與代謝異常相關(guān)異子宮出血2015年-7-25修改版

主要內(nèi)容代謝異常的相關(guān)概念01胰島素抵抗病因及相關(guān)疾病預(yù)防治療03與胰島素抵抗有關(guān)的異常子宮出血及相關(guān)研究02第一頁，共33頁。代謝紊亂

是身體的一種狀態(tài)是機體對物質(zhì)的消化、吸收、排泄出現(xiàn)病理性、不協(xié)調(diào)

的供需不平衡的狀態(tài)可以表現(xiàn)為一種物質(zhì)也可以表現(xiàn)為多種物質(zhì)的紊亂第二頁，共33頁。代謝紊亂類型營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂：糖紊亂，脂肪紊亂，蛋白質(zhì)代謝紊亂代謝產(chǎn)物代謝紊亂：尿酸代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀、低鉀，高氯、低氯第三頁，共33頁。糖代謝紊亂：

高血糖癥與糖尿病

低血糖癥

酮癥

半乳糖血癥第四頁，共33頁。```````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````第五頁，共33頁。

什么是胰島素抵抗與高胰島素血癥？第六頁，共33頁。胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病全國糖尿病防治組測算的胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR>2.69判定為胰島素抵抗（HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖／22.5）高胰島素血癥：空腹胰島素≥85pmol/L=12.2pmol/L胰島素1pmol/L=1mIU/L×6.965

第七頁，共33頁。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共33頁。

異常子宮出血（AUB）

月經(jīng)出血超過正常的頻率、規(guī)律性、持續(xù)時間與出血量稱為異常子宮出血（即月經(jīng)失調(diào)）第九頁，共33頁。FIGOAUB病因PALM—COEIN系統(tǒng)第十頁，共33頁。研究表明與代謝異常相關(guān)的婦科疾病多囊卵巢綜合癥已明確為代謝紊亂性疾病子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜息肉？第十一頁，共33頁。多囊卵巢綜合癥（PCOS）與代謝異常糖代謝異常主要為胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥Burghen等(1980年)首次提出IR參與PCOS的病理過程

近期研究方向：胰島素受體基因及胰島素信號傳導(dǎo)途徑的異常與PCOS及胰島素抵抗有關(guān)脂代謝異常血脂改變主要有甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)極低密度脂蛋白-膽固醇(VLDL-C)和載脂蛋白（apoB）升高；高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白（apoA1）降低第十二頁，共33頁。多囊卵巢綜合癥與子宮內(nèi)膜病變

PCOS伴有子宮內(nèi)膜病變表1各組子宮內(nèi)膜病理改變張艷芳，韓玉良等多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜病變與胰島素PI3K/AKT、MAPK了ERK信號通路的相關(guān)研究，200952例PCOS患者按子宮內(nèi)膜病理結(jié)果分為A組(子宮內(nèi)膜異常增生及癌變組)

、B組(正常子宮內(nèi)膜組)與32例非PCOS對照組比較

PCOS組中19例伴有子宮內(nèi)膜病變，主要為：單純性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌變

非PCOS組32例中無子宮內(nèi)膜增生第十三頁，共33頁。PCOS中IR與子宮內(nèi)膜病理改變將PCOS組52例按照有無胰島素抵抗分為胰島素抵抗（I組）38例,

無胰島素抵抗（II組）14例

各組病理改變情況及比較見表注：A組(子宮內(nèi)膜異常增生及癌變組)、B組(正常子宮內(nèi)膜組)結(jié)論：胰島素抵抗組子宮內(nèi)膜病變率高于無胰島素抵抗組第十四頁，共33頁。PCOS高發(fā)內(nèi)膜病變的因素胰島素抵抗(重要原因)胰島素樣生長因子參與內(nèi)膜病變雌激素的長期作用病變內(nèi)膜上基因表達(dá)異常肥胖(僅次于胰島素抵抗)[11]劉雪，付譯漫等多囊卵巢綜合征與子宮內(nèi)膜病變相關(guān)性探討第十五頁，共33頁。子宮內(nèi)膜癌與胰島素抵抗一、流行病學(xué)的研究

胰島素抵抗（IR）是許多惡性腫瘤發(fā)生的危險因素，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、胰腺癌、直腸結(jié)腸癌等發(fā)病均與血漿中高胰島素水平呈正相關(guān)第十六頁，共33頁。子宮內(nèi)膜癌與胰島素抵抗Burzawa等對99例子宮內(nèi)膜癌患者進行了前瞻性研究BurzawaJK,SchmelerKM,BeversMW,etal.Prospectiveevaluationofinsulinresistanceamongendometrialcancerpatients［J］.AmJObstetGynecol,2011,204(4):355.e1-7.結(jié)果顯示：胰島素抵抗與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有一定關(guān)系，且兩者發(fā)生危險關(guān)系的OR值不受調(diào)整BMI等因素的影響二、臨床研究第十七頁，共33頁。Gunter等臨床研究指出空腹血清胰島素水平與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生呈顯著性正相關(guān)胰島素抵抗-高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜癌的病情發(fā)展呈正相關(guān)，且獨立于雌激素高胰島素水平是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的獨立危險因素GunterMJ,HooverDR,YuH,etal.Aprospectiveevaluationofinsulinandinsulin-likegrowthfactor-Iasriskfactorsforendometrialcancer［J］.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2008,17(4):921-929.第十八頁，共33頁。

2011.9-2012.9某大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的314例患者，包括56例子宮內(nèi)膜無序增殖（DPE），194例子宮內(nèi)膜增生（EH），25例I型子宮內(nèi)膜癌（ⅠEC）39例內(nèi)膜正常女性作為對照組

第十九頁，共33頁。三、基礎(chǔ)研究１．胰島素受體與胰島素受體底物胰島素受體是一種跨膜糖蛋白，由α亞基及β亞基組成，其中β亞基是跨膜糖蛋白，起信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用胰島素受體底物是一組與胰島素生物效應(yīng)調(diào)節(jié)關(guān)系密切的信號蛋白，是多種受體信號轉(zhuǎn)的底物，其中IRS-1和IRS-2主要介導(dǎo)胰島素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和調(diào)控細(xì)胞生長的作用子宮內(nèi)膜癌存在胰島素受體的過度表達(dá)及活化、胰島素受體底物-1的過度活化，并與不良臨床病理特征相關(guān)華紹芳，薛鳳霞教授胰島素/PI3K/Aki信號傳導(dǎo)通路與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生關(guān)系的研究第二十頁，共33頁。蛋白激酶BPIP3蛋白激酶C、糖原合成酶激酶-3Ras蛋白調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖PI3K（磷脂酞肌醇3-激酶）通路２．胰島素信號傳導(dǎo)PI3K（磷脂酞肌醇3-激酶）通路和Ras信號途徑對子宮內(nèi)膜癌的影響Ras蛋白接頭蛋白GDPGTPMAPK細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子Ras信號途徑華紹芳，薛鳳霞教授胰島素/PI3K/Aki信號傳導(dǎo)通路與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生關(guān)系的研究第二十一頁，共33頁。３．高胰島素血癥引起子宮內(nèi)膜癌變的機制胰島素抵抗使得子宮內(nèi)膜局部合成性激素結(jié)合球蛋白表達(dá)下降，子宮內(nèi)膜局部雌激素活性大大增強，進而促進子宮內(nèi)膜增生胰島素促進子宮內(nèi)膜雌激素受體（ER）的表達(dá)，使雌激素作用增強胰島素促進子宮內(nèi)膜增殖分化胰島素樣生長因子1（IGF-1）有很強的刺激子宮內(nèi)膜增殖的作用高胰島素血癥能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)生長因子的表達(dá)從而促進腫瘤內(nèi)血管的生成吳桂榮，李群，子宮內(nèi)膜癌與代謝綜合征關(guān)系的研究進展，2012第二十二頁，共33頁。

子宮內(nèi)膜增生與胰島素抵抗姜艷華等研究表明胰島素抵抗或高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜異常增生具有明顯的相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜重度異常增生患者空腹血胰島素顯著高于對照組注：研究組1子宮內(nèi)膜腺癌

研究組2子宮內(nèi)膜重度異常增生

對照組正常內(nèi)膜

姜艷華，孫立新，陳詠健，等F胰島素及其受體與人類子宮內(nèi)膜異常增生的關(guān)系22例分析中國實用婦科與產(chǎn)科雜志第二十三頁，共33頁。WeiweiShan等研究表明代謝異常不僅與I型子宮內(nèi)膜癌有關(guān)，還與子宮內(nèi)膜增殖與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)研究表明體質(zhì)指數(shù)、高密度脂蛋白、空腹血糖和空腹胰島素與子宮內(nèi)膜增生性病變密切相關(guān)胰島素抵抗指數(shù)是子宮內(nèi)膜增生性病變的獨立危險因素代謝異常廣泛存在于子宮內(nèi)膜增生性病變及子宮內(nèi)膜增生紊亂中，代謝異常(代謝綜合征）很可能是子宮內(nèi)膜增生性病變發(fā)生的關(guān)鍵因素WeiweiShana,b,1,ChengchengNinga,b,1,XuezhenLuoHyperinsulinemiaisassociatedwithendometrialhyperplasiaanddisorderedproliferativeendometrium:Aprospectivecross-sectionalstudy單偉偉，羅雪珍等代謝異常與子宮內(nèi)膜增生性病變的關(guān)系

第二十四頁，共33頁。王艷杰，陳曉軍等研究表明血清脫氫表雄酮（DHEA）及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)聯(lián)合檢測能有效評估子宮內(nèi)膜增生過長患者的病變程度IatrakisG等研究表明血清胰島素水平升高在子宮內(nèi)膜增生過長病變中起重要作用

機制為直接刺激卵巢間質(zhì)細(xì)胞生成雄激素過多,同時自身也能在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?并上調(diào)子宮內(nèi)膜組織中的雌激素受體的密度王艷杰，陳曉軍血清性激素及胰島素水平與子宮內(nèi)膜增生程度的相關(guān)分析IatrakisG,TsionisC,Polycysticovariansyndrome,insulinresistanceandthicknessoftheendometrium[J]2006第二十五頁，共33頁。胰島素抵抗病因1.遺傳性因素胰島素的結(jié)構(gòu)異常、體內(nèi)存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變（如Glut4基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等）2.肥胖肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖第二十六頁，共33頁。3.疾病

長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質(zhì)激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多等4.腫瘤壞死因子a（TNF-a）增多

TNF-a活性增強可以促進脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥5.其他：瘦素抵抗和脂聯(lián)素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增多，B細(xì)胞內(nèi)膽固醇積聚過多造成其功能減退。近年來尚發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升第二十七頁，共33頁。代謝綜合征治療減輕體重減輕胰島素抵抗1.減肥2.運動3.二甲雙胍和胰島素增敏藥噻唑烷二酮類藥物改善血脂紊亂調(diào)脂治療在代謝綜合征中的作用很重要，常見藥物有貝特類和他汀類。1.飲食調(diào)節(jié)合理飲食，控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于25≤BMI≤30者，給予每日1200kcal（5021千焦）低熱量飲食，使體重控制在合適范圍。2.運動鍛煉適當(dāng)體力活動和體育運動，提倡每日進行輕至中