周圍血管和淋巴管疾病

【研究生入學考試考綱要求】

周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)。周圍血管損傷、常見周圍動脈和靜脈疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法和治療原則。

【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】

1、周圍血管疾病分類；

2、動脈粥樣硬化性外周血管疾病（1）危險因素（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）治療；

3、血栓閉塞性脈管炎（Buerger痛）（1）病因及病理（2）臨床表現(xiàn)和分期（3）診斷與鑒別診斷（4）治療；

4、下肢靜脈疾?。?）下肢靜脈解剖和生理（2）單純性下肢靜脈曲張的病因、發(fā)病機制、診斷與治療（3）下肢深靜脈血栓形成病因、發(fā)病機制、診斷與治療。

現(xiàn)在是1頁\一共有95頁\編輯于星期二

第一節(jié)

概論

現(xiàn)在是2頁\一共有95頁\編輯于星期二主要病理改變狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關閉不全現(xiàn)在是3頁\一共有95頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)疼痛浮腫感覺異常皮膚溫度改變色澤改變血管形態(tài)改變營養(yǎng)性改變現(xiàn)在是4頁\一共有95頁\編輯于星期二一、疼痛1、間歇性疼痛

間歇性跛行(claudication):慢性動脈阻塞或靜脈功能不全時出現(xiàn)，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。跛行時間跛行距離現(xiàn)在是5頁\一共有95頁\編輯于星期二體位性疼痛:動脈阻塞性疾病時，抬高患肢加重,患肢下垂,緩解。靜脈疾病時，抬高患肢減輕癥狀,患肢下垂加重脹痛?，F(xiàn)在是6頁\一共有95頁\編輯于星期二溫度差性疼痛:1、動脈阻塞性疾病時，熱環(huán)境能舒張血管并促進組織代謝，減輕癥狀;如果后者超過了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。2、血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境疼痛減輕，寒冷刺激加重。3、血管擴張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。

現(xiàn)在是7頁\一共有95頁\編輯于星期二2、持續(xù)性疼痛動脈性靜息痛:急性病變(如動脈栓塞),急驟而嚴重的持續(xù)性疼痛。慢性動脈阻塞引起者，常于夜間加重。靜脈性靜息痛:急性主干靜脈阻塞時，肢體遠側持續(xù)性脹痛，靜脈回流障礙，抬高患肢可減輕。炎癥及缺血壞死性靜息痛:動脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺異常。

現(xiàn)在是8頁\一共有95頁\編輯于星期二二、浮腫靜脈性浮腫：下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因靜脈高壓使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。

特點：凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。表現(xiàn)為淺靜脈曲張、小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等。抬高患肢，浮腫減輕?，F(xiàn)在是9頁\一共有95頁\編輯于星期二靜脈性浮腫現(xiàn)在是10頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有95頁\編輯于星期二淋巴水腫：淋巴管阻塞時，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)形成。

特點：較堅實，去除壓迫恢復，足踝部明顯，抬高患肢無效，象皮腫。

現(xiàn)在是12頁\一共有95頁\編輯于星期二淋巴性水腫現(xiàn)在是13頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有95頁\編輯于星期二三、感覺異常沉重：行走不久出現(xiàn)，休息片刻消失，示早期動脈供血不足。靜脈疾病時，常于久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。感覺異常：動脈缺血影響神經(jīng)干時，有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。小動脈栓塞時，麻木可以成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時間較久者，皮膚感覺往往減退。感覺喪失：嚴重的動脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動脈阻塞時，缺血肢體遠側淺感覺減退或喪失。病情進展，深感覺喪失，足或腕下垂及主動活動不能。

現(xiàn)在是15頁\一共有95頁\編輯于星期二四、皮膚溫度改變動脈阻塞，血流量減少，皮溫降低；靜脈阻塞，血液淤積，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，局部血流量增多，皮溫明顯升高；小動脈強烈痙攣致指(趾)冷感，過度舒張則感潮熱。檢查：用指背比較肢體兩側對稱部位，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測溫計測試，如相差2℃以上有臨床意義?，F(xiàn)在是16頁\一共有95頁\編輯于星期二五、色澤改變正常：皮膚溫暖，呈淡紅色。動脈供血不足：蒼白色或發(fā)紺，皮溫降低。靜脈淤血：暗紅，皮溫輕度升高。指壓性色澤改變：正常：重壓放開，由蒼白迅速復原。動脈缺血：復原時間延緩。不可逆缺血：發(fā)紺區(qū)不出現(xiàn)暫時性蒼白。運動性色澤改變：靜息正常，運動后遠側皮膚呈蒼白，提示動脈供血不足?，F(xiàn)在是17頁\一共有95頁\編輯于星期二體位性色澤改變（Buerger試驗）:抬高下肢70-80°，或上肢舉過頭，持續(xù)60秒，肢體遠端蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常10秒內(nèi)恢復，如恢復時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。現(xiàn)在是18頁\一共有95頁\編輯于星期二六、血管形態(tài)改變動脈形態(tài)改變:

①動脈搏動減弱或消失:見于管腔狹窄或閉塞性改變。

②雜音:動脈狹窄或局限性擴張，或在動靜脈間存在異常交通。③形態(tài)和質地:正常動脈富有彈性，當動脈有粥樣硬化或炎癥病變后，動脈呈屈曲狀、增硬或結節(jié)等變化。現(xiàn)在是19頁\一共有95頁\編輯于星期二靜脈形態(tài)改變：主要表現(xiàn)為靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。曲張靜脈炎癥時，出現(xiàn)硬結、壓痛，并與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時，局部可捫及伴觸痛的索狀物?，F(xiàn)在是20頁\一共有95頁\編輯于星期二腫塊：①搏動性腫塊：

單個、邊界清楚、膨脹性，提示動脈瘤或假性動脈瘤。邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴張所致，最常見于頸動脈?，F(xiàn)在是21頁\一共有95頁\編輯于星期二②無搏動性腫塊：

淺表靜脈的局限性擴張，藍色，常見于頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。

深部海綿狀血管瘤及頸內(nèi)靜脈擴張，腫塊部位深在，邊界不清。

靜脈性腫塊具有質地柔軟，壓迫后可縮小的特點。

淋巴管瘤呈囊性，色白透亮?，F(xiàn)在是22頁\一共有95頁\編輯于星期二七、營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)障礙性改變

1、動脈缺血：皮膚松弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長緩慢、變形發(fā)脆、肌萎縮。2、靜脈淤血：小腿足靴區(qū)，皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質硬化及皮膚萎縮。3、淋巴回流障礙：皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生，后期象皮腿?，F(xiàn)在是23頁\一共有95頁\編輯于星期二潰瘍或壞疽

1、動脈性：肢體遠側，趾(指)端或足跟。邊緣呈鋸齒狀，灰白色肉芽，不易出血。劇烈疼痛。2、靜脈性：足靴區(qū)，尤以內(nèi)側多見。初期淺，類圓形，單個或多個，以后可以較大且不規(guī)則。肉芽濕潤，易出血，有皮炎、水腫和色素沉著等，愈合緩慢且易復發(fā)。3、壞疽性：動脈供血不能滿足靜息時需要，以致發(fā)生不可逆轉性變化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉變?yōu)闈裥詨木摇，F(xiàn)在是24頁\一共有95頁\編輯于星期二肢體增長變粗

先天性動靜脈瘺：肢體增長、軟組織肥厚、皮溫升高，骨骼增長、增粗及淺靜脈擴張或曲張等改變?，F(xiàn)在是25頁\一共有95頁\編輯于星期二急性缺血急性動脈栓塞慢性缺血動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動脈炎動脈缺血性疾病現(xiàn)在是26頁\一共有95頁\編輯于星期二全身性疾病，大中動脈受累，多見于45歲以上男性。病因病理

高危因素：三高癥（血脂、血壓、血糖）吸煙肥胖

發(fā)病機制：內(nèi)膜損傷，平滑肌細胞增殖動脈壁脂代謝紊亂，脂質積聚血流沖擊，動脈壁慢性損傷動脈硬化性閉塞癥現(xiàn)在是27頁\一共有95頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

缺血的Fontaine分類

Ⅰ期麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，ABI（踝/肱指數(shù)）<0.9

Ⅱ期間歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ期靜息痛夜間更甚Ⅳ期壞疽或潰瘍，ABI<0.3踝/肱指數(shù)：同側踝部動脈壓/肱動脈壓。正常0.9-1.3，＜0.9動脈缺血，＜0.4嚴重缺血?，F(xiàn)在是28頁\一共有95頁\編輯于星期二檢查

1、一般檢查：四肢頸部動脈觸診、聽診，跛行時間、跛行距離，皮溫，肢體抬高試驗。2、特殊檢查：超聲多普勒X線平片動脈造影現(xiàn)在是29頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷臨床表現(xiàn)

影像學檢查髂外動脈狹窄髂外動脈閉塞DSACTA肢端壞疽現(xiàn)在是30頁\一共有95頁\編輯于星期二治療

非手術治療：

目的：降低血脂、改善高凝狀態(tài)、擴張血管與促進側枝循環(huán)。

方法：減肥、禁煙、運動、抗血小板治療、高壓氧、溶栓等。

現(xiàn)在是31頁\一共有95頁\編輯于星期二治療

介入治療

PTA治療后恢復通暢治療前DSA支架釋放現(xiàn)在是32頁\一共有95頁\編輯于星期二治療手術治療自體靜脈旁路轉流人工血管轉流術前術后現(xiàn)在是33頁\一共有95頁\編輯于星期二栓子來源

心源性：風心、冠心等的心室壁血栓脫落。

血管源性：動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。

醫(yī)源性：穿刺導管折斷、內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓急性動脈栓塞現(xiàn)在是34頁\一共有95頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（5P）pain疼痛paresthesia感覺異常paralysis麻痹pulselessness無脈pallor蒼白現(xiàn)在是35頁\一共有95頁\編輯于星期二影像學表現(xiàn)

動脈造影

動脈主干突然中斷中斷處常見杯口樣充盈缺損周圍很少側支

彩超動脈腔內(nèi)血流中斷管腔內(nèi)高回聲物充填髂動脈栓塞腘動脈栓塞現(xiàn)在是36頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷

心臟病史伴房顫突然出現(xiàn)“5P”征象影像學檢查（動脈造影、彩超）現(xiàn)在是37頁\一共有95頁\編輯于星期二處理

取栓術：無壞疽、無側支者應盡早實施。

截肢：肢體出現(xiàn)壞疽?，F(xiàn)在是38頁\一共有95頁\編輯于星期二

第四節(jié)

靜脈疾病

現(xiàn)在是39頁\一共有95頁\編輯于星期二分類下肢V逆流性疾?。涸l(fā)性下肢V曲張原發(fā)性下肢深V瓣膜功能不全下肢V回流障礙性疾病：下肢深V血栓形成現(xiàn)在是40頁\一共有95頁\編輯于星期二下肢V由淺V、深V、交通V和肌肉V組成。淺V：大隱V、小隱V。深V：脛后V+腓V=脛腓干+脛前V=腘V股淺V+股深V=股總V髂外V小腿肌V：腓腸肌V、比目魚肌V交通V：小腿內(nèi)外側、大腿內(nèi)側。下肢靜脈組成現(xiàn)在是41頁\一共有95頁\編輯于星期二大隱靜脈及其屬支股內(nèi)側現(xiàn)在是42頁\一共有95頁\編輯于星期二旋髂淺靜脈股外側靜脈腹壁淺靜脈大隱靜脈主干卵園窩陰部外靜脈股內(nèi)側動脈大隱靜脈匯入股靜脈處解剖現(xiàn)在是43頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是44頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是45頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是46頁\一共有95頁\編輯于星期二V壁結構由內(nèi)膜、外膜、中膜組成。中膜含平滑肌與V壁強弱和收縮功能有關；外膜含血管、淋巴管、交感N末梢。V壁薄，富含膠原纖維，維持管壁強度?，F(xiàn)在是47頁\一共有95頁\編輯于星期二V瓣膜單向開放現(xiàn)在是48頁\一共有95頁\編輯于星期二血流動力學下肢V血流回心依靠：V瓣膜向心單向開放；肌關節(jié)泵；胸腔負壓；腹壓升高向V傳遞現(xiàn)在是49頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有95頁\編輯于星期二病理生理主干V壓力增高----淺V擴張毛細血管壓力增高----皮膚微循環(huán)障礙共同作用致毛細血管擴張、通透性增加，滲出、微血栓形成，皮膚色素沉著、纖維化、皮膚萎縮、潰瘍、下肢浮腫等。現(xiàn)在是51頁\一共有95頁\編輯于星期二下肢慢性V功能不全CVI是一組由V逆流引起的病癥。除下肢沉重、疲勞、脹痛外，臨床表現(xiàn)分七類：1、有自覺癥狀無明顯體征；2、毛細血管擴張或網(wǎng)狀V擴張；3、淺V曲張；4、踝部和小腿浮腫；5、皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質硬化或萎縮；6、皮膚改變及已愈合的潰瘍；7、皮膚改變及活動期靜脈性潰瘍?，F(xiàn)在是52頁\一共有95頁\編輯于星期二按病因分類：先天性瓣膜結構及關閉功能異常；原發(fā)性淺V或深V瓣膜功能不全；繼發(fā)性V瓣膜功能不全。按病變范圍分：累及淺V；累及淺V及交通V；深、淺、交通V受累。按血流動力學分：V逆流；V阻塞致回流障礙；二者兼有。現(xiàn)在是53頁\一共有95頁\編輯于星期二原發(fā)性下肢V曲張病因和病理生理：主要原因：V壁軟弱和V瓣膜缺陷（與遺傳有關）、淺V內(nèi)壓升高。長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘---瓣膜承壓升高—瓣膜松弛、關閉不全—V曲張。因重力作用，小腿部比大腿明顯?，F(xiàn)在是54頁\一共有95頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)1、大隱V曲張多見，單純小隱V曲張少，左側多。2、下肢淺V曲張、迂曲、下肢沉重、乏力，踝部腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。

現(xiàn)在是55頁\一共有95頁\編輯于星期二淺靜脈曲張

靜脈性潰瘍下肢淺靜脈曲張現(xiàn)在是56頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷和鑒別診斷1、診斷大隱V瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）、深V通暢試驗（Perthes試驗）交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt)2、鑒別診斷：原發(fā)性下肢V瓣膜功能不全下肢深V血栓形成后遺綜合征動靜脈瘺現(xiàn)在是57頁\一共有95頁\編輯于星期二大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。

方法：平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈超過30s而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流入該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈?，F(xiàn)在是58頁\一共有95頁\編輯于星期二大隱靜脈瓣膜功能試驗現(xiàn)在是59頁\一共有95頁\編輯于星期二深靜脈通暢試驗(Perhes試驗)：

用來測定深靜脈回流情況。下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。

方法：在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續(xù)用力踢腿或下蹲，由于下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。

現(xiàn)在是60頁\一共有95頁\編輯于星期二Perhes試驗現(xiàn)在是61頁\一共有95頁\編輯于星期二交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)：

病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。現(xiàn)在是62頁\一共有95頁\編輯于星期二交通靜脈瓣膜功能試驗現(xiàn)在是63頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷

臨床表現(xiàn)

影像學檢查：靜脈造影彩超

交通靜脈逆流現(xiàn)在是64頁\一共有95頁\編輯于星期二治療1、非手術療法：適應癥：癥狀輕微拒絕手術者、妊娠、耐受力差者。方法：穿彈力襪，避免久站、久坐、抬高患肢。2、硬化劑注射和壓迫療法：大腿部壓迫1周，小腿6周。3、手術療法：高位結扎、曲張V剝脫，交通V結扎。

現(xiàn)在是65頁\一共有95頁\編輯于星期二彈力繃帶包扎并抬高患肢治療現(xiàn)在是66頁\一共有95頁\編輯于星期二硬化劑注射現(xiàn)在是67頁\一共有95頁\編輯于星期二切口曲張靜脈剝脫術現(xiàn)在是68頁\一共有95頁\編輯于星期二分離大隱靜脈現(xiàn)在是69頁\一共有95頁\編輯于星期二切斷大隱靜脈分支結扎、切斷大隱靜脈

現(xiàn)在是70頁\一共有95頁\編輯于星期二

剝離器

插入剝離器現(xiàn)在是71頁\一共有95頁\編輯于星期二

推進剝離器

結扎上、下端靜脈現(xiàn)在是72頁\一共有95頁\編輯于星期二

切斷遠端靜脈抽出靜脈后壓迫包扎現(xiàn)在是73頁\一共有95頁\編輯于星期二大隱靜脈高位結扎并點式剝脫現(xiàn)在是74頁\一共有95頁\編輯于星期二并發(fā)癥及其處理

1、血栓性淺V炎：抗生素、熱敷，炎癥消退手術。

2、潰瘍形成：濕敷、植皮。

3、曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎，必要時縫合。

現(xiàn)在是75頁\一共有95頁\編輯于星期二靜脈性潰瘍，術后愈合術前術后半年現(xiàn)在是76頁\一共有95頁\編輯于星期二原發(fā)性下肢深V瓣膜功能不全病因和病理生理：瓣膜結構薄弱，關閉不全；相對性下肢深V瓣膜關閉不全；深V瓣膜發(fā)育異?；蛉比纾リP閉功能；小腿肌關節(jié)泵軟弱。現(xiàn)在是77頁\一共有95頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)1、輕度：久站后下肢沉重、踝部輕度浮腫2、中度：輕度皮膚色素沉著、皮下組織纖維化、單個小潰瘍，下肢沉重明顯，踝部中度腫脹。3、重度：短時間活動后出現(xiàn)小腿脹痛、沉重，浮腫明顯累及小腿，色素沉著、濕疹、多發(fā)潰瘍。

現(xiàn)在是78頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是79頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷1、靜脈造影2、下肢活動靜脈壓測定3、超聲多普勒

現(xiàn)在是80頁\一共有95頁\編輯于星期二

靜脈造影正常瓣膜瓣膜下透亮區(qū)消失瓣膜下透亮區(qū)瓣膜功能不全大隱靜脈曲張現(xiàn)在是81頁\一共有95頁\編輯于星期二彩超股靜脈瓣瓣膜關閉瓣膜關閉不全現(xiàn)在是82頁\一共有95頁\編輯