透析患者高血壓管理

目錄123透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重透析合并高血壓患者降壓治療拜新同?在透析高血壓治療中的優(yōu)勢第一頁，共35頁。國內(nèi)外透析患者數(shù)量不斷增加中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組.中國血液凈化.2010;9(1):47-49.CatrionaShaw,etal.NephronClinPract2013;125:29–53中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會組織調(diào)查我國終末期腎臟病維持性透析患病率和發(fā)病率，我國大陸的31個省、自治區(qū)及直轄市中，有27個參加調(diào)查維持性血液/腹膜透析患者數(shù)量中國維持性透析患者數(shù)量快速增加收集英國71家腎臟中心的患者數(shù)據(jù)，截止2012年12月31日，共54,824例患者接受腎臟替代治療，其中透析患者27,203例患者數(shù)量英國透析患者數(shù)量逐年增加年腹膜透析家庭血液透析血液透析腎移植血液透析腹膜透析(51.7/百萬人)(79.1/百萬人)52.9%第二頁，共35頁。透析患者合并高血壓比例高日本一項大型注冊研究納入65,393例進行血壓監(jiān)測的透析患者意大利一項橫斷面研究納入77家透析中心的4,022例透析患者日本透析患者77.5%合并高血壓意大利透析患者70.4%合并高血壓KunitoshiIseki,etal.TherapeuticApheresisandDialysis11(3):183–188LuciaDelVecchio,etal.JNEPHROL2013;26(4):745-754第三頁，共35頁。中國透析患者合并高血壓比例高對分布全國28個省市自治區(qū)的部分軍隊醫(yī)院現(xiàn)有血液透析患者共2001例的病因、目前促紅細胞生成素使用及貧血治療、高血壓治療狀況、血漿白蛋白及血脂水平等進行了調(diào)查中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.在2001例血液透析患者中，高血壓患者的比例達81.51％第四頁，共35頁。高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險明顯增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.平均動脈壓增加10mmHg48％44％39%新發(fā)缺血性心臟病新發(fā)心衰左室肥厚=第五頁，共35頁。高血壓顯著增加透析患者全因死亡風(fēng)險BansalN,etal.Hypertension.2015,65(1):93-100.透析后收縮壓10mmHg26％全因死亡P<0.001第六頁，共35頁。降壓治療顯著降低透析患者

全因死亡及心血管事件、心血管死亡風(fēng)險系統(tǒng)檢索了1950-2008.11Medline，Embase，theCochraneLibrary，共納入8篇研究，1679例透析患者，共發(fā)生495例心血管事件血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險顯著降低29%、20%和29%風(fēng)險比95%CIP值心血管事件0.710.55-0.920.009全因死亡0.800.66-0.960.014心血管死亡0.710.50-0.990.044HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.第七頁，共35頁。目錄123透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重透析合并高血壓患者的降壓治療拜新同?在透析高血壓治療中的優(yōu)勢第八頁，共35頁。合理控制血壓，降低透析高血壓患者死亡風(fēng)險透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系透析前患者的收縮壓(mmHg)相對死亡風(fēng)險通過大量試驗觀察透析高血壓患者死亡率與其血壓之間的關(guān)系。所得結(jié)果表明：透析高血壓患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系。SBP<110或SBP>180mmHg時，透析高血壓患者的死亡風(fēng)險明顯增加LutherJMBloodpressuretargetsinhemodialysispatients.KidnInt2008;73:667-668第九頁，共35頁。指南推薦透析患者目標血壓值Lancet.2009;373:1009–15中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2005

NKF/KDOQI血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）血液透析充分性評價指標及其標準患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5%，透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg終末期腎病的降壓治療對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140/90mmHg中國高血壓防治指南2010建議透析前目標血壓定為140/90mmHg，透析后目標血壓定為130/80mmHg2005年NKF/KDOQI第十頁，共35頁。透析患者心血管疾病風(fēng)險高靶器官損害可獨立于SCORE評分獨立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIaB)單獨根據(jù)靶器官損害、CKD3期及糖尿病評估患者風(fēng)險其他風(fēng)險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險因素低危

中危高危1-2危險因素低度危險中危中危至高危高?！?危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第十一頁，共35頁。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平2010中國高血壓防治指南4：2014日本高血壓指南1：高血壓患者在數(shù)月內(nèi)血壓達標最好……..但心血管疾病風(fēng)險高危患者應(yīng)在數(shù)周內(nèi)達標1個月內(nèi)不達標應(yīng)調(diào)整治療方案2014美國JNC8指南2：2013歐洲ESC/ESH高血壓指南3：抗高血壓治療開始后，患者需每2-4周復(fù)診一次，評估降壓效果和發(fā)生的不良反應(yīng)1、4.2014日本高血壓指南2、JAMA.2014;311(5):507-203、EurHeartJ.2013;34(28):2159-2194、中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.透析患者不僅降壓達標，且應(yīng)早期達標第十二頁，共35頁。2015最新研究:

延遲降壓顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險WenxinXu,etal.Lancet.BMJ2015;350:h158一項回顧性研究納入1986–2010年間共納入88756例成人高血壓患者，評估收縮壓目標值、延遲強化降壓及隨訪與心血管事件和死亡風(fēng)險的關(guān)系心血管事件和全因死亡風(fēng)險增加(%)發(fā)現(xiàn)收縮壓升高至起始強化降壓治療的時間(月)*與0–1.439月起始降壓治療相比P<0.001*P<0.001*P<0.001*P=0.009*第十三頁，共35頁。高血壓患者早期干預(yù)至關(guān)重要高血壓患者盡早起始藥物治療至關(guān)重要WenxinXu,etal.Lancet.BMJ2015;350:h158達標時機：Theearlierthebetter!第十四頁，共35頁。NilssonPM,etal.Hypertension.

2009,54(1):3-10.正常血管老化時間早期檢測#并有效逆轉(zhuǎn)“早期血管老化”完全損害完全正常血管壁早期干預(yù)危險因素*晚期干預(yù)危險因素早期干預(yù)危險因素后的血管老化早期干預(yù)高血壓等危險因素，更大程度延緩血管病變進程早期血管老化*危險因素：高血壓、糖代謝異常等心血管危險因素#在心血管病危險因素邊緣增高的的人群中進行檢測第十五頁，共35頁。VALUE研究:

早期1個月有效降壓可顯著降低心腦血管終點WeberMA,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2049-51.致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降>20/10mmHg**P<0.05;?P<0.01.**?**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio第十六頁，共35頁。目錄123透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重透析合并高血壓患者降壓治療：早期達標是關(guān)鍵拜新同?在透析高血壓治療中的優(yōu)勢第十七頁，共35頁。指南推薦CCB在透析降壓治療中占有重要地位長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CCB降壓效果明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB終末期腎病的降壓治療可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療中國高血壓防治指南2010長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.王擁軍等.中華內(nèi)科雜志.2014;53(8):672-676長效二氫吡啶CCB臨床應(yīng)用多學(xué)科專家建議長效DHB-CCB可用于腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、高血壓腎損傷、糖尿病腎病或其他繼發(fā)性腎臟病合并高血壓的患者；也可用于造影劑、環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者第十八頁，共35頁。實際臨床中透析高血壓患者CCB使用較多中華腎臟病雜志.2011,27(8):576-580.全組（n=726）CKD1+2期（n=177）CKD3期（n=172）CKD4+5期(未透析)（n=219）透析（n=158）用藥患者比例(%)第十九頁，共35頁。透析患者中，硝苯地平是應(yīng)用最廣泛的CCBKidneyInternational,Vol.61(2002),pp.2157–2164透析患者CCB處方率接受透析治療ESRD患者(n=3716)硝苯地平使用率21.6％第二十頁，共35頁。拜新同?單藥與聯(lián)合治療均可早期達標硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓患者，4周即可達標TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周平均血壓即可降到140/90mmHg以下血壓值(mmHg)一項為期8周的隨機雙盲研究，納入91例1、2級原發(fā)性高血壓患者，隨機接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg起始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達標血壓值(mmHg)TALENT研究：一項為期8周的多中心、隨機雙盲研究，納入327例SBP≥135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機分為3組：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周平均血壓即可降到140/90mmHg以下BoteroR,etal.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.ManciaG,etal.JHypertens.2011,29(3):600-9.第二十一頁，共35頁。同樣與ARB聯(lián)合，

拜新同?早期達標優(yōu)于氨氯地平HypertensionResearch.2006.29:789-796.血壓(mmHg)時間(周)拜新同氨氯地平*收縮壓舒張壓*******洗脫期雙盲治療期一項為期16周的隨機雙盲平行對照研究，納入505例原發(fā)性高血壓患者，隨機接受長效硝苯地平+纈沙坦(n=245)或氨氯地平+纈沙坦(n=260)治療，每4周監(jiān)測一次血壓，比較2組降壓策略的療效和安全性*2個治療組相比，p<0.05第二十二頁，共35頁。拜新同?治療透析高血壓患者，

2周血壓顯著降低EliahouHE,etal.ClinExpDialApheresis.1982;6(4):229-36.一項研究納入19例接受透析治療的高血壓患者和34例腎功能正常的原發(fā)性高血壓患者，起始階段，舌下含10mg硝苯地平60分鐘，之后每天服用3-4次10mg硝苯地平，隨訪2周，共13例透析患者完成隨訪；評估舌下含硝苯地平60分鐘及治療2周后的降壓療效舌下含硝苯地平60分鐘后，血壓水平顯著降低(n=19)血壓(mmHg)血壓(mmHg)**與基線相比，p<0.001***硝苯地平治療2周后，血壓水平顯著降低(n=13)第二十三頁，共35頁。拜新同?早期達標使透析高血壓患者更多獲益123拜新同?不影響透析患者交感神經(jīng)活性拜新同?不受透析影響拜新同?帶來額外的心血管獲益第二十四頁，共35頁。交感神經(jīng)激活是透析高血壓的重要機制在終末期腎病，血漿去甲腎上腺素升高明顯*P<0.050,**P<0.01vs健康對照;#P<0.05,##P<0.01vs.高血壓患者血漿去甲腎上腺素濃度(pmol/mL)早期ESRD未透析ESRD透析健康對照高血壓HypertensionResearch(2010)33,521–528TheLancet,Volume373,Issue9668,Pages981-982,21March2009****##*#第二十五頁，共35頁。1.00.90.80.70.60.50.4Logrank7.75P=0.005<5.57nmol/l≥5.57nmol/LLogrank8.10P=0.004≥5.57nmol/L06.713.320.026.733.340.046.753.3<5.57nmol/l1.00.90.80.70.60.50.406.713.320.026.733.340.046.753.3全因死亡心血管事件時間（月）時間（月）交感激活和透析患者的

全因死亡和心血管事件顯著相關(guān)血漿腎上腺素濃度血漿腎上腺素濃度累積事件的自由生存累積生存一項納入228例長期血液透析患者的研究顯示，交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件顯著相關(guān)Circulation.2002;105:1354第二十六頁，共35頁。拜新同?不影響透析患者交感神經(jīng)活性腎素氨氯地平長效硝苯地平去甲腎上腺素P=0.0006去甲腎上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4腎素（pg/ml)該研究共納入日本北里大學(xué)醫(yī)院從2004年3月至2006年3月門診高血壓患者48例，隨機接受硝苯地平20mg/d或氨氯地平2.5mg/d治療8個月，再交換藥物治療8個月，研究顯示，長效硝苯地平治療對血漿去甲腎上腺素和腎素水平影響差異不大，氨氯地平治療顯著升高血漿去甲腎上腺素水平MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8第二十七頁，共35頁。降壓藥的清除可能引起透析中高血壓血液透析對常用的降壓藥的清除率任紅旗等.腎臟病與透析腎移植雜志.2011;20(6):565-570透析不能清除鈣通道阻滯劑，但多數(shù)ACEI(除福辛普利外)可被清除，因此透析中高血壓患者應(yīng)及時調(diào)整降壓藥物清除率(％)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利(Benazepril)<30依那普利(Enalapfil)35福辛普利(Fosinopri)2賴諾普利(Lisinopril)50雷米普利(Ramipril)<30藥物清除率(％)鈣通道阻滯劑氨氯地平(Amlodipine)None地爾硫卓(Diltiazem)<30硝苯地平(Nifedipine)Low尼卡地平(Nicardipine)？非洛地平(Felodipine)None維拉帕米(Verapami)Low第二十八頁，共35頁。拜新同?不受透析影響2010,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析方法腹膜透析常規(guī)高滲（KUI）氨氯地平NoNDNo非洛地平NoNDU硝苯地平NoNDNoU：藥物不會被顯著清除，不基于物化特性，如：蛋白結(jié)合率、分子大小或分布容積No：不需要增加劑量ND：沒有證據(jù)表明藥物可被此種透析方法清除2011年最新版DialysisofDrug收錄數(shù)據(jù)顯示：硝苯地平不會被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除Dialysisof

Drugs是一本透析室醫(yī)生權(quán)威的參考書。它以指南的形式收錄血液和腹膜透析對藥物影響的數(shù)據(jù)第二十九頁，共35頁。拜新同?說明書：透析不能清除硝苯地平第三十頁，共35頁。透析高血壓患者內(nèi)皮素-1水平顯著增加一項研究納入30例透析中高血壓患者和30例腹膜透析患者作為對照，比較兩組血容量、NO、內(nèi)皮素-1、心率、心輸出量及外周血管阻力等參數(shù)的差異時間(h)內(nèi)皮素-1(pg/ml)K-JChou,etal.KidneyInternational(2006)69,1833–1838.*與透析前相比，P<0.005*第三十一頁，共35頁。拜新同?顯著減輕了內(nèi)皮素1和去氧腎上腺素所介導(dǎo)的血管收縮SudanoI,eta