藥形成毒性更強(qiáng)的磷酰肟，故每日用量一般不超過(guò)4g，重度中毒患者1日總量不宜超過(guò)10g,(中間綜合征除外)

因此：使用肟類復(fù)能劑藥物，劑量要足、時(shí)間要早、特別在中毒2小時(shí)內(nèi)要足量用藥，因?yàn)榇藭r(shí)足量用復(fù)能劑既可減少阿托品的用量，又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三用肟類復(fù)能劑為主要治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷酰化酶（又稱中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽鹼酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對(duì)毒蕈樣癥狀有效，對(duì)煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無(wú)效。所以在搶救本病時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)能劑的使用。

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三其他藥物治療現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三鎮(zhèn)靜催眠藥安定在國(guó)外已作為有機(jī)磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。安定作用機(jī)制與復(fù)能劑、阿托品不同，對(duì)于嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的心臟損害、肌緊張與肌顫、抽搐有緩解作用，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。因此，安定作為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的輔助用藥是十分必要的。但安定的使用需正確掌握時(shí)間和劑量：當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時(shí)，可選用安定5～10mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛15～20ml灌腸。如用量過(guò)大會(huì)引起呼吸困難，影響對(duì)癥狀及體征的觀察。對(duì)于一般的煩躁，原則上不應(yīng)濫用、多用鎮(zhèn)靜藥，這時(shí)應(yīng)以救治主要癥狀為主?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三綜合對(duì)癥治療①保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工通氣。②維持循環(huán)功能，防治休克，糾正心律失常。③防治腦水腫，對(duì)于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250ml快速靜滴，15～30分鐘滴完，每6～8小時(shí)1次。地塞米松大劑量短程治療，30～60mg/日，分?jǐn)?shù)次靜脈給藥?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三綜合對(duì)癥治療④鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10～20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。⑤維持液體、電解質(zhì)、酸堿平衡。⑥防治肺部感染、保肝治療、加強(qiáng)護(hù)理等。⑦為了對(duì)付有機(jī)磷農(nóng)藥中的苯、甲苯和二甲苯等溶劑對(duì)身體的毒害，建議將肝泰樂(lè)等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三綜合對(duì)癥治療⑧輸血？

現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三對(duì)癥治療AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此,對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn),保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),立即吸氧、吸痰,必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者,用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三激素重度有機(jī)磷中毒，病情急、危重、應(yīng)激性強(qiáng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而猝死，早期使用大劑量激素，可明顯降低其應(yīng)激性，保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，有效防止猝死，同時(shí)呼吸驟停和呼吸衰竭發(fā)生率也可以明顯降低，由于激素應(yīng)用時(shí)間短（1-2天），一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副作用。建議用藥方案：甲強(qiáng)龍0.5～1.0地米10mgq6~8h現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三注意維持“水、電解質(zhì)、酸堿平衡”反復(fù)多次洗胃可以在已經(jīng)十分嚴(yán)重的原發(fā)病基礎(chǔ)上加重水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，特別要注意低鉀、低氧及酸中毒的發(fā)生?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法,其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療,絕大多數(shù)恢復(fù)較快,如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹,則恢復(fù)較慢,一般在6個(gè)月至2年可痊愈,少有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施:(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應(yīng),縮短病程,潑尼松(強(qiáng)的松)30～60mg,1w后逐漸減量。(2)其他藥物:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、體療、針灸和按摩治療,同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。(4)需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者,及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三五、急性有機(jī)磷中毒的治療進(jìn)展現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP)

對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時(shí)可作非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者可行HP

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三機(jī)械通氣應(yīng)用

氣管插管適應(yīng)證出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術(shù)指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，Ⅲ-Ⅸ度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三營(yíng)養(yǎng)支持原則：首先對(duì)病人無(wú)傷害給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要盡可能胃腸道進(jìn)食，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱量按照NRS2002(ESPEN)評(píng)分，≥3分者即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并非所有不能進(jìn)食的病人都適合注意時(shí)機(jī)，對(duì)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營(yíng)養(yǎng)，亦難吸收利用現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三呼吸系統(tǒng)損害防治呼吸中樞麻痹長(zhǎng)托寧首選神志不清或紫紺者應(yīng)用大劑量納洛酮降顱壓藥物的應(yīng)用盡早氣管插管、機(jī)械通氣現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三中毒性肺水腫

治療：禁用嗎啡,一般不用洋地黃及時(shí)足量使用長(zhǎng)托寧、復(fù)能劑保持呼吸道通暢,高濃度吸氧雙水平正壓通氣嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫大劑量激素應(yīng)用,不用氫化考的松現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三腦損害防治脫水劑

20％甘露醇125ml快速靜滴，q6-8h，配合抗毒劑治療至神志恢復(fù)止短期大劑量激素依達(dá)拉奉60-90mg靜滴現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三中毒溶血綜合征

機(jī)制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒治療：避免使用低濃度阿托品，限制低張入水量應(yīng)用激素、減化尿液、保護(hù)腎功能防止酸中毒必要時(shí)輸血現(xiàn)在是68頁(yè)\