交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療

交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛復(fù)雜的部分痛綜合證反射性交感神經(jīng)萎縮癥灼性神經(jīng)痛內(nèi)臟痛周圍血管性疼痛性疾病存在著交感神經(jīng)功能失調(diào)交感神經(jīng)阻滯可診斷、治療及判斷預(yù)后2021/1/122

植物神經(jīng)特點(diǎn)

節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多〔1：2－30〕節(jié)前神經(jīng)元可控制相當(dāng)大范圍的外周效應(yīng)器官植物神經(jīng)對外周組織和終末器官的反響起放大作用交感神經(jīng)性疼痛復(fù)雜性及對各種療法反響的多變性2021/1/123植物性神經(jīng)功能檢查的意義神經(jīng)阻滯前重視植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查典型病變診斷、制訂治療方案不困難非典型病變充分把握全身或部分的植物性神經(jīng)功能狀況下，方能對其做出正確的判斷2021/1/124植物性神經(jīng)功能檢查的意義

神經(jīng)阻滯后鑒定疼痛類型決定治療方案判斷預(yù)后2021/1/125

常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法2021/1/126眼心反射方法：手指輕壓病人一眼球兩側(cè)，3－4秒后〔輕度疼痛〕開場數(shù)15秒脈搏，計(jì)算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較正常值：可減少4－12次/分迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分〔陽性〕迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少18－24次/分以上倒錯(cuò)反響：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高2021/1/127白色劃紋癥用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚8－20秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)3－5分鐘說明交感神經(jīng)興奮性增高由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致2021/1/128紅色劃紋癥

用竹簽稍加壓力劃過皮膚正常3－5秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)8－30分鐘副交感神經(jīng)興奮性增高紅紋較寬、持續(xù)時(shí)間較久。嚴(yán)重時(shí),劃過皮膚1－2分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1－12小時(shí)。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴(kuò)張并有血液滲出所致。2021/1/129臥立試驗(yàn)

方法平臥計(jì)數(shù)1分鐘脈搏坐起再計(jì)1分鐘脈搏交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)脈搏增加10－20次/分副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)脈搏減少10－20次/分2021/1/1210豎毛反射方法:寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌收縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反響,可對交感神經(jīng)功能障礙進(jìn)展定位診斷。頭頸：C8－T3上肢：T4－7支配軀干：T8－9支配下肢：T10－L2支配2021/1/1211微量發(fā)汗測定法出汗方式溫?zé)嵝猿龊古c環(huán)境溫度相關(guān)，調(diào)節(jié)體溫溫神經(jīng)性發(fā)汗植物神經(jīng)功能控制汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配監(jiān)測皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實(shí)時(shí)斷定交感神經(jīng)的緊張度。2021/1/1212微小神經(jīng)電極法

硅碳微小神經(jīng)電極法尖端直徑0.1μ，可以插入單個(gè)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，直接引出交感神經(jīng)的沖動(dòng)發(fā)放判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一2021/1/1213診斷性交感神經(jīng)阻滯選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)疼痛迅速緩解患部由陰冷潮濕轉(zhuǎn)為舒適的溫暖感部分皮膚溫度升高發(fā)汗減少說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)親密相關(guān)2021/1/1214其他

心電圖R-R間期法血中激素濃度測定

……2021/1/1215CRPS的概念

部分損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時(shí)間久，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能低下，并隨著時(shí)間的推移，可進(jìn)展性地引起多種綜合征交感神經(jīng)維持性疼痛〔SMP〕交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛〔SIP〕ABC綜合征同一病人，在病程開展的不同階段，也可有SMP、SIP、ABC綜合征等表現(xiàn)。2021/1/1216CRPS的概念

CRPS絕大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛CRPSⅠ型RSD有神經(jīng)損傷的可能性，但不能確定終究是什么神經(jīng)受損。CRPSⅡ型灼性神經(jīng)痛常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷2021/1/1217

CRPS的臨床特征

2021/1/1218部位多發(fā)四肢，軀體及頭面部也可見到CRPSⅠ型受損部位以及其遠(yuǎn)端有特征性病理變化，損傷部位的中樞端一般正常。少數(shù)情況病理變化從損傷部位向中樞側(cè)開展。CRPSⅡ型通常僅在神經(jīng)受損部位產(chǎn)生感覺障礙性末梢病理變化。

2021/1/1219癥狀表現(xiàn)多種多樣疼痛為主要特征自發(fā)痛(spontaneouspain)誘發(fā)痛(evokedpain)。痛覺過敏／痛覺超敏注意：不少患者有多年劇痛及異樣疼痛史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn)2021/1/1220疼痛自發(fā)性疼痛損傷后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為突發(fā)性，約持續(xù)數(shù)周疼痛性質(zhì)多種多樣不少患者無自發(fā)痛，身體活動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)多因機(jī)械性、溫?zé)嵝?、精神性、情感性刺激誘發(fā)異樣疼痛

2021/1/1221營養(yǎng)障礙血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙損傷部位及其周圍組織浮腫或腫脹感早期：潮濕、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生長速度變快后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲生長速度減慢，皮膚菲薄、指甲卷曲失去光澤2021/1/1222運(yùn)動(dòng)功能

握力下降、精巧運(yùn)動(dòng)功能降低運(yùn)動(dòng)范圍減小，肌肉廢用性萎縮關(guān)節(jié)僵硬X線檢查骨質(zhì)疏松2021/1/1223CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)1、較久的或近期損傷史、疾病史2、持續(xù)性燒灼樣疼痛,或異樣疼痛,或痛覺過敏3、血管及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變?nèi)缂∪馕s,肢體水腫或脫水，對寒冷等刺激過度敏感4、診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)多為陽性2021/1/1224

CRPS治療原則一旦被診斷為CRPS，應(yīng)盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時(shí)積極開展康復(fù)治療2021/1/1225預(yù)防性治療早期完善處理創(chuàng)面充分鎮(zhèn)痛非常重要急性期完善制痛，防止慢性化注重精神方面治療2021/1/1226神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯為主常用方法SGB胸交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)部分神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯部分痛點(diǎn)阻滯2021/1/1227神經(jīng)阻滯的原則交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局麻藥為主的原則反復(fù)阻滯局麻藥阻滯后,疼痛病癥未見明顯改善或短時(shí)改善，考慮交感神經(jīng)毀損或切除術(shù)2021/1/1228神經(jīng)刺激治療機(jī)理激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛刺激粗纖維通過閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)減輕慢性疼痛終止繼發(fā)性生理/病理反響方法TENS、HANS、SCS、DBS……2021/1/1229抗憂郁藥過去改善精神憂郁狀態(tài)如今具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用慢性長期用藥可促進(jìn)P物質(zhì)、促甲素樣肽、γ-胺基丁酸的活性變化常用藥物阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等2021/1/1230抗痙攣藥機(jī)理不完全清楚。與抑制受損神經(jīng)元的異常放電或過度興奮有關(guān)。對神經(jīng)電擊樣疼痛有效，可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經(jīng)痛常用藥物卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁注意長期應(yīng)用會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常2021/1/1231抗心律失常藥

病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢進(jìn)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維持續(xù)性興奮，阻滯Na通道，可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛常用藥物慢心律，50－200mg,每日三次注意心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者禁用2021/1/1232利多卡因作用原理根本同慢心律用法100－300mg/1－2小時(shí),靜滴2021/1/1233NMDA受體的拮抗藥氯胺酮(Ketamine)機(jī)理：抑制感覺纖維的過度興奮適應(yīng)癥：CRPS、SMP、中樞致敏性疼痛、嗎啡不敏感及耐受患者用法：0.3mg/kg，靜注半量，余量20分鐘內(nèi)靜滴。視療效可加至0.6mg/kg，2－3周一個(gè)療程注意：惡夢或惡心等副作用，氟哌啶或咪唑安定對癥處理2021/1/1234交感神經(jīng)阻滯藥機(jī)理：去除存儲(chǔ)的去甲腎上腺素，作用與神經(jīng)節(jié)后／突出前程度。常用藥物：胍乙啶2.5－20mg，部分靜脈注射。酚妥拉明5mg/次，1－2次/日。適應(yīng)癥：CRPS、SMP。注意：降壓、腹瀉2021/1/1235交感神經(jīng)阻滯藥

機(jī)理交感神經(jīng)性疼痛與受損部位的α-腎上腺能受體激活有關(guān)，耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，可有效地對抗SMP常用藥物酚妥拉明，5mg/次，1－2次/日2021/1/1236α2受體沖動(dòng)劑機(jī)理：增強(qiáng)去甲腎上腺素介導(dǎo)的抑制作用，對神經(jīng)源性疼痛及嗎啡不敏感／耐受的疼痛有效藥物：可樂定，硬膜外應(yīng)用〔150－300mg〕注意：低血壓、鎮(zhèn)靜2021/1/1237鈣代謝調(diào)節(jié)藥降鈣素(Calcitonin)機(jī)理：抑制破骨作用后的骨質(zhì)重吸收；甲狀腺激素傷害性部分神經(jīng)遞質(zhì)？適應(yīng)癥：骨轉(zhuǎn)移痛、CRPS、骨質(zhì)疏松100－200IU/1－2日皮下注射注意：降壓、惡心、潮紅，類過敏反響2021/1/1238其他

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)妥樂平帕哥斯前列腺素制劑激素嗎啡類藥物鞘內(nèi)輸注藥系統(tǒng)