再生障礙性貧血患者護理

課堂內(nèi)容血液系統(tǒng)概述再生障礙性貧血知識

再障的定義、病因及發(fā)病機制再障的臨床表現(xiàn)再障的實驗室檢查及診斷要點再障的治療要點、常用藥物再障的常見護理診斷及護理措施再障患者的健康指導(dǎo)第一頁，共63頁。課堂目標了解血液系統(tǒng)的組成及功能熟悉再障的定義、病因及發(fā)病機制掌握再障的臨床表現(xiàn)熟悉再障的實驗室檢查及診斷要點熟悉再障的治療要點、常用藥物掌握再障的常見護理診斷及護理措施掌握再障患者的健康指導(dǎo)第二頁，共63頁。概述造血器官的組成血細胞的生成過程血液的組成及血細胞的生理功能第三頁，共63頁。血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)是由血液和造血器官及組織所組成造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)人體不同時期的主要造血器官胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官5-7歲以前：全身骨髓均為紅骨髓，造血功能活躍20歲左右：紅骨髓黃骨髓，四肢長骨的骺端、扁骨、不規(guī)則骨

髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），肝、脾、長骨可重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血。

第四頁，共63頁。血細胞（bloodcells）生成血細胞來源于骨髓內(nèi)生成的造血干細胞（hemapoieticstemcell，HSC）又稱全能干細胞，是各種血細胞與免疫細胞的起源細胞，可以增殖分化為各種淋巴細胞、漿細胞、紅細胞、血小板、單核細胞及各種粒細胞等。HSC在骨髓內(nèi)形成HSC池，其作用需要造血微環(huán)境（基質(zhì)細胞、細胞外基質(zhì)及細胞因子）的支持。一旦造血干細胞受到損傷，或造血微環(huán)境發(fā)生了改變，均可發(fā)生造血系統(tǒng)疾病。一般認為與HSC受損有關(guān)的疾病有再生障礙性貧血、急性非淋巴細胞白血病、骨髓增生疾?。ㄕ嫘约t細胞增多癥、慢性粒細胞性白血病、原發(fā)性血小板增多癥及骨髓纖維化等）第五頁，共63頁。造血微環(huán)境：基質(zhì)細胞、細胞外基質(zhì)、細胞因子第六頁，共63頁。造血干細胞造血微環(huán)境成熟血細胞第七頁，共63頁。血細胞的組成及生理功能第八頁，共63頁。血漿（55%）構(gòu)成：主要成分為水分、蛋白質(zhì)、葡萄糖、無機鹽，為淡黃色、半透明液體，除去纖維蛋白原，剩余的黃色透明的液體部分叫血清。功能：主要功能為運載血細胞，運輸養(yǎng)料和廢物。第九頁，共63頁。紅細胞形態(tài)：成熟紅細胞為雙凹盤狀，具有較大的表面積，中央較薄，邊緣較厚，其內(nèi)無細胞核和細胞器。作用：血紅蛋白—結(jié)合與運輸O2和CO2壽命：120天其他：RBC還具有變形性、滲透脆性與懸浮穩(wěn)定性等特點，這些特征變化可以提示相關(guān)的疾病。第十頁，共63頁。白細胞中性粒細胞：吞噬異物尤其是細菌—第一道防線單核細胞：清除死亡或不健康的細胞，以及這些細胞破壞后的產(chǎn)物和微生物及其產(chǎn)物—第二道防線嗜酸性粒細胞：抗過敏、抗寄生蟲嗜堿性粒細胞：釋放組胺及肝素淋巴細胞：T淋巴細胞—細胞免疫B淋巴細胞—體液免疫第十一頁，共63頁。血小板血小板主要參與機體的止血和凝血過程，具有粘附、釋放、聚集、收縮與吸附的生理特性，與其生理功能正常發(fā)揮密切相關(guān)。血小板減少、功能障礙或各種凝血因子缺乏均可導(dǎo)致出血。第十二頁，共63頁。再生障礙性貧血第十三頁，共63頁。

簡稱再障，是由多種原因?qū)е略煅杉毎臄?shù)量減少、功能障礙所引起的一類貧血，又稱骨髓造血功能衰竭癥。概念臨床主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，進行性貧血、感染、出血和全血細胞減少。第十四頁，共63頁。骨髓造血功能衰竭全血細胞減少紅細胞白細胞血小板貧血感染出血第十五頁，共63頁。流行病學發(fā)病率（年）我國為1.4/100萬人口；歐美為(4.7-13.7)/100萬人口;日本為(14.7-24)/100萬人口。年齡分布可發(fā)生于各年齡階段，老年人發(fā)病率較高性別男女無明顯差異第十六頁，共63頁。分型根據(jù)病因遺傳性再障（先天性）獲得性再障（后天性）：原發(fā)性再障、繼發(fā)性再障根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后重型再障（SAA）非重型再障（NSAA）。第十七頁，共63頁。病因氯霉素；苯及其衍生物（劑量）

藥物/化學各種電離輻射

物理因素病毒性肝炎：丙肝、乙肝；預(yù)后較差。病毒感染易感性

遺傳因素疾病演變：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等其他因素第十八頁，共63頁。藥物及化學物質(zhì)：1、藥物：已知有高度危險性的藥物有抗癌藥、氯霉素、合霉素、磺胺藥、苯巴比妥、阿司匹林、抗癲癇藥、吲哚美辛、甲巰咪唑、卡比馬唑、異煙肼等，其中以氯霉素最多見。氯霉素是否引起再障與劑量和療程無關(guān)，而與個體的敏感性有關(guān)。2、化學物質(zhì)：苯及其衍生物是最重要的骨髓抑制毒物。如：油漆、塑料、染料、殺蟲劑及皮革制品粘合劑等。除殺蟲劑外，這類化學物品對骨髓的抑制作用與其劑量有關(guān)，只要接受了足夠的劑量，任何人都有發(fā)病的危險,長期與苯接觸比一次大劑量接觸危險性更大。第十九頁，共63頁。發(fā)病機制造血干祖細胞缺陷

“種子”造血微環(huán)境異常

“土壤”免疫異?！跋x子”第二十頁，共63頁。發(fā)病機制近年來認為再障的主要發(fā)病機制是免疫異常。T細胞功能異?？哼M，細胞毒性T細胞直接殺傷造血干細胞、淋巴因子介導(dǎo)的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭，是再障的主要發(fā)病機制。造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果。免疫異常第二十一頁，共63頁。臨床表現(xiàn)

與全血細胞減少有關(guān)，主要為進行性貧血、出血、感染，但多無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

重型再障（SAA）起病急，進展快，病情重。①貧血：蒼白、乏力、頭暈、心悸和氣短等癥狀進行性加重。②出血：皮膚可有出血點或大片瘀斑，口腔黏膜有出血泡，有眼結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血等。深部臟器出血時可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及病人生命。③感染：多數(shù)病人有發(fā)熱，體溫在39℃以上。以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等。

非重型再障（NSAA）起病和進展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型再障、輕，也較易控制。久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。第二十二頁，共63頁。輔助檢查血象：全血細胞減少，再障診斷指標應(yīng)符合下列三項中的兩項：①血紅蛋白﹤100g/L；②中性粒細胞絕對值（ANC）﹤1.5×109/L;③血小板﹤50×109/L。若三系細胞減少未達到上述標準時不能診斷為再障。骨髓象：為確診再障的主要依據(jù)。骨髓涂片肉眼觀察有較多的脂肪滴。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增多。其他：外周血和骨髓細胞生物學及免疫學相關(guān)的檢查，有助于再障發(fā)病機制的臨床判斷、指導(dǎo)選擇治療方案及估計預(yù)后。第二十三頁，共63頁。第二十四頁，共63頁。診斷要點根據(jù)病人有：①進行性貧血、出血和感染，無肝、脾和淋巴結(jié)腫大；②全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)﹤0.01，淋巴細胞比例增高；③骨髓多部位增生低下或極度低下，三系細胞減少，淋巴細胞及非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗?，有條件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少；④一般抗貧血治療無效；⑤除外引起全血細胞減少的其他疾病，可作出初步的臨床診斷與分型。第二十五頁，共63頁。治療要點支持療法1）加強保護措施2）對癥治療：控制感染、控制出血、糾正貧血針對不同發(fā)病機制的治療1）免疫抑制療法2）促進骨髓造血3）造血干細胞移植第二十六頁，共63頁。加強保護措施注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA需要保護性隔離；避免誘發(fā)或加重出血；去除一切可能導(dǎo)致骨髓損傷或抑制的因素，如避免再次接觸放射性物質(zhì)、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用的藥物。對癥治療-控制感染對于感染性高熱的病人，應(yīng)反復(fù)多次進行血液、分泌物和排泄物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素。對于重癥病人，為控制病情，防止感染擴散，多主張早期、足量、聯(lián)合用藥。長期應(yīng)用廣譜抗生素易繼發(fā)二重感染或?qū)е履c道菌群失調(diào)，若發(fā)生真菌感染還需同時進行抗真菌治療。必要時可輸注白細胞混懸液。

一、支持療法第二十七頁，共63頁。對癥治療-控制出血除了應(yīng)用一般的止血藥外，可根據(jù)病人的具體情況選用不同的止血方法或藥物。1.如女性月經(jīng)過多者，可于月經(jīng)來潮前7-10天始預(yù)防性用藥，常用藥物為達那唑0.2g，每天3次，丙酸睪酮100mg，每天一次肌注；如月經(jīng)過多或陰道出血不止，可肌注三合激素1支，每天一次，或增至每8小時1支，直至出血停止后改用口服婦康片5片，每天3次，逐漸減量維持，以防撤退性出血。2.對于出血嚴重，如內(nèi)臟出血（包括消化道出血、顱內(nèi)出血等）或內(nèi)臟出血傾向者可輸注同型濃縮血小板、新鮮冷凍血漿，效果不佳者可改輸HLA配型相配的血小板。第二十八頁，共63頁。對癥治療-糾正貧血血紅蛋白低于60g/L伴明顯缺氧癥狀者，可輸注濃縮紅細胞。但多次輸血會影響其日后造血干細胞移植的效果，因為輸注HLA不匹配的血制品可能引起同種免疫，增多移植排斥的幾率，因此要嚴格掌握移植指征，盡量減少輸血的次數(shù)。第二十九頁，共63頁。免疫抑制療法（IST）-“蟲子”

IST主要包括合理應(yīng)用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）或淋巴細胞球蛋白（ALG）和環(huán)孢素(CsA)。其中ATG聯(lián)合CsA的治療方案已經(jīng)成為目前再障治療的標準療法之一。①ATG和ALG：具有抑制T淋巴細胞或非特異性自身免疫抑制反應(yīng)的作用，可用于重型再障的治療。一般ALG（馬）10-15mg/(kg·d)，ATG（兔）3-5mg/(kg·d),連用5天。用藥過程中應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以預(yù)防過敏反應(yīng)和血清病，加強支持治療。②環(huán)孢素：可選擇作用于異常T淋巴細胞，解除骨髓抑制，是再障治療的一線藥物。適用于各種類型的再障，與ATG或ALG合用可提高療效，被認為是重型再障非移植治療的一線方案。③其他：糖皮質(zhì)激素因其療效有限且不良反應(yīng)多，目前不主張單獨使用，但可與ATG或ALG聯(lián)合應(yīng)用，以減輕ALG或ATG的不良反應(yīng)。二、針對不同發(fā)病機制的治療第三十頁，共63頁。促進骨髓造血-“土壤”①雄激素：為目前治療非重型再障的常用藥。其作用機制是刺激腎臟產(chǎn)生促紅細胞生素，并直接作用于骨髓，促進紅細胞生成。長期應(yīng)用還可促進粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)細胞的增生。②造血生長因子：主要用于重型再障。單獨無效，多作為輔助性藥物，在免疫抑制治療時或之后應(yīng)用，有促進骨髓恢復(fù)的作用，主要用于重型再障。造血干細胞移植-“種子”包括骨髓移植、臍血輸注、胎肝細胞輸注等，主要用于重型再障。最佳移植對象是年齡40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥第三十一頁，共63頁。1、重視支持療法，尤其是感染的預(yù)防及有效控制是治療中的關(guān)鍵，酌情成分輸血以緩解重癥貧血、預(yù)防顱內(nèi)出血2、分型治療，重癥再障以IST或異基因造血干細胞移植為首選，可聯(lián)合應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子，非重型再障以CsA聯(lián)合雄激素治療為主。3、早期診斷、早期治療4、聯(lián)合、堅持用藥，切不可緩解后立即停藥再障治療的基本原則第三十二頁，共63頁。常用藥物環(huán)孢素(CsA)1、本品為軟膠囊，主要成份為環(huán)孢素，內(nèi)容物為淡黃色或黃色的油狀液體。2、適應(yīng)癥：①預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。②經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。3、不良反應(yīng)：最常見的副作用為多毛、震顫、胃腸道不適、齒齦增生以及肝、腎毒性，亦可見乏力、厭食、四肢感覺異常、高血壓、閉經(jīng)及抽搐發(fā)作等。4、禁忌：①對環(huán)孢素過敏者。②嚴重肝、腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者忌用或慎用。5、注意事項：

①本品必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下遵照醫(yī)囑用藥。②定期檢測肝、腎功能和監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整用藥劑量。③服藥期間應(yīng)避免食用高鉀食物、服用高鉀藥品及保鉀利尿藥。

④應(yīng)避免與有腎毒性藥物一起服用如：氨基糖甙類抗菌素等。第三十三頁，共63頁。司坦唑醇（雄激素）1、規(guī)格：片劑：2mg。白色或類白色結(jié)晶性粉末，無臭。

2、適應(yīng)癥：遺傳性血管神經(jīng)性水腫的預(yù)防和治療；嚴重創(chuàng)傷、慢性感染、營養(yǎng)不良等消耗性疾病。用于治療慢性消耗性疾病及手術(shù)后的體弱消瘦、年老體衰、小兒發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松癥、再生障礙性貧血等。還用于防治長期使用皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退。本品不宜作一般營養(yǎng)藥用。

3、不良反應(yīng)：服藥初期，下肢及顏面可能浮腫，繼續(xù)服藥能自行消失。有輕微的女性男性化作用、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，可導(dǎo)致水鈉潴留。少數(shù)病例可發(fā)生高鈣血癥。肝功不全不宜使用，長期用藥可致肝損害，并可能誘發(fā)肝癌

第三十四頁，共63頁。重組人粒細胞集落刺激因子-瑞白1、規(guī)格：針劑，150ug。2、適應(yīng)癥：適用于癌癥化療、放療等原因?qū)е碌闹行粤＜毎麥p少癥。瑞白為利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的人粒細胞集落刺激因子(rhG—CSF)，選擇性作用于粒系造血祖細胞，促進其增殖、分化，并可增加粒系中未分化細胞的功能,用于中性粒細胞減少癥。3、用量用法：皮下注射4、不良反應(yīng)：主要為骨和/或肌肉酸痛乏力；個別人可見皮疹、發(fā)熱、流涕等感冒樣癥狀；上述反應(yīng)均較輕微，易于耐受，一般不需特殊處理，停藥后即自行消失。5、注意事項：用藥期間,定期每周2次檢查白細胞、粒細胞計數(shù)，根據(jù)情況減量或停藥；避免化療開始前使用此藥；不要與其他藥物混合注射；對本品過敏者禁用。第三十五頁，共63頁。護理責任制整體護理第三十六頁，共63頁。護理評估一、健康史：詢問病人是否用過對骨髓有明顯抑制的藥物，詳細了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境，是否有苯、殺蟲劑或電離輻射接觸史,有無反復(fù)的病毒感染史。二、身體狀況：重型再障：起病急進展快，嚴重的皮膚黏膜出血，甚至顱內(nèi)出血；反復(fù)感染不易控制，高熱畏寒，重者敗血癥；貧血進行性加重。非重型再障：起病慢進展緩，以進行性貧血為主，出血和感染較輕。第三十七頁，共63頁。三、心理-社會狀況：重型再障病人因病情重、療效差常有焦慮、恐懼、悲觀失望，因形體變化而自卑或煩惱，因治療經(jīng)費大而憂慮，對治療失去信心。四、輔助檢查：血象-全血細胞減少，屬正細胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞絕對值低于正常。骨髓象-重型骨髓增生低下，紅系粒系及巨核細胞顯著減少，淋巴細胞、漿細胞分類值增加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。

第三十八頁，共63頁。常見護理診斷

與粒細胞減少有關(guān)有感染的危險

與貧血所致機體組織的缺氧有關(guān)活動無耐力

與血小板減少有關(guān)有受傷的危險

與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)身體意向紊亂第三十九頁，共63頁。其他護理診斷

與治療效果差，反復(fù)住院有關(guān)悲傷

缺乏有關(guān)再障治療及預(yù)防的知識知識缺乏第四十頁，共63頁。護理目標感染的危險因素減少或去除，不發(fā)生嚴重感染

1患者活動耐力增強，生活能夠自理2皮膚黏膜出血癥狀減輕,無嚴重的內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血3患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定。4第四十一頁，共63頁。護理措施

與粒細胞減少有關(guān)有感染的危險1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫。2）預(yù)防感染：①呼吸道感染的預(yù)防②口腔感染的預(yù)防③皮膚感染的預(yù)防④肛周感染的預(yù)防3）加強營養(yǎng)支持4）治療配合與護理第四十二頁，共63頁。病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫！一旦出現(xiàn)發(fā)熱，提示有感染存在時，應(yīng)尋找常見感染灶的癥狀或體征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并配合醫(yī)生做好實驗室檢查的標本采集工作，特別是血液、尿液、糞便與痰液的細菌培養(yǎng)。第四十三頁，共63頁。呼吸道感染的預(yù)防：1、保持并室內(nèi)空氣清新，物品清潔，定期使用消毒液擦拭室內(nèi)家具、地面，并用紫外線或臭氧照射消毒，每周2-3次，每次20-30分鐘。2、注意保暖，防止受涼。3、限制探視人數(shù)及次數(shù)，避免到人群聚集的地方或與上呼吸道感染的病人接觸。4、嚴格執(zhí)行各項無菌操作。5、粒細胞絕對值≤0.5×109/L者，應(yīng)給予保護性隔離，并向病人及家屬解釋其必要性，使其自覺配合。第四十四頁，共63頁。口腔感染的預(yù)防：1、督促病人養(yǎng)成進餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定、復(fù)方茶多酚含漱液或復(fù)方硼砂含漱液交替漱口的習慣。2、若口腔黏膜已經(jīng)發(fā)生潰瘍，可增加漱口次數(shù)，并局部用維生素E或潰瘍膜涂敷、若并發(fā)真菌感染，宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉液含漱。為什么要加強口腔護理由于口腔黏膜和牙齦的出血、高熱狀態(tài)下唾液分泌減少及長期應(yīng)用廣譜抗生素等原因，細菌極易在口腔內(nèi)滋生、繁殖繼而繼發(fā)感染。因此，必須加強口腔護理！！第四十五頁，共63頁。皮膚感染的預(yù)防：1、保持皮膚清潔、干燥、勤沐浴、更衣和更換床上用品。勤剪指甲，蚊蟲蟄咬時應(yīng)正確處理，避免抓傷皮膚。2、肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等各種穿刺時，要嚴格無菌操作。3、女病人尤其要注意會陰部的清潔衛(wèi)生，適當增加局部皮膚的清潔。第四十六頁，共63頁。肛周感染的預(yù)防：1、睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘。2、保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)肛裂，增加局部感染的幾率。第四十七頁，共63頁。體溫過高的護理：1、休息：采取舒適體位臥床休息，減少機體的消耗，必要時可吸氧。2、補充營養(yǎng)及水分：鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，以補充機體基本需要和因發(fā)熱所造成的額外損耗。防止脫水，每天飲水至少2000ml，必要時可遵醫(yī)囑靜脈補液。若為重度貧血、并發(fā)慢性心衰的患者，需限制液體攝入量并嚴格控制補液速度。3、降溫：高熱患者可現(xiàn)給予物理降溫，有出血傾向者禁用酒精或溫水擦浴，以防局部血管擴張而進一步加重出血（P440）。必要時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中，要密切監(jiān)測患者體溫與脈搏的變化，及時更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防受涼，并觀察患者降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。4、病情觀察與診治配合：注意觀察感染灶的癥狀、體征及其變化情況，遵醫(yī)囑正確用藥。第四十八頁，共63頁。1）給氧：遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，以改善組織缺氧。2）休息與運動：①指導(dǎo)患者合理休息與活動，減少機體的耗氧量。②根據(jù)貧血程度，與患者共同制定活動計劃。輕度貧血：無太多限制，注意休息，避免過度疲勞。中度貧血：增加臥床休息時間，鼓勵生活自理?；顒恿恳圆患又匕Y狀為度?；顒又凶晕冶O(jiān)測，若自測脈搏≥100次/分或出現(xiàn)明顯心悸、氣促時，應(yīng)停止活動。重度貧血：多伴有貧血性心臟病，缺氧癥狀明顯，應(yīng)予舒適體位（如半坐臥位）臥床休息，以緩解患者呼吸困難或缺氧癥狀。

與貧血所致機體組織的缺氧有關(guān)活動無耐力第四十九頁，共63頁。1）病情觀察：2）一般護理：3）出血的預(yù)防及護理①皮膚出血的預(yù)防與護理②鼻出血的預(yù)防與護理③口腔、牙齦出血的預(yù)防與護理④關(guān)節(jié)腔出血的預(yù)防與護理⑤內(nèi)臟出血的預(yù)防與護理⑥眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護理

與血小板減少有關(guān)有受傷的危險第五十頁，共63頁。病情觀察：1、注意觀察患者出血的發(fā)生部位、主要表現(xiàn)形式、發(fā)展或消退情況。2、及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆。3、結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)實驗室檢查，做出正確的臨床判斷。第五十一頁，共63頁。一般護理：為避免增加出血的危險或加重出血，應(yīng)做好患者的休息與飲食指導(dǎo)。1)休息：若出血僅限于皮膚黏膜，無需太多限制；若血小板計數(shù)﹤50×109/L，應(yīng)較少活動，增加臥床休息時間；嚴重出血或血小板計數(shù)﹤20×109/L者，必須絕對臥床休息。2）飲食：高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流食，禁食過硬、粗糙的食物。3)避免誘因：保持大便通暢，排便時不可用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血。第五十二頁，共63頁。皮膚出血的預(yù)防與護理：重點在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血。1、保持床單元平整，被褥衣著輕軟，避免肢體的碰撞或外傷。2、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。3、高熱患者禁用酒精或溫水擦拭降溫。4、各項護理操作動作輕柔，盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時，應(yīng)避免用力拍打及揉搓局部，結(jié)扎止血帶不宜過緊和時間過長；注射或穿刺部位拔針后需適當延長按壓時間，必要時局部加壓包扎。5、注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。第五十三頁，共63頁。鼻出血的預(yù)防與護理：1、防止鼻粘膜干燥而出血：室內(nèi)濕度50-60%，可使用液體石蠟或抗生素眼膏。2、避免人為誘發(fā)出血：勿用力擤鼻、摳鼻和外力撞擊鼻部。3、少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。4、出血嚴重時，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林紗布行后鼻腔填塞術(shù)。術(shù)后，患者被迫張口呼吸，應(yīng)加強口腔護理。。第五十四頁，共63頁?？谇?、牙齦出血的預(yù)防與護理：1、指導(dǎo)患者勤漱口，用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。2、避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅果類食品及質(zhì)硬的水果（如甘蔗）等，進食時要細嚼慢咽，避免口腔粘膜的損傷。3、牙齦滲血時，可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血，并及時用生理鹽水或1%過氧化氫清除口腔內(nèi)陳舊血塊，以免引起細菌感染。第五十五頁，共63頁。眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護理：1、保證充足睡眠，避免情緒激動、劇烈咳嗽和屏氣用力等；伴高熱患者需及時二有效地降溫；伴高血壓者需監(jiān)測血壓。2、突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。盡量讓患者臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛，以免加重出血。3、患者突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對光反射遲鈍，提示顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是血液病患者死亡的主要原因之一，一旦發(fā)生，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救：①立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；②及時吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；③吸氧；④迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇、50%葡萄糖、DEX、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；⑤留置尿管；⑥觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化，做好交接班。第五十六頁，共63頁。心理護理：1、與患者及家屬建立相互信任的良好關(guān)系，注意觀察患者的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵患者講出自己所關(guān)注的問題并及時給予有效的心理疏導(dǎo)。2、向患者及家屬解釋雄激素類藥物應(yīng)用的目的、主要的不良反應(yīng)，如面部痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、乳房縮小、性欲增加等，說明待病情緩解后，隨著藥物劑量的減少，不良反應(yīng)會逐漸消失。3、如病情允許，鼓勵患者自我護理。4、適當進行戶外活動，增強對外界的適應(yīng)能力。5、鼓勵患者與親人、病友多交流，減少孤獨感，增加康復(fù)信心，積極配合治療。

與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)身體意向紊亂第五十七頁，共63頁。健康指導(dǎo)1)疾病預(yù)防指導(dǎo)

盡可能避免或減少接觸與再障發(fā)病相關(guān)的藥和理化物質(zhì)。針對危險品的職業(yè)性接觸者，必須嚴格遵守操作規(guī)程，做好個人防護，定期體檢，檢查血象。