循證醫(yī)學(xué)與院感防控

循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院感染防控皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院感染管理科陶秀彬2014.04精選課件WYYJS

Weber前瞻性研究報(bào)道：外科手術(shù)SSI與每日環(huán)境物表與地面微生物污染程度無(wú)關(guān)[1]；引例1醫(yī)院環(huán)境物表清潔消毒與醫(yī)院感染(HAI)的關(guān)系1.WeberDO,etal.Influenceofoperatingroomsurfacecontaminationonsurgicalwounds:aprospectivestudy.ArchSurg,1976.

Maki等對(duì)比兩個(gè)院址的空氣、物表和污染物品與HAI之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表微生物污染與HAI無(wú)關(guān)[2]；2.MakiDG,etal.

Relationoftheinanimatehospitalenvironmenttoendemicnosocomialinfection.NEnglJMed,1982.

Weber等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表污染與醫(yī)院感染MRSA、VRE等傳播有關(guān)[3]。3.WeberDJ,etal.Theroleofthesurfaceenvironmentinhealthcare-associatedinfections.CurrOpinInfectDis,2013

精選課件WYYJS到底醫(yī)院環(huán)境物表污染與HAI是否有關(guān)？問(wèn)題：精選課件WYYJS引例2

Tubaki等研究：萬(wàn)古霉素粉劑局部用藥對(duì)預(yù)防切口SSI無(wú)效[1]；近來(lái)，國(guó)外研究探討了萬(wàn)古霉素粉劑局部用藥預(yù)防切口SSI的療效

Hill等發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素粉劑局部用藥可以有效預(yù)防脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生率（0%vs.4%,P=0.030）[2]；1.TubakiVR,etal.Effectsofusingintravenousantibioticonlyversuslocalintrawoundvancomycinantibioticpowderapplicationinadditiontointravenousantibioticsonpostoperativeinfectioninspinesurgeryin907patients.Spine,2013

2.HillBW,etal.Theuseofvancomycinpowderreducessurgicalreoperationinposteriorinstrumentedandnoninstrumentedspinalsurgery.ActaNeurochir(Wien),2014

精選課件WYYJS到底萬(wàn)古霉素粉劑局部用藥對(duì)預(yù)防切口SSI是否有效？問(wèn)題：精選課件面對(duì)臨床（院感）這么多研究結(jié)果也不盡相同我們到底該怎么做？到底應(yīng)該相信哪些？精選課件WYYJS大量院感防控方面的科學(xué)研究；不盡相同的研究結(jié)果；醫(yī)院感染防控學(xué)科需求尋找最科學(xué)的證據(jù)循證感控重要精選課件提綱1.循證醫(yī)學(xué)概述(1)循證醫(yī)學(xué)概念(2)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐(3)Meta分析簡(jiǎn)介2.循證醫(yī)學(xué)與院感防控

(1)循證感控的目的

(2)循證感控的方法

(3)循證感控的步驟3.循證感控案例循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院感染防控精選課件哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾對(duì)學(xué)生說(shuō)過(guò)這樣一段話(huà):

“在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的?！?/p>

“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowwhichhalf.”

WYYJS精選課件

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥

β胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌WYYJS醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤精選課件WYYJS1.循證醫(yī)學(xué)概述（1）循證醫(yī)學(xué)概念

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”

(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。

“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起…

…” (源自:JAMA,1992;268:420-5)精選課件大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任

概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM）的概念是由加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett創(chuàng)立的，循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式。派生于臨床流行病學(xué)的一門(mén)新興學(xué)科。WYYJS精選課件WYYJS在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)則是依據(jù)全世界所公認(rèn)的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)生有著一系列嚴(yán)格評(píng)價(jià)的方法和標(biāo)準(zhǔn)。

核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心思想是對(duì)患者的醫(yī)療保健措施做出決策時(shí)，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。精選課件

循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)WYYJS

使用無(wú)效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過(guò)：促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無(wú)效措施限制使用昂貴低效的措施

從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。精選課件WYYJS

循證醫(yī)學(xué)要素循證醫(yī)學(xué)是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。最佳證據(jù)除了來(lái)自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來(lái)自以病人為中心的臨床研究；臨床經(jīng)驗(yàn)是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗(yàn)快速評(píng)價(jià)病人健康狀況、進(jìn)行診斷、估計(jì)所施治療的可能風(fēng)險(xiǎn)和效益，以及分析病人的價(jià)值觀念和期望的能力；病人的價(jià)值是指每個(gè)病人對(duì)其治療的選擇、關(guān)注和期望。精選課件

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同精選課件圖生物醫(yī)學(xué)研究的分類(lèi)和應(yīng)用

基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐：循證醫(yī)學(xué)是一場(chǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的遞減現(xiàn)象（2）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐精選課件發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體病人病人組和人群

循證實(shí)踐過(guò)程WYYJS精選課件WYYJS基于問(wèn)題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評(píng)價(jià)、止于至善

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原則精選課件WYYJS

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法精選課件WYYJS步驟流程圖：精選課件WYYJS

循證實(shí)踐評(píng)估精選課件WYYJS精選課件WYYJS精選課件WYYJS精選課件WYYJS在循證實(shí)踐中，證據(jù)的查找尤為重要精選課件WYYJS收集證據(jù)的途徑①期刊、電子光盤(pán)檢索②

Internet電子數(shù)據(jù)庫(kù)③參考文獻(xiàn)④與同事、專(zhuān)家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等⑤個(gè)人通信（向作者索要數(shù)據(jù)等）精選課件WYYJS制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索

-檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)

-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞

-研究類(lèi)型國(guó)內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫(kù)：

MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse

中國(guó)知網(wǎng)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)維普數(shù)據(jù)庫(kù)精選課件WYYJSI級(jí)：①收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果

②大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí)：有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察V級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)、描述性研究、病例報(bào)告論證強(qiáng)度逐漸降低證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)精選課件（3）Meta分析簡(jiǎn)介WYYJS循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的一種方法精選課件WYYJSMeta分析是對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。目的：尋找最佳證據(jù)精選課件WYYJS例如：研究中國(guó)兒童期性虐待發(fā)生率關(guān)于中國(guó)兒童期性虐待發(fā)生率的調(diào)查研究不少，結(jié)果也不盡相同。Meta分析此時(shí)就可以綜合搜索到的文獻(xiàn)研究，得到一個(gè)更準(zhǔn)確的發(fā)生率，該發(fā)生率綜合了目前為止的所有研究結(jié)果，更加精準(zhǔn)、科學(xué)。精選課件WYYJS

我國(guó)兒童期性虐待Meta分析納入文獻(xiàn)信息精選課件WYYJSl5篇文獻(xiàn)加權(quán)合并后兒童期性虐待發(fā)生率為18.20％(95％CI:13.74％～22.66％)精選課件WYYJS2.循證醫(yī)學(xué)與院感防控醫(yī)院感染管理工作是以醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、醫(yī)院管理者為對(duì)象的系統(tǒng)工程，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院感染中應(yīng)用主要是提供：制定醫(yī)院感染控制決策的技巧獲取醫(yī)院感染學(xué)信息的方法評(píng)估醫(yī)院感染學(xué)信息的可靠性確立醫(yī)院感學(xué)發(fā)展模式和基本原則精選課件WYYJS（1）循證感控的目的

科學(xué)防控院感

取得真實(shí)可靠的證據(jù),制定切實(shí)、有效地管理措施,

做好控制醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防工作；

提高監(jiān)測(cè)水平

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的實(shí)效性,

為有效地進(jìn)行醫(yī)院感染管理提供可靠的數(shù)據(jù)；精選課件WYYJS

幫助醫(yī)院感染管理人員掌握多種管理方法以恰當(dāng)?shù)淖C據(jù),充分的說(shuō)理進(jìn)行醫(yī)、護(hù)、藥、技醫(yī)院感染的培訓(xùn),指導(dǎo)醫(yī)院各部門(mén)醫(yī)院感染控制工作；

應(yīng)用最佳的研究證據(jù)用于醫(yī)院感染管理

通過(guò)最佳證據(jù),制定可行性措施,采用經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行評(píng)估分析,以達(dá)到最佳的效果、效用、效益；

促進(jìn)醫(yī)院感染科研發(fā)展精選課件WYYJS（2）循證感控的方法

搜集和整理證據(jù)搜集和整理證據(jù)是系統(tǒng)正確評(píng)價(jià)的保證：關(guān)注院感方面的雜志，了解院感防控最新動(dòng)態(tài)精選課件WYYJS院感方面的雜志：中文較具影響力的期刊：

《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》《中國(guó)醫(yī)院感染控制雜志》英文SCI期刊：

《journalofhospitalinfection》IF（影響因子）=2.855《infectioncontrolandhospitalepidemiology》IF=4.02《clinicalinfectiousdiseases

》IF=9.374

等等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院感染雜志精選課件WYYJS

院感方面證據(jù)評(píng)價(jià)院感研究證據(jù)綜合評(píng)價(jià)表精選課件WYYJS續(xù)表摘自：魏華,等.醫(yī)院感染管理中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用.2005.精選課件WYYJS

醫(yī)院感染的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以解決以下醫(yī)院感染問(wèn)題:

引起醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究；醫(yī)院感染控制的有效性研究；規(guī)范、指南、規(guī)章制度的正確性評(píng)價(jià)；醫(yī)院感染管理的評(píng)估；醫(yī)院感染控制的成本與效益、效率分析等；精選課件WYYJS（3）循證感控的步驟

提出院感方面的問(wèn)題醫(yī)院感染管理工作涉及的學(xué)科很廣，具體包括：臨床醫(yī)學(xué)（感染學(xué)）、護(hù)理學(xué)、消毒學(xué)、公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等。循證感控的問(wèn)題需具有一定的研究?jī)r(jià)值，且順應(yīng)醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展方向。精選課件WYYJS例如，較具爭(zhēng)議性院感問(wèn)題：層流清潔手術(shù)室預(yù)防SSI的效果？醫(yī)院物體表面清潔度與醫(yī)院感染的關(guān)系？我國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員針刺傷發(fā)生率范圍？

ICU洗手池安裝要求？等等······精選課件WYYJS

檢索文獻(xiàn)，盡可能找到全面的證據(jù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)資料法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件等感控專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)等精選課件WYYJS

評(píng)價(jià)院感文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量SR：系統(tǒng)綜述；RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量逐漸增高精選課件WYYJS

應(yīng)用感控證據(jù)應(yīng)嚴(yán)格遵循大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照、雙盲試驗(yàn),注意采用客觀觀察指標(biāo),實(shí)事求是、嚴(yán)格地進(jìn)行觀察和應(yīng)用于決策。證據(jù)用于決策的強(qiáng)度表等級(jí)逐漸增高精選課件WYYJS3.循證感控案例（引例2問(wèn)題解答）精選課件WYYJS到底萬(wàn)古霉素粉劑