醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進

2012年1月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)人員培訓不足加強者員培訓獲取整改章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求自查優(yōu)異連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔目標監(jiān)測記錄不目標監(jiān)測及時記錄獲取整改離制度。2.感染與非感染及時分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感傳生病報告不及及時上報傳生病報告獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒自查優(yōu)異連續(xù)改進劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥自查優(yōu)異連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定自查優(yōu)異連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年2月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，未嚴格遵守手衛(wèi)加強者員培訓獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

監(jiān)測結(jié)果未及時

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改劑等監(jiān)測每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培

范養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年3月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)

自查優(yōu)異

連續(xù)改進章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

未按規(guī)范遵守手

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

衛(wèi)生套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

檢測無記錄

檢測結(jié)果及時記錄

獲取整改劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年4月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

目標監(jiān)測記錄不及時

目標監(jiān)測及時記錄

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

監(jiān)測結(jié)果未及時

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改劑等監(jiān)測每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年5月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

人員培訓不足

加強者員培訓

獲取整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求加強者員學習獲取整改防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙診療不同樣病人前后未按等）。2.診療不同樣病人前規(guī)定嚴格洗手后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感自查優(yōu)異連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%

監(jiān)測結(jié)果未及時保存

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改戊二醛每周

1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年6月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

目標監(jiān)測記錄不及時

目標監(jiān)測及時記錄

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

傳生病報告不及

及時上報傳生病報告

獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、

時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%

自查優(yōu)異

連續(xù)改進戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年7月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進抗菌藥物管理：1.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。

范醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進

獲取整改分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年8月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

人員培訓不足

加強者員培訓

獲取整改環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

監(jiān)測結(jié)果未及時保存

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年9月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

監(jiān)測結(jié)果未及時保存

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定自查優(yōu)異連續(xù)改進分類、密封保存、運送。包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年10月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

人員培訓不足

加強者員培訓

獲取整改環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

傳生病報告不及

及時上報傳生病報告

獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、

時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。

全2012年11月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔

未嚴格遵守消毒

加強督查管理

獲取整改離制度。2.感染與非感染

隔斷措施分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

監(jiān)測結(jié)果未及時

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改劑等監(jiān)測每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2012年12月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)人員培訓不足加強者員培訓獲取整改章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理，自查優(yōu)異連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求診療不同樣病人前加強者員學習獲取整改防范（戴帽子、口罩、手后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔自查優(yōu)異連續(xù)改進離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感傳生病報告不及及時上報傳生病報告獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒自查優(yōu)異連續(xù)改進劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥抗生素使用不規(guī)加強者員培訓獲取整改指征。2.治療性用藥前培范養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定自查優(yōu)異連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年1月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

自查優(yōu)異

連續(xù)改進劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培

范養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年2月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)

自查優(yōu)異

連續(xù)改進章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

傳生病報告不及

及時上報傳生病報告

獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、

時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

自查優(yōu)異

連續(xù)改進劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年3月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒

監(jiān)測結(jié)果未及時

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改劑等監(jiān)測每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培

范養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年4月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

人員培訓不足

加強者員培訓

獲取整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

傳生病報告不及

及時上報傳生病報告

獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、

時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%

自查優(yōu)異

連續(xù)改進戊二醛每周

1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年5月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%

自查優(yōu)異

連續(xù)改進戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培

范養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

自查優(yōu)異

連續(xù)改進分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器吻合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年6月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，

自查優(yōu)異

連續(xù)改進潔、污明確標清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

診療不同樣病人前

加強者員學習

獲取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按規(guī)定嚴格套、穿隔斷衣、防范圍裙

洗手等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

傳生病報告不及

及時上報傳生病報告

獲取整改生病例，24小時內(nèi)報告、

時登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

監(jiān)測結(jié)果未及時保存

及時保存檢測結(jié)果

獲取整改抗菌藥物管理：1.適用藥

自查優(yōu)異

連續(xù)改進指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法合適。4.結(jié)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定

交接登記內(nèi)容不

完滿相關(guān)文字記錄

獲取整改分類、密封保存、運送。

完滿、資料不齊2.包裝物與容器吻合規(guī)

全定要求。3.交接登記內(nèi)容完滿、資料齊全。2013年7月外科感染管理工作自查及連續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整立時間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓

自查優(yōu)異

連續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理，儀器設(shè)備干凈、及時進行儀器設(shè)備的獲取整改潔、污明確標清。2.手衛(wèi)消毒不及時干凈、消毒生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式打掃、環(huán)境齊整。5.如期開窗，空氣情新。6.動向消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求

自查優(yōu)異

連續(xù)改進防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔斷衣、防范圍裙等）。2.診療不同樣病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，出手套后應(yīng)洗手。消毒隔斷：1.嚴格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特別感染采用隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳生病據(jù)傳染路子隔斷。4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標監(jiān)測記錄情況。

未嚴格遵守消毒隔斷措施

加強督查管理

獲取整改感生病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

自查優(yōu)異

連續(xù)改進生病例，24小時內(nèi)報告、登記。2.感染暴發(fā)馬上報告并采用防控措施，做好登記。3.傳生病報告率100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管平常監(jiān)測）記錄。

自查優(yōu)異

連續(xù)改進抗菌藥物管理：1.適用藥

抗生素使用不規(guī)

加強者員培訓

獲取整改指征。2.治療性用藥前培

范養(yǎng)。3.種類選擇合