中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀幻燈巴曲酶

指南內(nèi)容提綱前言院前處理急診室診斷及處理卒中單元急性診斷與治療(住院期間)第一頁，共55頁。急性缺血性腦卒中流行病學急性缺血性腦卒中又叫急性腦梗死，占全部腦卒中的60%-80%近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時間越長，病死率越高發(fā)病后時間病死率死亡/殘疾率1個月3.3%-5.2%3個月9%-9.6%34.5%-37.1%12個月11.4%-15.4%33.4%-44.6%第二頁，共55頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南更新背景200220052007200520102014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組開始組織制定中國腦血管防治指南經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國推廣人民衛(wèi)生出版社正式出版中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010年版由于近年不斷有新證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進建議，由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及腦血管病學組對2010版指南進行了更新修訂第三頁，共55頁。推薦強度與證據(jù)等級標準在循證醫(yī)學原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南方法推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情和可行性制定推薦強度與證據(jù)等級標準推薦強度(分四級，I級最強，IV級最弱)I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RII級：基于B級證據(jù)和專家共識III級：基于C級證據(jù)和專家共識IV級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗(高質(zhì)量)B級：基于至少一個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級：基于無隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量)B級：至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價(較高質(zhì)量)C級：回顧性、非盲法評價的對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姷谒捻摚?5頁。院前處理01020304若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐.應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于午睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間近期患病史既往病史近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能24h進行急診CT檢查和具備溶栓條件)第五頁，共55頁。院前處理推薦意見對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，C級證據(jù))

第六頁，共55頁。急診室處理0102診斷：應(yīng)盡快進行病史采集和體格檢查(見”急性期診斷與治療部分”)診斷步驟：是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?急診室處理：應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”)第七頁，共55頁。急診室診斷與處理的推薦意見應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”)第八頁，共55頁。卒中單元推薦意見卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復(fù)人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，4911例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(I級推薦，A級證據(jù))第九頁，共55頁。急性期診斷與治療評估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防第十頁，共55頁。2014版指南新增內(nèi)容已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5h的患者，可考慮進行CT灌注或MR灌注或彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈/動脈溶栓及其他血管內(nèi)接入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在短時間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新2014版指南新增急性缺血性腦卒中診斷標準：2014版指南指出：第十一頁，共55頁。評估與診斷推薦意見對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級推薦)應(yīng)進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I級推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(I級推薦)第十二頁，共55頁。急性期診斷與治療評估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防第十三頁，共55頁。呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測和體溫控制ABC心臟監(jiān)測與心臟病變處理必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負擔的藥物體溫控制呼吸與吸氧支持第十四頁，共55頁。血壓控制高血壓約70％的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4％的患者收縮壓≥220mmHg(1mmHg=0.133kPa)，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg卒中后低血壓很少見，原因有：主動脈夾層血容量減少以及心輸出量減少等應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理卒中后低血壓第十五頁，共55頁。一般處理-血壓推薦意見準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴重心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題第十六頁，共55頁。血糖控制

約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認應(yīng)對卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗

，目前還無最后結(jié)論高血糖低血糖腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正第十七頁，共55頁。血糖控制推薦意見給予胰島素治療時14版已經(jīng)從10版的11.1mmol/L降至10mmol/L葡萄糖口服注射治療時，已經(jīng)從2.8升高至3.3mmol／L血糖超過10mmol／L時給予胰島素治療，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L血糖低于3.3mmol／L時給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標達到正常血糖推薦意見第十八頁，共55頁。營養(yǎng)支持及推薦意見營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)第十九頁，共55頁。急性期診斷與治療評估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防第二十頁，共55頁。改善腦血循環(huán)方法溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)第二十一頁，共55頁。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、

禁忌癥及相對禁忌癥rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國際標準化比值A(chǔ)PTT：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間改善腦血循環(huán)適應(yīng)癥禁忌癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史癥狀出現(xiàn)<3h可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡≥18歲近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺患者或家屬簽署知情同意書既往有顱內(nèi)出血相對禁忌癥(下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓))顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤輕型卒中或癥狀快速改善的卒中近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)妊娠血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀活動性內(nèi)出血近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)近3個月內(nèi)有心肌梗死已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等)血糖<2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)第二十二頁，共55頁。改善腦血循環(huán)3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、

禁忌癥和相對禁忌癥適應(yīng)癥缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同相對禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥相同年齡>80歲嚴重卒中(NIHSS評分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史第二十三頁，共55頁。6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同改善腦血循環(huán)第二十四頁，共55頁。靜脈溶栓的監(jiān)護與處理盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時1次直至24h如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI改善腦血循環(huán)第二十五頁，共55頁。靜脈溶栓推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十六頁，共55頁。血管內(nèi)治療推薦意見靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十七頁，共55頁?？寡“逋扑]意見不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十八頁，共55頁?？鼓扑]意見對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十九頁，共55頁。降纖推薦意見降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6小時內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學意義。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))改善腦血循環(huán)第三十頁，共55頁。如何理解指南所指的“經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者”？

用藥前血纖維蛋白原濃度低于1.0g/L者；有出血患者（凝血障礙性疾病、活動性消化道潰瘍、疑有顱內(nèi)出血、血小板減少性紫癜、手術(shù)時、尿路出血、咯血等）；新近手術(shù)患者；有出血可能的患者（內(nèi)臟腫瘤、消化道憩室炎、大腸炎、重癥高血壓、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等）；重度肝或腎功能障礙及其它如乳頭肌斷裂、心室中隔穿孔、心源性休克、多臟器功能衰竭癥者。詳見東菱迪芙產(chǎn)品說明書需排除用藥的患者篩選條件如下：第三十一頁，共55頁。商品名：東菱迪芙?（醫(yī)保、農(nóng)合，基藥）通用名:

巴曲酶注射液

SFDA唯一批準的單一成分巴曲酶制劑

成分:世界唯一的單一成分巴曲酶來源于Bothropsatroxmoojeni（BAM）亞種的蛇毒北京托畢西藥業(yè)有限公司適應(yīng)癥:

急性腦梗死；各種閉塞性血管?。ㄈ缪ㄩ]塞性脈管炎、深部靜脈炎、肺栓塞等）引起的缺血性癥狀；末梢及微循環(huán)障礙（如突發(fā)性耳聾、振動?。OBISHI第三十二頁，共55頁。結(jié)晶照片電泳照片第三十三頁，共55頁。顯著改善血液流變學諸因素

微循環(huán)改善

血液粘度降低

血細胞血漿血細胞血漿

血液流變學諸因素

血管血液東菱迪芙?降低血纖維蛋白原濃度溶解血栓降低血小板聚集率抑制紅細胞凝集增強紅細胞細管通過能力及變形能力減輕白細胞粘附降低小血管阻力減輕血管痙攣第三十四頁，共55頁。組織細胞促進缺血部位血管新生增加組織對于缺血缺氧的耐受性bFGF生成增加HSP70生成增加封閉白細胞表面的粘附因子，抑制中性白細胞的浸潤縮小梗塞灶體積血管內(nèi)皮細胞

減少內(nèi)皮素的生成增加EDRF/NO生成減少TXA2生成減輕紅細胞與內(nèi)皮的粘附增強ATPase的活性減少過多EAA的生成減輕NO的神經(jīng)毒作用減少自由基的生成增加bcl-2/bax的比值維持血管壁結(jié)構(gòu)的完整恢復(fù)血管的功能維持線粒體結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定細胞內(nèi)外離子環(huán)境保持細胞膜結(jié)構(gòu)的完整減輕血管痙攣減少梗塞后出血預(yù)防復(fù)發(fā)減少細胞的壞死抑制細胞的凋亡預(yù)防腦血管病的發(fā)生血液減輕炎癥反應(yīng)減少no-reflow現(xiàn)象白細胞保護、修復(fù)血管及神經(jīng)細胞東菱迪芙?I/R損傷的病理基礎(chǔ)細胞第三十五頁，共55頁?？锱喔?腦與神經(jīng)疾病雜志．1996;4：65-69.多中心、隨機、對照（與傳統(tǒng)常規(guī)用藥）研究，55例TIA患者，入院后即予以治療，觀察并記錄其發(fā)作終止的時間。結(jié)果：巴曲酶組有68.9％的病人在3日內(nèi)TIA發(fā)作被控制，而對照組僅19.2％，差異非常顯著（P<0.01）。（**P<0.01與對照組比較

）

東菱迪芙快速控制頻發(fā)的TIA

結(jié)論：巴曲酶能迅速控制頻發(fā)的TIA，并且無明顯不良反應(yīng)。第三十六頁，共55頁。陳清棠等，中風與神經(jīng)疾病雜志。2000；17（1）：27-30.療效和安全性評價1）巴曲酶組從用藥第2天開始神經(jīng)功能即顯著改善（與入院時比較）,而對照組在用藥后第6天才開始改善。用藥后第6天神經(jīng)功能比較，巴曲酶組顯著優(yōu)于對照組，至第11天仍優(yōu)于對照組（已停止用藥6天）2）從ESS的上肢分因子值比較,巴曲酶組在第11天、第15天(已停藥10天)仍明顯高于對照組。

3）巴曲酶組癥狀性顱內(nèi)出血率為0%.東菱迪芙治療急性缺血性腦卒中安全有效神經(jīng)功能比較（ESS評分）由北大醫(yī)院（陳清棠）牽頭的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗：入組標準：發(fā)病72小時內(nèi)急性腦梗死141例；巴曲酶治療方案：10，5，5BU隔日第三十七頁，共55頁。

療效評價：

1.尿激酶和巴曲酶均可以改善患者神經(jīng)功能評分，尿激酶改善較快,但是有波動,而巴曲酶平緩、穩(wěn)定改善患者神經(jīng)功能評分（原因：巴曲酶具有腦保護作用）；

2.在3個月和6個月的遠期效果比較時，巴曲酶組BI95～100分患者的比例和mRS0～2分患者比例略高于尿激酶組（數(shù)值上巴曲酶略優(yōu)于尿激酶組，但病例數(shù)少，無顯著性差異）

3.死亡率：尿激酶組為15.4%，巴曲酶組為6.7%

安全性評價

巴曲酶治療組癥狀性顱內(nèi)出血率為

0

%，而尿激酶組為7.7

%

黃一寧等，中華老年病學雜志.2006;8:104-107尿激酶和巴曲酶治療早期急性腦梗死的療效和安全性研究---國家十五攻關(guān)項目《腦梗死規(guī)范臨床診治綜合（內(nèi)科）方案》協(xié)作組參與單位：

北京協(xié)和醫(yī)院：黃一寧；北大第一醫(yī)院：賀茂林、陳清棠；廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院：徐恩；西安交大：武成斌；華西醫(yī)院：羅祖明；北京263醫(yī)院：張錦麗；北大第三醫(yī)院：樊東升；天壇醫(yī)院：王擁軍；宣武醫(yī)院：賈建平；第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院：陸兵勛；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院：臺立穩(wěn)；山東省莘縣人民醫(yī)院：王磊；阜外醫(yī)院：武陽豐、李賢；香港威爾斯親王醫(yī)院：黃家星。

入選標準：發(fā)病6小時內(nèi)腦梗死

給藥方式：A組：150萬U尿激酶

B組：常規(guī)治療10,5,5BU隔天

C組：10,10,10,5,5BU隔天（巴曲酶組，當fib＜0.4g/l時停藥）第三十八頁，共55頁。擴容、擴張血管推薦意見擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴容改善腦血循環(huán)第三十九頁，共55頁。神經(jīng)保護推薦意見神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))神經(jīng)保護第四十頁，共55頁。其他療法、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實其他療法、中醫(yī)中藥第四十一頁，共55頁。急性期診斷與治療評估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防第四十二頁，共55頁。腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))，60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))第四十三頁，共55頁。梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)推薦意見癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林第四十四頁，共55頁。癲癇推薦意見不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(IV級推薦，D級證據(jù))孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(IV級推薦，D級證據(jù))卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療(I級推薦，D級證據(jù))卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推薦，D級證據(jù))第四十五頁，共55頁。吞咽困難、肺炎推薦意見早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(II級推薦，B級證據(jù))吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(II級推薦，B級證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進食(II級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進食(III級推薦，C級證據(jù))肺炎第四十六頁，共55頁。排尿障礙與尿路感染推薦意見建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(II級推薦，B級證據(jù))尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次(I級推薦，C級證據(jù))尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(IV級推薦，D級證據(jù))有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級推薦，D級證據(jù))第四十七頁，共55頁。深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量