妊娠期高血壓疾病指南

妊娠期高血壓疾病指南1第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期高血壓疾病定義

泛指妊娠期婦女出現(xiàn)的血壓異常增高

發(fā)病率：歐美6-10%

中國5.6-9.4%第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期高血壓危害

顯著增加母體和胎兒的不良結局

危害：

子癇前期、圍產(chǎn)期死亡

急性心衰、腎衰、腦水腫

胎盤早剝、低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)生長受限

孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四哪些人群易患妊娠期高血壓疾??？初產(chǎn)婦、分娩的年齡小于18歲或大于40歲多胎妊娠(雙胞胎或三胞胎)既往妊娠曾患高血壓或有家族史有慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征或糖尿病血管緊張素基因T235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期高血壓機制免疫學說遺傳學說胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說氧化應激學說第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一起來看內(nèi)容提要

1、分類

2、診斷

3、處理

4、預防

5、管理第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期----子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期2012版7第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類（一）妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常;尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。

妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。于產(chǎn)后12周恢復正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。2012版8第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類（二）子癇前期----子癇1.子癇前期

妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。

輕度子癇前期【2015版已去除該項】：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0．3g／24h或隨機尿蛋白≥(+)。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。2012版9第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類重度子癇前期子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>5.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高）；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。10第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類2.子癇子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。11第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類（三）妊娠合并慢性高血壓

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。12第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期

慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g／24h或隨機尿蛋白≥(+)；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100×109／L。2012版13第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、診斷結合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關輔助檢查明確診斷。（一）病史

1.注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史。2.了解患者本次妊娠中高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度。3.有無妊娠期高血壓疾病家族史。14第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、診斷***

（二）高血壓的診斷

1.血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平。

2.妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。①密切隨訪：若血壓低于140/90mmHg，但較基礎血壓升高30/15mmHg時，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。②確診高血壓：對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4h或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。③嚴重高血壓：對嚴重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復測定后即可以診斷。15第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、診斷（三）蛋白尿的檢測

所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。16第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、診斷（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓：應注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復查：

（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能；（4）腎功能；（5）心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。2.子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下檢查項目：

（1）眼底檢查；（2）血電解質(zhì)；（3）超聲等影像學檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（4）動脈血氣分析；（5）心臟彩超及心功能測定；（6）超聲檢查胎兒生長發(fā)育指標；（7）頭顱CT或MRI檢查。17第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理：治療目的&原則（2012年）

治療目的：

降低母胎圍產(chǎn)期病死率和死亡率，改善母嬰預后

--預防子癇前期和子癇的發(fā)生

--預防急性心腦血管意外--預防胎盤早剝、胎兒發(fā)育受限等嚴重并發(fā)癥治療原則：

--密切監(jiān)測、有效治療，保證母胎安全--盡量延長健康妊娠的時間--適時終止妊娠第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

三、處理：非藥物治療方法（2012年至今）非藥物治療不建議限制食鹽攝入/適度限鹽子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息

有規(guī)律的有氧運動，維持合理的體重、血壓

休息、鎮(zhèn)靜、解痙，合理膳食2012妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識

2012版妊娠期高血壓疾病診治指南

第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理治療目的：預防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結局。治療的基本原則：個體化治療原則。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母胎情況，預防和治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預防并發(fā)癥。（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。20第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（一）評估和監(jiān)測（五）擴容療法（九）促胎肺成熟（二）一般治療（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用（十）分娩時機和方式（三）降壓治療（七）利尿劑的應用（十一）子癇的處理（四）硫酸鎂防治子癇（八）糾正低蛋白血癥（十二）產(chǎn)后處理第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（一）評估和監(jiān)測1.基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心等的監(jiān)測。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4.檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。22第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（二）一般治療治療地點：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監(jiān)測和治療。2.休息和飲食：應注意休息，以側臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。3.鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。23第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥。24第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四252.目標血壓

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg為宜，舒張壓應控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。2012版妊娠期高血壓疾病診治指南--并發(fā)臟器功能損傷，血壓應控制在130～139/80-90mmHg之間--降壓過程力求平穩(wěn)，避免波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg

降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達到穩(wěn)定。三、處理第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理3.常用降壓藥物腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（I-A）、硝苯地平（I-A）或硝苯地平緩釋片(II-B)等；靜脈用降壓藥物，常用有：拉貝洛爾（I-A）、酚妥拉明(II-3B)；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。硫酸鎂不作為降壓藥使用(II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(II-2E)。26第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：口服50～150mg，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。

靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：

口服5～10mg，3～4次/d，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20mg口服，1～2次/d。27第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理3）尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。用法：口服20～60mg，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。4）

尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5）

酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。28第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理6）硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。用法：

起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。7）硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法：

50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用時間不宜超過4h。29第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（I-A）,也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥（I-A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A）。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮?類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂（I-C）。30第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理硫酸鎂用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g（Ⅰ-A）。（2）預防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。負荷劑量2.5～5.0g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術中應用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24～48h。（3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（4）硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應用對胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時評估病情，病情穩(wěn)定者在使用5～7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應用。31第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理2.使用硫酸鎂的注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。32第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（五）擴容療法

子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B）。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管內(nèi)液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。33第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇（Ⅲ-B）。1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d控制子癇時肌內(nèi)注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。34第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（七）利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。35第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（九）促胎肺成熟孕周<34周并預計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅰ-A）。用法：地塞米松5mg或6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。36第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（十）分娩時機和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。37第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四終止妊娠的時機（2012）妊娠期高血壓、子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后子癇控制2小時以后2012妊娠期高血壓疾病診治指南第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四終止妊娠的時機（2012）2012妊娠期高血壓疾病診治指南

重度子癇前期患者：

＜孕26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠

孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定期待治療

孕28～34周如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48h病情仍加重，

應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療

＞孕34周胎兒成熟后可考慮終止妊娠

孕37周后可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理2.終止妊娠指征：重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重并發(fā)癥:重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當存在母體器官系統(tǒng)受累時，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數(shù)<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。40第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。3.終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。41第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理4.分娩期間的注意事項：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在<160/110mmHg（Ⅱ-2B）；（3）監(jiān)測胎心率變化；（4）積極預防產(chǎn)后出血（Ⅰ-A）；（5）產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應用任何麥角新堿類藥物（Ⅱ-3D）。42第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四解讀分娩時機和方式43把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。孕齡僅是一方面判斷標準，但孕齡不是惟一標準。病情程度評估和個案分析是把握分娩時機重點之一。進行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個案評估是臨床難點，有的需要24h內(nèi)終止妊娠，有的可以48h內(nèi)終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監(jiān)護短時間期待治療。幾種不同程度的重度子癇前期處理早發(fā)子癇前期單純的血壓或蛋白尿達到重度標準，伴或不伴胎兒生長受限期待治療可供選擇存在高血壓或蛋白尿以外其他系統(tǒng)或重要器官受到累及有必要短時間嚴密監(jiān)測下行促胎肺成熟后終止妊娠子癇前期伴發(fā)嚴重并發(fā)癥在24h內(nèi)或48h內(nèi)盡快終止妊娠第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓預防再發(fā)抽搐適時終止妊娠等子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡。44第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時應預防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48h。當孕婦存在硫酸鎂應用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。3.控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。45第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應每天監(jiān)測血壓（Ⅲ-B）。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應繼續(xù)給予降壓治療（Ⅱ-2B）。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（Ⅲ-I）。46第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四3：哺乳婦女降壓用藥建議

ACOG2013版指南推薦：

--產(chǎn)后持續(xù)血壓>150/100mmHg，應啟動降壓治療

幾乎能通過胎盤屏障的藥物都可進入乳汁，--妊娠期不宜的藥物，哺乳期也不宜，如ACEI

常用藥物評價：--甲基多巴：可進入乳汁，但尚無影響嬰兒的報道，慎用--拉貝洛爾：乳汁濃度為母體的22-45%，乳母慎用--硝苯地平：可進入母乳。乳母需應用，應先停止哺乳第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四四、預防（一）加強教育與培訓加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關疾病的認識；強化醫(yī)務人員培訓，注意識別子癇前期的高危因素；應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、評估和預防。（二）高危因素年齡≥40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰?、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時）、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持續(xù)存在（隨機尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風險因素。48第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四四、預防49（三）預防措施對于鈣攝入低的人群（<600mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1g/d以預防子癇前期。推薦對存在子癇前期復發(fā)風險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12～16周）開始服用小劑量阿司匹林（50～100mg），可維持到孕28周。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四五、管理50（一）危重患者轉診各級醫(yī)療機構需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應在三級醫(yī)療機構治療，接受轉診的醫(yī)療機構需設有急救綠色通道，重癥搶救人員、設備和物品配備合理、齊全。轉出醫(yī)療機構應在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構，在保證轉運安全的情況下轉診，應有醫(yī)務人員護送，必須做