咯血合并嘔血護(hù)理個(gè)案

（優(yōu)選）咯血合并嘔血護(hù)理個(gè)案現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三一.基本資料及四史基本資料床號(hào)：09床姓名：蔣某某性別：女年齡：80歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：民族：漢族文化程度：小學(xué)現(xiàn)病史

1天前開(kāi)始出現(xiàn)咯血伴咳嗽、咳痰，為血性痰，呈暗紅色，痰能咳出，量不詳。感胸悶心慌，無(wú)嘔血黑便無(wú)午后低熱無(wú)盜汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三既往史：有冠心病病史多年，未服藥；有腦梗塞病史2年，具體部位不能提供，目前無(wú)生活障礙；有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg以上；有房顫病史多年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、糖尿病史；無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于本地，否認(rèn)外地久居及疫水疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，育4子女家族史：無(wú)家族遺傳性疾病一.基本資料及四史現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三咯血伴咳痰12-1咯血待查反復(fù)痰中帶血時(shí)有咯鮮血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科會(huì)診否認(rèn)消化道出血仍考慮咯血12-4至12-712-2出現(xiàn)大咯血，予介入治療（選擇性支氣管動(dòng)脈造影術(shù)）未見(jiàn)出血?jiǎng)用}，術(shù)后嘔血500ml并解黑便600ml，再次多科會(huì)診，不排除消化道出血，加用去甲腎上腺素口服

無(wú)嘔血無(wú)黑便，少許痰中帶血

12-9二.病程回顧出現(xiàn)血便12-312-8現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三三、輔助檢查RBCX1012/LHBg/LWBCX109/L中粒百分比大便隱血12-24.481258.7683.712-34+12-43.871329.2370.3強(qiáng)陽(yáng)性12-82.878517.3887.212-92.41709.0481.912-112.67788.6178.3項(xiàng)目日期現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三血沉：72mm/h抗酸桿菌檢測(cè)：未見(jiàn)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏：正常菌群CT：兩肺炎性病變；肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石可能胃鏡：淺表性胃炎(12-4)肝腎功能：拒查ECG:拒查

、

三、輔助檢查現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三四、醫(yī)療診斷

主要診斷

其他診斷1

.肺部感染伴咯血2.高血壓3級(jí)3.冠心病4.上消化道出血

5.心房纖維性顫動(dòng)

、

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三五、治療措施醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理、心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)流質(zhì)飲食(后改禁食）、吸氧抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持介入手術(shù)等治療

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三抗生素頭孢米諾、奧硝唑、左氧、哌舒西林止血?jiǎng)?jì)克停、立止血、普魯卡因生長(zhǎng)抑素、去甲腎上腺素制酸泮托拉唑、埃索美拉唑營(yíng)養(yǎng)支持轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復(fù)方氨基酸、氯化鉀鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液鎮(zhèn)靜異丙嗪化痰平喘氨溴索、氨茶堿復(fù)方異丙托溴銨五、治療措施用藥現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三單擊此處添加文字思考討論資源圖示護(hù)理過(guò)程病例匯報(bào)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三診斷評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三一、護(hù)理評(píng)估現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三吞咽情況：無(wú)吞咽困難休息情況：睡眠質(zhì)量差排泄情況：大小便正常自理能力：80分→30分活動(dòng)能力：臥床皮膚情況：皮膚完整，Braden評(píng)分17分→14分

營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:19.65kg/m2(18.5-24.9)

心理狀態(tài)：焦慮、恐懼、緊張

一、護(hù)理評(píng)估現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

視診

觸診

聽(tīng)診

叩診貧血貌，口唇無(wú)紫紺，全身無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，頸靜脈無(wú)充盈，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸稍促，肋間隙無(wú)增寬。淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹軟，上腹部深壓不適雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺肺下界正常。雙側(cè)呼吸音粗，可及少許干濕性啰音；心率不齊，第一心音強(qiáng)弱不等；腸鳴音正常一、護(hù)理評(píng)估現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三12-02氣體交換受損：與肺泡出血有關(guān)12-02焦慮緊張：與病情反復(fù)，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)12-05有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與制動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)12-02潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息血容量不足12-02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與咯血與禁食導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)12-08知識(shí)缺乏：與缺乏介入治療相關(guān)知識(shí)有關(guān)123456二、護(hù)理診斷現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三1.休息和環(huán)境2.保持呼吸道通暢3.低流量吸氧5.心理護(hù)理

4.體位引流臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖咯血后用清水或溫開(kāi)水漱口，保持清新有大咯血時(shí)，可將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口腔積血保持心情順暢避免刺激，以減少耗氧量三、護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)1、氣體交換受損:與肺泡出血有關(guān)O：12-08評(píng)價(jià)：氣體交換改善I：護(hù)理措施：現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三1.臥床休息2.床邊準(zhǔn)備吸引器3.保持口腔的清潔舒適5.密切觀察病情

4.飲食指導(dǎo)小量咯血時(shí)靜臥休息，大量咯血絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人大咯血者暫禁食小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料咯血的量、色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。I：護(hù)理措施：2、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三I：護(hù)理措施：

6、用藥護(hù)理：普魯卡因治療咯血的主要機(jī)制是能抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，降低肺動(dòng)脈壓力；普魯卡因還有鎮(zhèn)靜作用，可消除咯血患者的緊張情緒，有利于止血治療。使用時(shí)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)[1]O：12-09評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息[1]?鐘南山,府軍,朱元玨.現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1994:722-733.2、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三I：護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確根據(jù)Braden評(píng)分表評(píng)估，白板記錄，建立翻身卡，班班交接，掛警示標(biāo)識(shí)2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清潔皮膚3、每1-2小時(shí)變換體位避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；介入手術(shù)后，將身體抬高，適當(dāng)按摩腰背部肌肉減輕痛苦[2]4、確保攝入足夠的熱量和高質(zhì)量蛋白質(zhì)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、使用護(hù)臀霜涂擦?xí)幖案刂?、使用便器時(shí)，抬高臀部，避免硬塞硬拽7、保持床單元清潔干燥無(wú)碎屑O：12-09評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡[2]季蓮葉.1例先天性體動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10B):50-51.3、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三安慰病人I：護(hù)理措施態(tài)度積極避免不良刺激咯血污染的衣物或者床單位及時(shí)更換，咯出的血液痰液及時(shí)傾倒平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對(duì)待患者，使其信任，增加患者信心積極配合治療4、焦慮恐懼：與疾病反復(fù)等有關(guān)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí)使用放松技巧，比如家屬陪伴，聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移病人注意力。大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生窒息介紹知識(shí)I：護(hù)理措施用藥護(hù)理應(yīng)用放松技術(shù)用深呼吸法放松（用鼻吸氣，然后張口慢慢呼氣，反復(fù)進(jìn)行）異丙嗪，由此引起的鎮(zhèn)靜作用有助患者入眠，并消除緊張、焦慮心理，從而有利止血。注意觀察呼吸，防止呼吸抑制[3]4、焦慮恐懼：與疾病反復(fù)等有關(guān)O：12-09評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼減輕[3]羅冬姣,段明珍.睡前肌注異丙嗪防治肺結(jié)核咯血30例療效觀察[J].中國(guó)防癆雜志.27(1):74.現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三1.提供良好的就餐環(huán)境2.選擇溫涼流質(zhì)飲食3.避免過(guò)硬、過(guò)熱食物5.腸道外營(yíng)養(yǎng)4.保持口腔濕潤(rùn)清潔I：護(hù)理措施：5、10-16營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量O：12-09評(píng)價(jià)：患者體重未測(cè)[4]陳一凡.力月西在支氣管擴(kuò)張大咯血中的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士.2013,9:24-25.現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三1.解釋說(shuō)明其必要性2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)中配合4.術(shù)后護(hù)理患者臥床休息24小時(shí)，穿刺側(cè)肢體平伸12小時(shí)12小時(shí)后可在床上輕微活動(dòng)穿刺處用繃帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血、淤血情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，注意觀察棉墊有無(wú)移位情況O：12-09評(píng)價(jià)：患者擔(dān)心解除，能了解配合制動(dòng)，家屬學(xué)會(huì)做踝泵運(yùn)動(dòng)[5]陸芹珍.介入治療大咯血的臨床觀察和護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2015,34(3):418-419.[6]唐明.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的護(hù)理進(jìn)展[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2010，12(2):255-256.[7]李麟蓀.介入護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.2015:130-131.I：護(hù)理措施：6、知識(shí)缺乏：與缺乏介入相關(guān)知識(shí)有關(guān)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三1、大咯血時(shí)的自我救護(hù)2、消毒隔離患者咯出的血液或血痰應(yīng)吐在內(nèi)盛消毒液的帶蓋小桶中統(tǒng)一處理，并及時(shí)傾倒、更換被血液或分泌物污染的被服、衣褲應(yīng)裝入醫(yī)用垃圾袋放在指定的污物處理處病室應(yīng)每日通風(fēng)2～3次，每次30分鐘7、健康指導(dǎo)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三單擊此處添加文字思考討論護(hù)理過(guò)程病例匯報(bào)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三咯血嘔血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和形狀色鮮紅、