婦產(chǎn)科護(hù)理課件妊娠合并心臟病

（優(yōu)選）婦產(chǎn)科護(hù)理課件妊娠合并心臟病現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期三妊娠分娩對(duì)心臟的影響妊娠期 血容量↑30%-45%,32-34W達(dá)到高峰，產(chǎn)后6周恢復(fù)。早期心博出量↑，中晚期心率↑心臟位置發(fā)生改變，心尖向左移2-3厘米分娩期

耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑肺動(dòng)脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓回心血量↑產(chǎn)褥期 子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期三妊娠分娩對(duì)心臟的影響最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠32-34W，分娩期，產(chǎn)褥期3日內(nèi)易發(fā)生心力衰竭現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期三心臟病對(duì)妊娠分娩的影響心臟病不影響受孕。能否繼續(xù)妊娠要看心臟病的嚴(yán)重程度：嚴(yán)重心臟病，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，有心衰史，嚴(yán)重心律失常等等。不宜妊娠，盡早終止。不宜妊娠而繼續(xù)妊娠，可能引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，IUGR，宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3倍。某些治療心臟病的藥物對(duì)胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。如地高辛。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先心病及其畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)較對(duì)照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬凡氏綜合癥等均有較高的遺傳性?，F(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期三馬凡氏綜合征（marfan‘ssyndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。心血管方面表現(xiàn)為大動(dòng)脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動(dòng)脈或腹總主動(dòng)脈擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瘤或腹總主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度以后，將造成主動(dòng)脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。美國女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期三心臟病心功能分級(jí)（NYHA）心功能Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限心功能Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)無自覺癥狀心功能Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無不適，輕微活動(dòng)即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重?，F(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期三【妊娠合并心臟病臨床分級(jí)】

項(xiàng)目一般體力日常工作心悸、休息后心衰病死率活動(dòng)

呼吸困難心前區(qū)憋悶癥狀

級(jí)別

不受限制無感覺疲(-)無<0.5%Ⅰ

乏、不適Ⅱ

略受限制輕微工作

（＋）消失無<0.5%即感不適

Ⅲ嚴(yán)重受限制（＋＋）稍好轉(zhuǎn)易復(fù)發(fā)5%Ⅳ不能作任

不減輕有22%何活動(dòng)（+++）

現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期三心臟病心功能分級(jí)（AHA）客觀評(píng)估：EKG,負(fù)荷試驗(yàn)，胸片，超聲心動(dòng)圖A級(jí)：無心血管疾病客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查提示有輕度心血管疾病客觀依據(jù)C級(jí)：客觀檢查提示有中度心血管疾病客觀依據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病表現(xiàn)的客觀依據(jù)現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)（一）早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)1.輕微活動(dòng)既有胸悶，心悸，氣短。2.休息時(shí)心率超過110次∕分。3.夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性啰音，咳嗽后不消失。現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)（二）左心衰竭肺淤血，心排量降低1.癥狀（1）不同程度的呼吸困難：急性肺水腫（2）咳嗽，咳痰，咯血（3）疲倦，乏力，頭暈，心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征肺部濕啰音；心臟體征現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)（三）右心衰竭以體靜脈淤血臨床表現(xiàn)為主1.癥狀:消化道癥狀；勞力性呼吸困難2.體征：水腫，肝脾腫大；肝頸靜脈回流征陽性（壓其腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯

）；右心室擴(kuò)大

（四）全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰竭，疲乏，無力，頭暈，少尿。現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期三診斷

由于妊娠的生理性變化，可以表現(xiàn)一些酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部浮腫、乏力、心動(dòng)過速等。心臟檢查可以有輕度擴(kuò)大、心臟雜音。妊娠還可以使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加心臟病的難度。診斷時(shí)應(yīng)注意以下有意義的診斷依據(jù)?，F(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期三診斷1.妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或曾有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。2.有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期三診斷3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級(jí)以上或粗糙的全收縮期3級(jí)以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈。4.心電圖有嚴(yán)重心律失常，如房顫、房撲、III度以上房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。5.X線顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其是個(gè)別心腔擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖檢查示心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形?，F(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期三常見并發(fā)癥1.心力衰竭：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，若原有心功能損傷，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過速、急性肺水腫、心力衰竭。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。若不及時(shí)控制可誘發(fā)心力衰竭。現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期三常見并發(fā)癥3.缺氧和發(fā)紺：妊娠時(shí)外周血管阻力降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重，非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動(dòng)脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時(shí)性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。4.靜脈栓塞和肺栓塞：妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈瘀滯者，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈栓塞，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一?，F(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期三處理原則主要死亡原因：心力衰竭；嚴(yán)重感染（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期：終止妊娠；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（三）分娩期：心功能Ⅰ，Ⅱ，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)陰道分娩；心功能Ⅲ，Ⅳ，剖腹產(chǎn)（四）產(chǎn)褥期：防心衰；防感染。現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期三心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)估（一）病史1.了解產(chǎn)科病史和既往病史2.判斷有無誘發(fā)心衰的潛在因素（二）身心狀況1.判斷心功能狀態(tài)：NYHA和AHA2.評(píng)估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征：評(píng)估早期心衰（1）妊娠期：評(píng)估胎兒情況（2）分娩期：評(píng)估宮縮和產(chǎn)程（3）產(chǎn)褥期：評(píng)估產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)狀況評(píng)估：評(píng)估有否抑郁產(chǎn)后憂郁癥是指因生育及產(chǎn)后精神刺激而引起的精神病，它以病態(tài)的情緒低落、自責(zé)自罪、焦慮不安或反應(yīng)遲鈍為主要表現(xiàn)，并伴有失眠、食欲減退、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，有自發(fā)緩解或復(fù)發(fā)傾向，須注意病人的自傷自殺。產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)病率在15%～30%之間。產(chǎn)后憂郁癥通常在6周內(nèi)發(fā)病，可在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，但嚴(yán)重的也可持續(xù)1～2年，再次妊娠則有20%～30%的復(fù)發(fā)率。

現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)估（三）診斷檢查1.心電圖檢查2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀預(yù)測宮內(nèi)胎兒儲(chǔ)備能力，評(píng)估胎兒健康?，F(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期三可能的護(hù)理診斷及合作性問題活動(dòng)無耐力：與心排出量下降如廁自理缺陷：與心功能不全需絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期三預(yù)期目標(biāo)1.孕產(chǎn)婦臥床期間生活需要得到滿足2.維持孕產(chǎn)婦及胎兒良好的健康狀態(tài)3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理措施（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期1.加強(qiáng)孕期保?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)誘發(fā)心衰的各種危險(xiǎn)因素。孕20周以前，1次∕2周。孕20周以后，1次∕周。心功能Ⅲ以上，住院。2.預(yù)防心力衰竭（1）充分休息，避免過勞現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理措施（2）營養(yǎng)科學(xué)合理（3）預(yù)防治療誘發(fā)心衰的各種因素：貧血，心律失常，妊高征，各種感染等（4）健康宣教與心理支持：識(shí)別早期心衰癥狀和體征?，F(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期三護(hù)理措施