婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓 栓塞性疾病的防治

現(xiàn)在是1頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有154頁\編輯于星期三靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）

深靜脈血栓（DVT）

肺栓塞（PE）現(xiàn)在是7頁\一共有154頁\編輯于星期三

VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8%和38.9%?，F(xiàn)在是8頁\一共有154頁\編輯于星期三據(jù)統(tǒng)計，美國每年約2000000人患DVT，每年約600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常見的急性血管疾?。ㄐ难堋⒛X血栓、DVT）現(xiàn)在是9頁\一共有154頁\編輯于星期三

DVT是臨床上的常見病和多發(fā)病，西方婦科盆腔手術(shù)后DVT發(fā)病率約為11-29%，我國DVT的發(fā)病率僅為0.5-1.31%?，F(xiàn)在是10頁\一共有154頁\編輯于星期三

國內(nèi)的研究資料顯示，婦科DVT發(fā)生率約為16%，陰式子宮切除術(shù)7%，腹式子宮切除術(shù)14%，根治性子宮切除術(shù)38%，卵巢癌外陰癌手術(shù)45%。在我國相當一部分婦科術(shù)后DVT沒有得到及時有效的診斷！現(xiàn)在是11頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有154頁\編輯于星期三DVT的發(fā)病機制血流緩慢凝血改變血管壁損傷現(xiàn)在是14頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有154頁\編輯于星期三

DVT的形成因素現(xiàn)在是22頁\一共有154頁\編輯于星期三術(shù)前活動減少，麻醉及術(shù)中靜止不動、術(shù)后制動和長期臥床現(xiàn)在是23頁\一共有154頁\編輯于星期三手術(shù)操作和體位影響現(xiàn)在是24頁\一共有154頁\編輯于星期三麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導致的高凝狀態(tài)現(xiàn)在是25頁\一共有154頁\編輯于星期三

一、VTE的危險因素現(xiàn)在是26頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有154頁\編輯于星期三年齡>40歲既往VTE史腫瘤和/或相關(guān)治療大手術(shù)（腹部、盆腔、下肢）創(chuàng)傷（盆腔、髖、下肢）現(xiàn)在是52頁\一共有154頁\編輯于星期三肥胖吸煙靜脈曲張臥床制動（超過72小時）現(xiàn)在是53頁\一共有154頁\編輯于星期三中風癱瘓心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心靜脈置管現(xiàn)在是54頁\一共有154頁\編輯于星期三妊娠或產(chǎn)后服用雌激素急性內(nèi)科疾病感染血栓形成傾向現(xiàn)在是55頁\一共有154頁\編輯于星期三危險因素越多，DVT風險越高！現(xiàn)在是56頁\一共有154頁\編輯于星期三

婦科腫瘤病人、絕經(jīng)后女性及孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，盆腹腔手術(shù)、術(shù)后長期臥床、截石位手術(shù)等往往下肢靜脈回流不暢，均容易導致VTE的發(fā)生?，F(xiàn)在是57頁\一共有154頁\編輯于星期三

（一）.婦科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價：現(xiàn)在是58頁\一共有154頁\編輯于星期三※輕度危險：無其他危險因素存在的小手術(shù)或年齡小于40歲的大手術(shù)；現(xiàn)在是59頁\一共有154頁\編輯于星期三

※中度危險：1.小手術(shù)患者具有個人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手術(shù)3.體重80kg以上4.患有大靜脈曲張現(xiàn)在是60頁\一共有154頁\編輯于星期三※中度危險：5.術(shù)后固定超過4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道炎癥、腎病綜合征、心衰或近期心梗現(xiàn)在是61頁\一共有154頁\編輯于星期三※高度危險：具備3種或以上中危因素婦癌的大型盆腹腔手術(shù)大手術(shù)患者個人和家庭具有靜脈栓塞史、肺栓塞或血栓形成傾向癱瘓或下肢制動現(xiàn)在是62頁\一共有154頁\編輯于星期三

(二).產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價：現(xiàn)在是63頁\一共有154頁\編輯于星期三※輕度危險：無其他危險因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者現(xiàn)在是64頁\一共有154頁\編輯于星期三※中度危險：1.年齡35歲以上2.體重80kg以上3.產(chǎn)次4次或以上4.大靜脈曲張伴有感染5.子癇前期等現(xiàn)在是65頁\一共有154頁\編輯于星期三※高度危險：具備3種或以上中危因素，盆腔或腹部手術(shù)，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征?，F(xiàn)在是66頁\一共有154頁\編輯于星期三

（三）婦科惡性腫瘤與DVT的關(guān)系現(xiàn)在是67頁\一共有154頁\編輯于星期三血流改變：中老年、偏肥胖、麻醉后周圍血管擴張，手術(shù)后臥床、活動少、血流瘀滯，是血栓形成的重要條件?，F(xiàn)在是68頁\一共有154頁\編輯于星期三靜脈血管壁的損傷：婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，致髂血管壁及其周圍支持組織受損；腫瘤組織本身出血壞死，產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成?，F(xiàn)在是69頁\一共有154頁\編輯于星期三高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶第Ⅲ因子、激活蛋白C缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等，使婦科惡性腫瘤患者術(shù)后易并發(fā)DVT?，F(xiàn)在是70頁\一共有154頁\編輯于星期三

二、靜脈血栓栓塞(VTE)的診斷現(xiàn)在是71頁\一共有154頁\編輯于星期三VTE經(jīng)常得不到及時診斷。約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)，DVT3年后血栓后綜合征的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%?，F(xiàn)在是72頁\一共有154頁\編輯于星期三

1、DVT的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是73頁\一共有154頁\編輯于星期三DVT的癥狀：有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部壓痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36%?，F(xiàn)在是74頁\一共有154頁\編輯于星期三1）一側(cè)肢體突然腫脹，70%是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動脈跨越壓迫?，F(xiàn)在是75頁\一共有154頁\編輯于星期三2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時癥狀加重?，F(xiàn)在是76頁\一共有154頁\編輯于星期三3）股青腫：個別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導致肢體靜脈型壞疽。現(xiàn)在是77頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是78頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是79頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是80頁\一共有154頁\編輯于星期三

2、DVT的體征：現(xiàn)在是81頁\一共有154頁\編輯于星期三1）患肢腫脹，組織張力增高，用卷帶尺測量，健、患肢對比有差別現(xiàn)在是82頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是83頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是84頁\一共有154頁\編輯于星期三2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛現(xiàn)在是85頁\一共有154頁\編輯于星期三3）Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激腫脹的肌肉而引起?，F(xiàn)在是86頁\一共有154頁\編輯于星期三

3、PTE的體征現(xiàn)在是87頁\一共有154頁\編輯于星期三下肢腫脹的病人活動后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應懷疑肺栓塞。臨床發(fā)現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機會高于左下肢?，F(xiàn)在是88頁\一共有154頁\編輯于星期三

4、DVT的診斷現(xiàn)在是89頁\一共有154頁\編輯于星期三

病史癥狀體征輔助檢查現(xiàn)在是90頁\一共有154頁\編輯于星期三1）多普勒超聲檢查：簡單快捷，最好的無創(chuàng)診斷方法，臨床首選，多普勒超聲對近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%。對有癥狀的遠端血栓診斷的敏感度為75%。檢查時可對肢體的各段血管進行聽診。如果臨床表現(xiàn)有血栓形成，而超聲檢查為陰性，并不能除外DVT?，F(xiàn)在是91頁\一共有154頁\編輯于星期三2）加壓血管超聲：先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號，然后將超聲探頭壓迫患者處擴張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100%，特異性97%，準確性97%。被譽為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代靜脈造影的趨勢?，F(xiàn)在是92頁\一共有154頁\編輯于星期三3）靜脈血管造影：優(yōu)點、診斷的金標準?？汕逦@示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺點：有創(chuàng)檢查，有時發(fā)生過敏和血栓的危險，病人不愿意接受。

現(xiàn)在是93頁\一共有154頁\編輯于星期三4）MRI：診斷小腿血栓優(yōu)于目前其他非創(chuàng)傷性檢查方法，尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷。費用較高，不能廣泛應用。現(xiàn)在是94頁\一共有154頁\編輯于星期三5）核素靜脈顯像：圖像分辨率不如靜脈血管造影，少用。現(xiàn)在是95頁\一共有154頁\編輯于星期三6）注射125I-標記纖維蛋白原后作γ照相機顯像:是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠端DVT的敏感方法。需口服碘化鉀24-36小時，并需暫?？鼓委?，不能及時診斷及預防治療，不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。現(xiàn)在是96頁\一共有154頁\編輯于星期三

三、VTE的預防現(xiàn)在是97頁\一共有154頁\編輯于星期三ACCP血栓預防指南推薦對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預防（1A級）。對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者，建議預防持續(xù)至患者出院（1C級）。對于接受癌癥手術(shù)，年齡大于60歲，或者既往有靜脈血栓病史等特別高危的患者，建議持續(xù)預防直至出院后2-4周（2C級）?，F(xiàn)在是98頁\一共有154頁\編輯于星期三預防VTE的方法機械性方法藥物方法機械性方法+藥物方法現(xiàn)在是99頁\一共有154頁\編輯于星期三1）機械性方法：VTE預防的機械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括間歇充氣裝置（IPC），靜脈足泵（VFPs）或逐級壓力襪（GCS）?，F(xiàn)在是100頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是101頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是102頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是103頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是104頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是105頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是106頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是107頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是108頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是109頁\一共有154頁\編輯于星期三2)藥物方法：抗凝劑：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝劑（華法林、雙香豆素）等

現(xiàn)在是110頁\一共有154頁\編輯于星期三3）機械性方法+藥物方法現(xiàn)在是111頁\一共有154頁\編輯于星期三為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用時間出現(xiàn)在術(shù)后6—8h,，圍手術(shù)期預防性抗凝治療可在術(shù)后12—24h進行。如果手術(shù)部位有出血應推遲抗凝治療現(xiàn)在是112頁\一共有154頁\編輯于星期三肝素劑量宜比常規(guī)劑量略小現(xiàn)在是113頁\一共有154頁\編輯于星期三治療中應密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無出血情況，尤其是手術(shù)部位。對于有VTE高危因素的產(chǎn)婦，一旦產(chǎn)科出血停止即給予UFH充分抗凝?？稍诜置浜蟮?天即開始口服華法林，至產(chǎn)后6周現(xiàn)在是114頁\一共有154頁\編輯于星期三婦產(chǎn)科手術(shù)后VET的預防：術(shù)后盡早開始活動肢體，特別是老年人，應穿彈力襪運動下肢，及早下床活動，以增加下肢靜脈血液回流速度，術(shù)后即開始雙下肢氣壓治療，即ICP（間歇充氣裝置）現(xiàn)在是115頁\一共有154頁\編輯于星期三避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生（尤其注意手術(shù)不要在左腳扎針）現(xiàn)在是116頁\一共有154頁\編輯于星期三少用或不用止血藥物（術(shù)后常規(guī)應用止血藥是錯誤的）現(xiàn)在是117頁\一共有154頁\編輯于星期三對于高危病人，如高齡、絕經(jīng)后、惡性腫瘤、孕產(chǎn)婦等，術(shù)后24小時即開始預防性抗凝藥物應用，常用低分子肝素，5000IU,ih.qb或q12h×5-7d.現(xiàn)在是118頁\一共有154頁\編輯于星期三

一定要為血栓高危病人采取預防措施，保護病人也保護自己！現(xiàn)在是119頁\一共有154頁\編輯于星期三

四、VTE的治療現(xiàn)在是120頁\一共有154頁\編輯于星期三

抗凝溶栓藥物器具外科技術(shù)

現(xiàn)在是121頁\一共有154頁\編輯于星期三1、抗凝：大多數(shù)DVT和所有的非大面積PTE治療按常規(guī)進行。常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林等?，F(xiàn)在是122頁\一共有154頁\編輯于星期三2、溶栓：嚴重的股青腫和血流動力學紊亂的大面積PTE應嚴格掌握適應癥，術(shù)后早期審慎用藥。常用藥物：尿激酶、鏈激酶、rt—PA（重組組織型纖維蛋白原激活劑）。

現(xiàn)在是123頁\一共有154頁\編輯于星期三溶栓治療禁忌癥包括：近期有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；二周內(nèi)曾行大手術(shù)、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；妊娠、分娩后2周者；現(xiàn)在是124頁\一共有154頁\編輯于星期三溶栓治療禁忌癥包括：難于控制的高血壓（SBP>180mmHg,DBP>110mmHg）;心肺復蘇后術(shù)后；血小板計數(shù)低于100x1012/L;二個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風者；10天內(nèi)的胃腸道出血；婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療現(xiàn)在是125頁\一共有154頁\編輯于星期三3、放置下腔靜脈濾器：對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復發(fā)率明顯升高。故不推薦長期應用下腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是126頁\一共有154頁\編輯于星期三4、手術(shù)治療介入和外科治療1）導管溶栓治療DVT：不推薦常規(guī)使用導管引導的溶栓治療?，F(xiàn)在是127頁\一共有154頁\編輯于星期三2）導管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)?，F(xiàn)在是128頁\一共有154頁\編輯于星期三3）導管抽吸或粉碎術(shù)治療PE：目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力推薦的經(jīng)驗，也可以與藥物聯(lián)合應用。對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機械方法治療。現(xiàn)在是129頁\一共有154頁\編輯于星期三妊娠時，發(fā)生VTE的相對風險增加5倍，絕對風險為0.5-3/1000人。目前尚無足夠的證據(jù)指明妊娠期間如何治療VTE現(xiàn)在是130頁\一共有154頁\編輯于星期三維生素K拮抗劑可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或胎兒出生時出血有關(guān)，應避免使用現(xiàn)在是131頁\一共有154頁\編輯于星期三普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導致胚胎發(fā)育紊亂和分娩時新生兒出血，華法林和UFH在母乳中分泌極少，因此母乳喂養(yǎng)時可應用現(xiàn)在是132頁\一共有154頁\編輯于星期三5、血栓栓塞后綜合征（PTS）的治療血栓栓塞后綜合征（或靜脈炎后綜合征）定義為既往有靜脈血栓形成患者一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱，常稱為慢性靜脈功能不全。現(xiàn)在是133頁\一共有154頁\編輯于星期三最突出癥狀是慢性體位依賴性腫脹和疼痛或局部不適，癥狀嚴重程度隨時間而不同，最嚴重的表現(xiàn)是踝部靜脈潰瘍?，F(xiàn)在是134頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是135頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是136頁\一共有154頁\編輯于星期三PTS導致腿部輕度水腫患者，建議使用彈力加壓襪，PTS導致腿部嚴重水腫患者，建議使用間斷氣囊壓迫，PTS引起的輕度水腫患者，建議使用蘆丁。現(xiàn)在是137頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是138頁\一共有154頁\編輯于星期三現(xiàn)在是139頁\一共有154頁\編輯于星期三五、肺栓塞的診斷和處理現(xiàn)在是140頁\一共有154頁\編輯于星期三1、肺栓塞的癥狀：

血栓形成患者，心臟病、腫瘤、妊娠及分娩患者突然出現(xiàn)呼吸困難，尤以活動后明顯（90%）；胸痛（88%），多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血（30%）、驚恐（55%），咳嗽（50%），暈厥（13%）?，F(xiàn)在是141頁\一共有154頁\編輯于星期三臨床有典型呼吸困難、胸痛、咯血的肺梗死三聯(lián)征患者不足1/3?，F(xiàn)在是142頁\一共有154頁\編輯于星期三2、肺栓塞的體征：發(fā)熱、呼吸變快、心率增加、紫紺、面色蒼白、休克等，肺部實變體征，干濕羅音、胸膜摩擦音等，心臟體征：心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進，心衰等?，F(xiàn)在是143頁\一共有154頁\編輯于星期三有意義的體征：反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢靜脈血栓形成所致的腫脹，壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。現(xiàn)在是144頁\一共有154頁\編輯于星期三3、肺栓塞的診斷：病史癥狀體征輔助檢查現(xiàn)在是145頁\一共有154頁\編輯于星期三1）血D-二聚體：敏感