專家公共識(shí)-氣管切開病人觀察與護(hù)理

概念氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。氣管切開術(shù)是一種搶救危重癥病人的急救手術(shù)。病人做了氣管切開手術(shù)后可以經(jīng)過(guò)套管進(jìn)行呼吸。第一頁(yè)，共32頁(yè)。常見的氣管切開方法常規(guī)氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。第二頁(yè)，共32頁(yè)。氣管切開的部位

頸段氣管約有7~8個(gè)氣管環(huán)，一般在3~4環(huán)處切開。第三頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥喉梗阻和頸部氣管阻塞

1、急性喉炎

2、喉部、咽部的良性腫瘤和惡性腫瘤

3、鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難

4、與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病

5、喉、頸部外傷

6、先天性疾病，如神經(jīng)疾病、喉蹼等。第四頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞

1、顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無(wú)力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)的分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞。

2、肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染，特別是老年患者。

3、心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無(wú)力，不能排出呼吸道內(nèi)分泌物者。第五頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥各種原因所指的呼吸功能衰竭、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留需行人工輔助呼吸者。保證手術(shù)前后的呼吸通暢。特殊氣管異物不能經(jīng)氣管鏡取出或病情危急、條件所致時(shí)，可進(jìn)氣管切開取出異物。第六頁(yè)，共32頁(yè)。常規(guī)氣管切開的過(guò)程物品準(zhǔn)備氣管切開包、吸引器、吸痰盤、站燈、無(wú)菌物品。操作步驟1、體位：仰臥位，肩下墊一軟枕2、選擇合適的套管：成年男子10號(hào)管，成年女子9號(hào)管，13~18歲用8號(hào)管。3、麻醉：一般采用局麻。4、切開皮膚和皮下組織，分離氣管前組織。5、切開氣管，插入氣管套管。6、處理創(chuàng)口，一般不縫合，給予紗布?jí)|予套管與皮膚之間。第七頁(yè)，共32頁(yè)。常用的氣管套管第八頁(yè)，共32頁(yè)。氣管切開對(duì)病人的影響干擾正常的抵抗力抑制正常的咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定限制第九頁(yè)，共32頁(yè)。人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥第十頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)后的護(hù)理措施

手術(shù)后的觀察與護(hù)理非常重要。如觀察不到或護(hù)理措施不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的后果。第十一頁(yè)，共32頁(yè)。環(huán)境要求

病室溫暖、清潔、溫度應(yīng)在21-22℃，濕度在60%以上。定期通風(fēng)換氣，盡量減少探視人員，防止交叉感染。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。臥位與休息

麻醉清醒后取半臥位，抬高床頭30-40度。若病情允許應(yīng)經(jīng)常更換體位，一般情況好的病人可下床活動(dòng)。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。飲食與營(yíng)養(yǎng)

指導(dǎo)病人進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼻飼病人做好鼻飼的護(hù)理。進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)嗆咳及呼吸困難等癥狀。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。保持呼吸道通暢

及時(shí)清理病人呼吸道分泌物，定時(shí)給病人拍背咳痰；病情允許可鼓勵(lì)病人咳嗽、活動(dòng)。常規(guī)備好吸痰器，及時(shí)吸痰。注意無(wú)菌操作，正確吸痰。根據(jù)分泌物的多少，定期清洗消毒內(nèi)套管，一般4小時(shí)一次。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。氣道分泌物的清除——吸痰1、吸痰的目的清除大氣道內(nèi)分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積。保持呼吸道通暢，減小氣道阻力。防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道。留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。氣道分泌物的清除——吸痰2、吸痰的注意事項(xiàng)選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管套管內(nèi)徑的1/2，吸引負(fù)壓不超過(guò)6.65KPa。動(dòng)作要輕穩(wěn)，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，采用左右旋轉(zhuǎn)上提式吸痰法。吸痰前后應(yīng)給予高流量吸氧1-2分鐘。注意觀察心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)。注意觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)及粘稠度等。注意無(wú)菌操作，吸引口咽部與吸引氣管內(nèi)的沖洗瓶應(yīng)分開。吸痰順序?yàn)椋合任谘什?，換管后再吸氣管內(nèi)。第十七頁(yè)，共32頁(yè)。氣道濕化的護(hù)理1、濕化方式的選擇管口覆蓋濕紗布?xì)獾纼?nèi)間斷推注濕化藥物應(yīng)用注射泵氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化藥物霧化吸入溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化（人工鼻）第十八頁(yè)，共32頁(yè)。氣道濕化的護(hù)理2、根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣道濕化Ⅰ°痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留。Ⅱ°痰液較Ⅰ°粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。Ⅲ°痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。氣道濕化的護(hù)理3、濕化效果評(píng)價(jià)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，患者安靜、呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或粘液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。第二十頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)套管的清潔與消毒1、清潔方法用生理鹽水浸濕的棉球，清潔內(nèi)套管，每4小時(shí)一次，如患者分泌物較多時(shí)，應(yīng)2-3小時(shí)一次。2、消毒方法：每日2-3次。煮沸法：清潔內(nèi)套管后，沸水煮沸30分鐘，晾干后應(yīng)用。浸泡法：清潔內(nèi)套管后，放入75%酒精內(nèi)浸泡30分鐘，生理鹽水沖洗干凈后應(yīng)用。第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。更換敷料保持傷口敷料的清潔干燥，如被血液或分泌物浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。更換時(shí)，先去除污染的敷料，碘伏消毒后，“Y”型無(wú)菌紗布，覆蓋切口，包扎固定。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。拔管的準(zhǔn)備

先拭堵管24~48小時(shí)，觀察病人呼吸情況。如發(fā)音正常，呼吸平穩(wěn)，痰能自口中咳出，即可拔管。傷口以蝶形膠布拉緊，一般不縫合。第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、出血加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況。氣管切開術(shù)后，傷口及內(nèi)套管內(nèi)有少量的血性分泌物是正常的，一旦觀察傷口及套管內(nèi)不斷滲血，咳出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理2、皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄，如皮下氣腫的范圍，有無(wú)發(fā)展趨勢(shì)等。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理3、縱隔氣腫和氣胸氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過(guò)軟組織界面進(jìn)入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。如果觀察處理不及時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)斷送病人的生命。在臨床的觀察護(hù)理中，如病人出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難加重，經(jīng)檢查導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，勿腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮縱膈氣腫或氣胸的發(fā)生。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸透或拍胸片，盡快明確診斷。行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4、傷口感染為氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出血，甚至還可引起下呼吸道的感染，導(dǎo)致病人死亡。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染的治療，這是防止傷口感染的主要措施。

臨床護(hù)理中應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防與控制感染。定時(shí)更換切口敷料，注意無(wú)菌操作，并注意觀察。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。定時(shí)清潔消毒內(nèi)套管。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5、脫管脫管主要分為兩種：一種是完全脫管；一種是皮內(nèi)脫管。造成脫管的原因很多，如套管大小不合、皮下氣腫、護(hù)理人員操作不慎、外套管系帶過(guò)松等。脫管會(huì)直接危及病人生命，臨床上應(yīng)密切觀察病人有無(wú)脫管現(xiàn)象，及時(shí)采取救治措施，保證病人生命安全。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理①、脫管的癥狀吸痰時(shí)吸痰管不能深入套管遠(yuǎn)端。病人出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺、不能平臥等癥狀。置棉絮于套管口，不隨呼吸上下飄動(dòng)。外套管明顯向外移出。②、預(yù)防與救治措施保持系帶的松緊適宜，以能插入1指為宜。死結(jié)固定。病人劇烈咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人手扶套管邊緣，防止脫管。床邊備好急救物品，氣管切開護(hù)理盤中常備2把止血鉗。一旦發(fā)生脫管，立即通知醫(yī)生，應(yīng)用止血鉗打開病人切口，保持呼吸道通暢。第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理6、氣管食管瘺在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁。長(zhǎng)期帶管的病人，由于套管的慢性損傷又是也可損傷到氣管后壁及食管。較小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)，上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。第三十頁(yè)，共32頁(yè)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理7、拔管困難手術(shù)時(shí)，若節(jié)開部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄；氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；