功能失調(diào)性　子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血分類：無(wú)排卵性功血（多見(jiàn)于青春期、更年期）

排卵性功血（生育年齡）

無(wú)排卵性占％，排卵性占％2正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：大腦下丘腦垂體卵巢軸系的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宮內(nèi)膜卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)具有周期性，自限性上述任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)3例歲正常婦女月經(jīng)周期性激素分布4月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期一、無(wú)排卵性功血5無(wú)排卵性功血卵巢的周期卵泡排卵黃體激素的周期 雌雌 孕內(nèi)膜的周期 增殖期 子宮出血6()垂體促性腺激素孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？卵巢子宮下丘腦7病理生理青春期功血性腺軸激素間的反饋調(diào)節(jié)功能不成熟，特別是下丘腦垂體對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?，持續(xù)低水平，無(wú)高峰形成。卵泡雖有成批的生長(zhǎng)，卻無(wú)排卵。8絕經(jīng)過(guò)渡期功血卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢對(duì)垂體激素不敏感,卵泡在發(fā)育過(guò)程中夭折而不能排卵?！鷮?duì)垂體負(fù)反饋減弱，高9

生育年齡功血

應(yīng)急等因素干擾排卵而發(fā)生無(wú)排卵10

由于內(nèi)膜沒(méi)有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短之不規(guī)律出血。突破性出血與雌激素濃度存在伴定量關(guān)系，當(dāng)雌激素水平下降以上內(nèi)膜脫落出血11無(wú)排卵性功血尚與子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)：

）子宮內(nèi)膜組織脆性增加；

）子宮內(nèi)膜脫落不全：基層原始腺體細(xì)胞再生是非激素依賴性，子宮內(nèi)膜再生是對(duì)組織丟失的生理反應(yīng)，缺乏內(nèi)膜足夠丟失量時(shí)內(nèi)膜就不能再生和修復(fù)，刮宮術(shù)刮除內(nèi)膜功能層得以再生；

12）血管結(jié)構(gòu)與功能異常沒(méi)有高度螺旋化

凝血及纖溶異常；）血管舒縮因子異常，多于。

13子宮內(nèi)膜病理改變

、子宮內(nèi)膜增生癥（）單純性增生鏡下腺體與間質(zhì)數(shù)量增加，超過(guò)正常增值晚期腺腔囊行擴(kuò)大，大小不一，外觀如瑞士干酪，１％癌變（）復(fù)雜型增生，腺體增生明顯，子宮內(nèi)膜增生呈息肉狀３％癌變（）不典型增生細(xì)胞核的改變，核深染，有核分裂相。癌變14

、增殖期子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期中子宮增殖期內(nèi)膜一樣、萎縮性子宮內(nèi)膜15子宮內(nèi)膜增生1617臨床表現(xiàn)

失去了正常月經(jīng)的周期性和出血自限性月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量因人而異，多者貧血、休克18⑵體征出血多或時(shí)間長(zhǎng)者常伴貧血；婦科檢查或全身無(wú)器質(zhì)性病變。19診斷排除性診斷.詳細(xì)詢問(wèn)病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史與避孕措施，全身有無(wú)慢性病史病程經(jīng)過(guò)，如發(fā)病時(shí)間、流血情況、流血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)。

20診斷.體檢全身與婦科排除器質(zhì)性病變

.輔助檢查診斷性刮宮超聲檢查陰道涂片子宮內(nèi)膜檢查單項(xiàng)21診斷性刮宮適應(yīng)癥年齡大于歲；藥物治療無(wú)效；存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血者；對(duì)未婚者激素治療失敗或疑有器質(zhì)性病變，經(jīng)患者或其家屬同意后考慮診刮。22實(shí)驗(yàn)室檢查

.血常規(guī)：可表現(xiàn)為各種程度的貧血，出凝血時(shí)間正常

.性激素測(cè)定：雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低多囊卵巢者的性激素表現(xiàn)例外

.：呈單相基礎(chǔ)體溫

.？陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：致密核表層細(xì)胞占％以上

.？宮頸粘液涂片：不易采樣

2324鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官感染生殖器官腫瘤性激素類藥物使用不當(dāng)全身性疾病25治療原則青春期：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵生育年齡：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵更年期：止血、調(diào)整周期，減少經(jīng)量為主。安全度過(guò)更年期防止內(nèi)膜病變26治療一、一般治療補(bǔ)血、輸血、抗感染，改善全身狀況27二、藥物治療一線治療為藥物治療.止血根據(jù)出血量選擇藥物與使用方法少量出血者，使用最低有效劑量激素，減少藥物副反應(yīng)對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。

28)雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，急性大量出血時(shí)易使用大劑量雌激素。)孕激素：用藥七天以上，使持續(xù)增生子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落，起到藥物性刮宮作用；穩(wěn)定溶酶體膜，制止組織崩解出血。29）雄激素：拮抗雌激素增強(qiáng)子宮平滑肌與子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。單獨(dú)使用效果欠佳。）雌激素、孕激素聯(lián)合使用效果優(yōu)于用藥避孕藥婦康片倍美力三合激素30.調(diào)整周期止血后必須調(diào)周期雌、孕激素序貫療法（人工周期）。適應(yīng)癥：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：生育期內(nèi)源性雌激素水平高者與絕經(jīng)過(guò)渡期功血孕激素后半周期療法適應(yīng)癥：青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期31.促排卵有生育要求的無(wú)排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵藥物克羅米酚、、、32藥物治療（具體方法）炔諾酮(婦康片)～口服，每小時(shí)一次，一般用藥次后出血量明顯減少或停止，改為小時(shí)一次，再逐漸減量，每日遞減量，直至維持量每日，持續(xù)用到血止后日左右停藥，停藥后日發(fā)生撤藥性出血。

妊馬雌酮～，，己烯雌酚，苯甲酸雌二醇肌注，每小時(shí)一次，血止后每日遞減量直至維持量不論應(yīng)用何種雌激素，血止后周開(kāi)始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，可用甲羥孕酮口服，每日一次，共日停藥。33藥物治療（具體方法）雄激素:日*天雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌與子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但大出血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過(guò)程，也不能使其迅速修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。

34藥物（具體方法）聯(lián)合用藥:

聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物，①青春期功血在孕激素止血時(shí)，同時(shí)配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血。〕

具體采用婦康片片，每小時(shí)一次，血止后按上法遞減至維持量，每日片，共日停藥。倍美力，或乙烯雌酚每日片②圍絕經(jīng)期功血?jiǎng)t在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素，具體用三合激素(黃體酮，雌二醇，睪酮)肌注，每小時(shí)一次，血止后遞減至每日一次，共日停藥。

35手術(shù)治療未婚者慎用

①刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者②子宮內(nèi)膜去除術(shù)經(jīng)量多的絕境過(guò)渡期和激素治療無(wú)效的無(wú)生育要求的功血③子宮切除36排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常兩種類型：黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落37黃體功能不足定義：有排卵，黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良病理改變：子宮內(nèi)膜往往分泌不佳，腺體與間質(zhì)不同步。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短分泌反應(yīng)落后日

38臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短；不易受孕孕早期流產(chǎn)診斷：臨床表現(xiàn)<天，<度子宮內(nèi)膜病理所見(jiàn)婦科檢查39治療：.促進(jìn)卵泡發(fā)育可羅米酚.促進(jìn)月經(jīng)中期峰.黃體功能刺激療法排卵后.補(bǔ)充黃體功能黃體酮.治療高泌乳素血征40子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落定義：有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。病理改變?cè)陆?jīng)期第五、六天見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出血期與新增生期的內(nèi)膜并存41臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)天，淋漓不斷診斷：臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)雙相，下降緩慢，子宮內(nèi)膜病理改變治療：孕激素對(duì)下丘腦－垂體－卵巢軸負(fù)反饋，使黃體萎縮，

4243使用性激素的注意事項(xiàng)

（一）性激素對(duì)其他器官的影響對(duì)其它臟器與疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，故對(duì)某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。（二）勿間斷治療治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。（三）治療期限人工周期療法以連用個(gè)周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后，再酌情使用。44一歲女學(xué)生，主訴月經(jīng)初潮后一直紊亂年半，本次月經(jīng)持續(xù)一周不止.檢