臨床合理用藥若干問題

臨床合理用藥若干問題醫(yī)學(xué)與別的行業(yè)不同，世界上沒有完全一樣的人，因此就沒有完全一樣的理論，對(duì)每一位病人的診療效勞都是一個(gè)新的理論過程。臨床醫(yī)師應(yīng)該應(yīng)用掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)歷，結(jié)合病人的臨床資料進(jìn)展綜合分析判斷，確立診斷，在治療方案中重視藥物的毒副作用和互相作用。2021/1/122臨床合理用藥必須做到〈一〉明確診斷〈二〉正確選用藥物〈三〉恰當(dāng)給藥途經(jīng)，保證有效劑量〈四〉合并用藥，發(fā)揮藥物充分療效〈五〉盡可能防止和減少對(duì)人體產(chǎn)生的毒副作用2021/1/123明確診斷進(jìn)步診斷的準(zhǔn)確率，降低診斷的錯(cuò)誤率是合理用藥的關(guān)鍵詳盡的病史、仔細(xì)的體檢是正確診斷的根底，占60－70%必須認(rèn)識(shí)現(xiàn)代診斷技術(shù)的局限性，占20－30%2021/1/124明確診斷必須抑制對(duì)病史采集片言只語，對(duì)體格檢查草草了事撒網(wǎng)式的開具各種檢查、化驗(yàn)單等待輔助檢查結(jié)果做診斷沒有正確的診斷就沒有正確的治療2021/1/125正確選擇藥物藥物代謝動(dòng)力學(xué)：機(jī)體對(duì)藥物的作用藥效學(xué)：藥物對(duì)機(jī)體〔含病原學(xué)〕的作用臨床用藥時(shí)一定要有明確的用藥指征2021/1/126一種藥物對(duì)于機(jī)體各器官組織的作用并不是一樣的，往往是對(duì)某一個(gè)或幾個(gè)器官組織的某些功能影響特別明顯，而對(duì)其他器官組織則否——這就是藥物的選擇作用。但選擇一般來說是相對(duì)的，而非絕對(duì)的。2021/1/127一種藥物往往同時(shí)對(duì)幾個(gè)組織或器官的功能都產(chǎn)生影響。只不過其作用強(qiáng)度有量的區(qū)別而已，一種藥物只有一種作用的情況是很少見的。2021/1/128藥代動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)臨床用藥1、一次用藥后，不管劑量大小，經(jīng)過5個(gè)t1/2，可以認(rèn)為體內(nèi)藥物消除已接近零。經(jīng)過5個(gè)t1/2，累加排泄為96.9%，經(jīng)過7個(gè)t1/2，累加排泄為99.3%，2.連續(xù)恒速滴注給藥或按半衰期的間隔時(shí)間恒量給藥，則須經(jīng)過4-5個(gè)半衰期才能到達(dá)血漿坪值。2021/1/1293.增加用藥量只能增加血漿藥物濃度，而不能加速到達(dá)坪值的時(shí)間。單位時(shí)間內(nèi)用藥量不變，只縮短給藥間歇時(shí)間，只能減少血漿藥物濃度的波動(dòng)范圍，也不能影響坪值和到達(dá)坪值的時(shí)間。4.如反復(fù)給藥的間隔時(shí)間為一個(gè)半衰期，首次劑量加倍，則可迅速到達(dá)坪值。2021/1/12105.應(yīng)注意估計(jì)穩(wěn)態(tài)血濃度的峰值〔Cssmax)和谷值〔Cssmin)。對(duì)平安范圍較小的藥物，這兩個(gè)值的間隔與療效和毒性反響的關(guān)系較大；峰值如高于有效濃度而接近毒性濃度或谷值低于有效濃度均屬欠妥。2021/1/12116.藥物不同劑量產(chǎn)生的藥物作用是不同的，一般的說在一定范圍內(nèi)劑量愈大，藥物在體內(nèi)的濃度愈高，作用也就會(huì)愈強(qiáng)。藥典對(duì)某些作用強(qiáng)烈、毒性較大的藥物規(guī)定了它的極量：即到達(dá)最大的治療作用，但尚未引起毒性反響的劑量，超過了可能引起中毒。2021/1/1212合并用藥，使藥物充分發(fā)揮療效許多疾病的臨床表現(xiàn)不是單一的，需要對(duì)不同的疾病的病癥用不同的藥物有意識(shí)地利用藥物互相作用的正面效應(yīng)合并用藥，不可隨意組合對(duì)每個(gè)藥物的理化性質(zhì)，藥理作用，給藥途經(jīng)，用藥劑量，不良反響、配伍禁忌等都要有準(zhǔn)確的理解2021/1/1213嚴(yán)格掌握用藥指征，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用藥物是生活中一種特殊的必需品世界上無“良藥〞可言“凡藥三分毒〞的中醫(yī)藥理論是正確的2021/1/1214影響藥物作用的因素1.劑量。有些藥物還可在不同劑量下有時(shí)產(chǎn)生不同性質(zhì)的作用。2.制劑及給藥途徑。同一藥物的不同制劑和不同給藥途徑，會(huì)引起不同的藥物效應(yīng)。3.結(jié)合用藥。兩種或兩種以上藥物同時(shí)應(yīng)用或先后應(yīng)用，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的互相影響，如使藥效加強(qiáng)或減弱，使毒副作用減少或出現(xiàn)新的毒副作用。2021/1/12154.病人的因素⑴年齡：年齡是影響藥物作用的一個(gè)重要因素。⑵性別：性別不同也會(huì)影響藥物的作用，如女性有月經(jīng)、妊娠、分娩、授乳等特點(diǎn)，用藥時(shí)應(yīng)注意。⑶精神狀態(tài)：病人的精神狀態(tài)與藥物的治療效果有親密關(guān)系。2021/1/1216⑷感應(yīng)性：不同病人對(duì)同一藥物的感應(yīng)性可以有不同。⑸營養(yǎng)狀況：①營養(yǎng)不良的病人對(duì)藥物作用較敏感，對(duì)藥物的毒性反響的耐受性也較差。②病人飲食對(duì)藥物作用有一定的影響。⑹病人的病理狀態(tài)：病理狀態(tài)對(duì)藥物作用有一定影響。2021/1/1217用藥矛盾現(xiàn)象抗心律失常藥物致心律失?？岫。簽橛行У膹V譜抗快速性心律失常藥，副作用——QRS增寬、Q-T延長、房室傳導(dǎo)阻滯。心得安可致室性心動(dòng)過緩，可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓心衰。2021/1/1218抗心絞痛藥物致心絞痛。如不穩(wěn)定型心絞痛，使用抗纖溶藥，可增加心梗發(fā)生率及死亡率。平喘藥致氣喘加重2021/1/1219中藥的藥物不良反響必須抑制，中藥源于自然，平安無毒，不良反響小，有病治病，無病健身，盲目選用，盲目加大劑量“中草藥馬兜鈴致腎病并發(fā)腎乳頭狀癌〞〔2000年，比利時(shí)，Nortier〕－廣防已，南京軍區(qū)總院2021/1/1220中藥的藥物不良反響2000年6月20日，F(xiàn)DA從市場(chǎng)撤出并制止進(jìn)口有13種中藥：龍膽瀉肝丸、甘露消毒丸、排石湯、養(yǎng)陰消炎湯、八珍散、當(dāng)歸四逆散、導(dǎo)赤散、復(fù)方地龍湯、心怡散、口咽寧等含有馬兜鈴的中草藥有70多種，包括木通屬、木防已屬、千金藤屬、青藤屬、鐵線蓮屬等，其中以馬兜鈴、關(guān)木通、廣防已、青木香、天仙藤最為嚴(yán)重2021/1/1221抗菌藥物合理使用問題是全世界普遍關(guān)注的問題?？咕幬锱R床應(yīng)用近70年來給人類防治感染性疾病帶來了福音。但同時(shí)人們也發(fā)現(xiàn)抗菌藥物在使用過程中存在病原微生物產(chǎn)生耐藥性、毒副作用、過敏反響等一系列問題，給患者安康乃至生命造成重大影響。2021/1/1222前不久出臺(tái)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則是我國針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的第一部指導(dǎo)性意見。其中將有無指征應(yīng)用抗菌藥物作為分辨臨床是否正確、合理地應(yīng)用此類藥物的根底之一。2021/1/1223在沒有任何適應(yīng)癥的情況下，以所謂預(yù)防感染為目的或是撫慰性地對(duì)患者使用抗生素，即為無指征預(yù)防使用抗菌素，實(shí)際上這是濫用藥物。2021/1/1224這種現(xiàn)象在臨床中頗為普遍。如根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，外科手術(shù)中的Ⅰ類切口手術(shù)不主張常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，但實(shí)際上有一半以上的外科Ⅰ類手術(shù)都在預(yù)防性使用抗生素。2021/1/1225同時(shí)根據(jù)規(guī)定，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)在手術(shù)前或切口受到污染前使用，即至少在手術(shù)切皮前開場(chǎng)使用，但在臨床中，大約33%的手術(shù)患者都是在術(shù)后才給予抗生素預(yù)防治療，預(yù)防治療時(shí)機(jī)不當(dāng)。2021/1/1226長期以來，我國臨床應(yīng)用抗菌藥存在許多問題。無指征、無根據(jù)地濫用抗菌藥；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥；非細(xì)菌感染造成的疾病大量應(yīng)用抗菌藥；臨床用藥缺少細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)，臨床醫(yī)師盲目使用抗菌藥；2021/1/12275.大撒網(wǎng)式用藥，動(dòng)輒聯(lián)用3-4種抗菌藥，實(shí)行大包圍戰(zhàn)術(shù)；6.頻繁更換抗菌藥，1-2天就換一種；7.臨床醫(yī)師合理用藥知識(shí)缺乏，不理解藥效學(xué)、藥動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致血藥濃度低，只管應(yīng)用不顧后果及不良反響。2021/1/1228濫用抗生素后果沉重，主要表如今：1.經(jīng)費(fèi)大量浪費(fèi)。許多抗生素的價(jià)格較為昂貴，濫用抗生素會(huì)給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給國家的衛(wèi)生資源造成極大的浪費(fèi)。2021/1/12292003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的1/4〔％〕，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素〔多為頭孢類抗生素〕且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥2021/1/12302.助長了抗生素的耐藥性。隨著大量抗生素的濫用，抗生素耐藥性問題嚴(yán)重影響了臨床療效和病人平安，對(duì)于多種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病菌肆意泛濫，每年全球都會(huì)有數(shù)以萬計(jì)的結(jié)核病人由于耐藥而死亡。以往對(duì)于青霉素高度敏感的葡萄球菌，如今對(duì)其耐藥性到達(dá)90%以上，不得不換成價(jià)格相對(duì)較貴的廣譜抗生素。2021/1/12313.毒副反響增多。無指征預(yù)防使用抗生素的毒副反響明顯增多，有些抗菌藥物具有明顯的耳毒性、腎毒性和肝毒性等毒副作用；有些藥物可造成造血系統(tǒng)異常，有些藥物可影響兒童骨骼、牙齒發(fā)育。經(jīng)調(diào)查每年約有三萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上為氨基糖甙類藥物。2021/1/12324.院內(nèi)感染發(fā)生率進(jìn)步。長期無指征預(yù)防使用抗生素或結(jié)合使用抗生素，可能造成人體正常菌群失調(diào)和紊亂，引發(fā)二重感染或真菌感染，造成院內(nèi)感染率上升。5.導(dǎo)致藥源性疾病或藥源性死亡發(fā)生概率加大。一項(xiàng)調(diào)查顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌素藥物引起的死亡為97例，占43.1%。2021/1/1233中國是世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國家之一，耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30%左右。

2021/1/1234不合理應(yīng)用抗菌藥物的后果抗菌藥物資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴?？咕幬镌诖篌w分類上〔包括抗真菌藥在內(nèi)〕一般分十三類左右，近年來，雖然各國抗菌藥物研發(fā)力度都很大，但是仍然沒有擺脫目前的藥物分類范圍。2021/1/1235一個(gè)可以在臨床上使用的抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上，周期10年；一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的開展速度。如不正確合理應(yīng)用，發(fā)生耐藥導(dǎo)致療效下降，會(huì)造成宏大的經(jīng)濟(jì)損失。2021/1/1236不合理應(yīng)用抗菌藥物的后果開發(fā)新型抗生素的速度，遠(yuǎn)沒有耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度快，照此下去，有專家估計(jì)，人類將進(jìn)入“后抗生素時(shí)代〞。后抗生素時(shí)代就是沒有抗生素可用的時(shí)代，就是回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的時(shí)代，那絕對(duì)是人類的重大災(zāi)難。——北京大學(xué)臨床藥理研究所的肖永紅博士2021/1/1237抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定：一、抗菌藥物使用根本原則與要求。1.抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指征時(shí)可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。2021/1/12382.根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)根據(jù)。未獲得結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷對(duì)最可能的病原菌進(jìn)展經(jīng)歷治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則可根據(jù)該病原菌固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)展目的治療。2021/1/12393.臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反響和給藥劑量、用法，制定個(gè)體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：2021/1/1240l患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。l藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)〔吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等〕，藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反響等。2021/1/1241濃度依賴殺菌作用這類抗菌素的劑量方案目的是獲得藥物的最大濃度。濃度越高，殺菌速度越快，殺菌效果越明顯。允許大劑量用藥，延長給藥間隔。如氨基糖甙類、氟喹諾酮類。2021/1/1242時(shí)間依賴殺菌作用這類抗菌素的劑量方案目的是延長病原體暴露于抗菌素的時(shí)間。在低倍MIC〔4-5倍MIC〕藥物濃度下，就可到達(dá)最大殺菌率。24小時(shí)內(nèi)藥物濃度大于MIC的時(shí)間應(yīng)占50%以上。如：?—內(nèi)酰胺〔青霉素、頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯〕、萬古霉素2021/1/1243l本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。l給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。l有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反響少、價(jià)廉者優(yōu)先。l其它：藥物的互相作用、供給等。2021/1/12444.抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)〔重癥感染48小時(shí)〕后，可根據(jù)臨床反響或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。5.療程：一般感染待病癥、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥72-96小時(shí)，特殊感染按特定療程執(zhí)行。2021/1/12456.盡量防止皮膚粘膜部分用藥，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。假設(shè)部分感染較輕，或感染較重但全身用藥在部分感染灶難以到達(dá)有效濃度時(shí)，可考慮部分選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身制劑在部分使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。2021/1/12467.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反響并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反響報(bào)告制度。療程中對(duì)或發(fā)生率高的不良反響進(jìn)展臨床監(jiān)測(cè)，并采取必要的防治措施。2021/1/12478.抗菌藥物的結(jié)合應(yīng)用要有明確指征。單一藥物可有效治療的感染，不需結(jié)合用藥，僅在以下情況時(shí)有指征結(jié)合用藥。2021/1/1248l

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。l

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。l單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。l需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

2021/1/1249l

由于藥物協(xié)同抗菌作用，結(jié)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶結(jié)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反響。結(jié)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物結(jié)合。2021/1/1250如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類結(jié)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶結(jié)合。結(jié)合用藥通常采用2種藥物結(jié)合，3種及3種以上藥物結(jié)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意結(jié)合用藥后藥物不良反響將增多。2021/1/1251二、抗菌藥物預(yù)防性使用原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性，預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反響、藥物的價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。2021/1/1252(一)非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1．是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，假如不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2．抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)展短期有效的預(yù)防。3．已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。如普遍感冒、麻疹、水痘等。昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。2021/1/1253(二)外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1．適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科防手術(shù)部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的詳細(xì)適應(yīng)證有：2021/1/1254(1)Ⅱ類(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道(從口咽部開場(chǎng))、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；2021/1/1255(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

2021/1/1256此外，經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(污染)切口及Ⅳ類(污穢一感染)切口手術(shù)(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應(yīng)在手術(shù)前即開場(chǎng)治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。手術(shù)切口分類下表。2021/1/1257類別標(biāo)準(zhǔn)I類(清潔)切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(清潔—污染)切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類(污染)切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者Ⅳ類(污穢—感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類2021/1/12582．圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知(1)必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。2021/1/1259(2)嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。2021/1/1260〔三〕外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌〔以下簡(jiǎn)稱金葡菌〕選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需根據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。2021/1/1261給藥方法：承受清潔手術(shù)者，在術(shù)前～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開場(chǎng)時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)部分組織中已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。假如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)完畢后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2021/1/1262手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。承受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2021/1/1263抗菌藥物

不良反應(yīng)

發(fā)生機(jī)制

氯霉素

灰嬰綜合征

肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高

磺胺藥腦性核黃疸

磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置

喹諾酮類

軟骨損害(動(dòng)物)不明

四環(huán)素類

齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染

藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類

腎、耳毒性

腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素

腎、耳毒性

同氨基糖苷類

磺胺藥及呋喃類

溶血性貧血

新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反響2021/1/1264FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南

紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素

兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇

甲硝唑呋喃妥因

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類2021/1/1265FDA分類抗微生物藥C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性

亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶

磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺

乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多

氨基糖苷類

四環(huán)素類

X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益

奎寧

乙硫異煙胺

利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類〔續(xù)〕2021/1/1266注：〔1〕妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可平安使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：防止應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用?！?〕妊娠期患者承受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。2021/1/1267我院近年

病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果2021/1/12682000-2004年省立醫(yī)院細(xì)菌別離率統(tǒng)計(jì)2021/1/12692000-2004年省立醫(yī)院細(xì)菌別離率統(tǒng)計(jì)2000年，共別離菌株1616株，革蘭氏陰性菌845株，占病原菌總數(shù)52.3%，革蘭氏陽性菌347株，占病原菌總數(shù)21.5%，真菌424株，占病原菌總數(shù)26.2%。2021/1/12702001年，共別離菌株2226株，革蘭氏陰性菌1082株，占病原菌總數(shù)48.6%，革蘭氏陽性菌485株，占病原菌總數(shù)21.8%，真菌659株，占病原菌總數(shù)29.6%。2021/1/12712002年，共別離菌株3276株，革蘭氏陰性菌1645株，占病原菌總數(shù)50.2%，革蘭氏陽性菌766株，占病原菌總數(shù)23.4%，真菌865株，占病原菌總數(shù)26.4%。2021/1/12722003年，共別離菌株4253株，革蘭氏陰性菌1859株，占病原菌總數(shù)43.7%，革蘭氏陽性菌998株，占病原菌總數(shù)23.5%，真菌1396株，占病原菌總數(shù)32.8%。2021/1/12732004年，共別離菌株3542株，革蘭氏陰性菌1790株，占病原菌總數(shù)50.5%，革蘭氏陽性菌883株，占病原菌總數(shù)24.9%，真菌869株，占病原菌總數(shù)24.2%。2021/1/1274致病菌前八位〔真菌除外〕大腸埃希菌：占15.5%〔550/3542〕銅綠假單孢菌：占13.5%〔477/3542〕凝固酶陰性葡萄球菌：占8.0%〔285/3542〕金黃色葡萄球菌：占5.9%〔210/3542〕肺炎克雷伯菌：占5.6%〔197/3542〕鮑曼不動(dòng)桿菌：占5.0%〔178/3542〕嗜麥芽窄食單孢菌：占4.7%〔166/3542〕糞腸球菌：占2.3%〔80/3542〕2021/1/1275主要耐藥菌的耐藥發(fā)生率大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs：35.4%〔121/342〕肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs：32.1%〔43/134〕產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)ESBLs：10.5%〔4/38〕耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕：68.9%〔71/103〕耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌〔MRSCN〕：88.2%〔164/186〕耐萬古霉素屎腸球菌：3.4%〔2/58〕耐萬古霉素糞腸球菌：12.9%〔9/70〕耐萬古霉素鳥腸球菌：6.7%〔2/30〕2021/1/12762000～2004年銅綠假單胞菌敏感率變化趨勢(shì)綠膿桿菌在別離標(biāo)本中多見，在培養(yǎng)出來后，對(duì)于其致病性，應(yīng)結(jié)合病情綜合評(píng)估；同時(shí)要考慮標(biāo)本來源(痰？血液？創(chuàng)面分泌物？……)及數(shù)目；是否認(rèn)殖？綠膿桿菌是常見的院內(nèi)感染致病菌，耐藥性復(fù)雜，它也屬于高產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌，這就是這幾年頭孢他啶對(duì)之敏感性下降的原因。且酶抑制劑復(fù)合制劑敏感率也不高。2021/1/1277對(duì)綠膿桿菌推薦結(jié)合用藥，可以考慮泰能與氨基肽類或喹諾酮類聯(lián)用。對(duì)于綠膿桿菌，可以通過醫(yī)護(hù)人員洗手防止穿插感染(途徑之一)；假如創(chuàng)面有綠膿桿菌，可以通過創(chuàng)面清潔到達(dá)去除目的。2021/1/12782000～2004年大腸埃希菌敏感率變化趨勢(shì)大腸埃希菌屬于高產(chǎn)ESBLs菌，所以頭孢菌素和氨曲南敏感率低，不宜用于院內(nèi)感染的經(jīng)歷性治療。2000年-2004年ESBLs發(fā)生率分別為：20%、33%、35%、40.8%、35.4%，呈逐年上升的驅(qū)勢(shì)。

2021/1/1279酶抑制劑復(fù)合制劑治療ESBLs時(shí)中度敏感的情況比較多，臨床上需加大劑量；并注意在以下情況下無效：①超產(chǎn)即酶的產(chǎn)量多于酶抑制劑。②ESBLs合并細(xì)菌細(xì)胞膜通透性障礙，酶抑制劑難以通過細(xì)胞膜而無效。所以有時(shí)即使藥敏敏感，臨床可能療效不佳。2021/1/12802000～2004年肺炎克雷伯菌敏感率變化趨勢(shì)肺炎克雷伯氏菌屬于高產(chǎn)ESBLs菌，2000-2004年在我院其發(fā)生率分別為20%、31%、39%、43%、32.1%呈逐年上升的驅(qū)勢(shì)。所以頭孢菌素和氨曲南敏感率低，不宜用于院內(nèi)感染的經(jīng)歷性治療。

2021/1/12812000～2004年鮑曼氏不動(dòng)桿菌敏感率變化趨勢(shì)不動(dòng)桿菌屬是最近幾年冒出的重要致病菌，普遍存在于環(huán)境中，而且耐受肥皂，是醫(yī)務(wù)工作者手上最常別離到的革蘭氏陰性菌。不動(dòng)桿菌常見于侵襲性操作如氣管插管，機(jī)械通氣等。第七屆國際感染疾病會(huì)議報(bào)告指出不動(dòng)桿菌菌血癥的死亡率為42%，唯一可靠的首選是泰能。

2021/1/1282使用呼吸機(jī)患者應(yīng)警覺呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔HAP〕，HAP死亡率極高且與抗感染起始方案正確與否直接相關(guān)，考慮到不動(dòng)桿菌的多重耐藥性，建議使用泰能以縮短脫機(jī)時(shí)間并降低