臨床護患溝通解釋計劃結束談話1資料

臨床護患溝通解釋計劃結束談話1資料Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始會談收集臨床信息建立初始、和諧的關系明確臨床咨詢的原因

采集信息探尋病人的健康問題和想法

體格檢查解釋和計劃提供正確數(shù)量與類型幫助準確地回憶和理解達成共識，共同參與制定計劃結束談話第二頁，共45頁。Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始會談收集臨床信息建立初始、和諧的關系明確臨床咨詢的原因

采集信息探尋病人的健康問題和想法

體格檢查解釋和計劃提供正確數(shù)量與類型幫助準確地回憶和理解達成共識，共同參與制定計劃結束談話第三頁，共45頁。提供結構建立聯(lián)系開始會談采集信息體格檢查解釋和計劃結束會談第四頁，共45頁。提供結構建立聯(lián)系開始會談采集信息體格檢查解釋和計劃結束會談第五頁，共45頁。

計劃與解釋對于一次成功的接診至關重要地基——屋頂前功盡棄：患者不能理解，治療方案不能執(zhí)行第六頁，共45頁。

Pendleton提出的目標，2003—使患者對每個問題做出適當?shù)臎Q策—與患者溝通，實現(xiàn)對問題的共同理解—讓患者參與管理，鼓勵他們承擔一定的責任“以患者為中心”的醫(yī)療，Stewart,2003—發(fā)現(xiàn)雙方共同的立場—結合預防和健康促進計劃與解釋第七頁，共45頁。

存在的問題：醫(yī)生給予的信息種類和數(shù)量有問題嗎？患者能理解醫(yī)生所使用的語言嗎？患者能記住和理解醫(yī)生提供的信息嗎？患者能參與共同制定他們的醫(yī)療決策嗎？患者能遵從醫(yī)生制定的醫(yī)療計劃嗎？計劃與解釋第八頁，共45頁。

存在的問題，1986年，2002年：70%醫(yī)生未嘗試發(fā)現(xiàn)患者的看法和期待；90%未嘗試與患者協(xié)商；70%未嘗試鼓勵患者提問；90%未嘗試對提供的信息進行分類。31%沒有看到對患者疾病觀念做好解釋；45%未嘗試檢查核對患者是否真正理解醫(yī)囑；14%沒有看到讓患者參與制定他們的醫(yī)療決策計劃與解釋第九頁，共45頁。

鑒別診斷——假設醫(yī)生的診療方案：——檢查，治療選擇向患者解釋并制定計劃：——向患者告知的內容——協(xié)商過的行動計劃

計劃與解釋：內容第十頁，共45頁。慢性膽囊炎患者，擬行手術治療患者希望了解哪些信息？醫(yī)護人員是否能夠滿足患者的信息需求？時間：15分鐘

案例討論1第十一頁，共45頁。醫(yī)生對一偶有膽絞痛的患者進行病史詢問和查體后，建議擇期膽囊切除術。以下正確的選項是：

安排手術，你就是進行臨床決策的醫(yī)生；

向患者的家屬征詢意見,如全部同意即可進行手術；與專家和同事會診,如大多數(shù)同意,即進行手術；如患者拒絕手術,也要尊重他個人的決定

案例選擇題第十二頁，共45頁。溝通過程技巧提供正確的信息數(shù)量和類型幫助患者準確記憶和理解達到醫(yī)患共同理解：融合患者的觀點計劃：醫(yī)患共同制定決策解釋與計劃的選項第十三頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型目標：給患者全面而恰當?shù)男畔⒃u估每個患者的信息需求形成模塊并檢查核對：提供信息時將信息類，檢查核對患者是否理解；以患者的回應作為如何向前推進的指南評估患者的起點詢問患者其他哪些信息會有所幫助適當時候進行解釋第十四頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題1醫(yī)生與患者在提供信息數(shù)量上存在分歧？

醫(yī)：發(fā)生率高的風險信息，“保護”患者，回避藥品細節(jié)患：所有與治療有關的風險，了解并適應疾病過程，預后醫(yī)患關系的傳統(tǒng)觀念

醫(yī)：職業(yè)權威，家長式患：信息不對稱，病態(tài)角色，被動依賴第十五頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題2醫(yī)生說的越多，患者能記住的越少

醫(yī)生提供更多、更清晰、更有條理的信息醫(yī)生運用一些策略來提高給予患者的信息數(shù)量是否所有的患者都需要更多的信息？

多數(shù)傾向于要求醫(yī)生提供更多的信息少數(shù)希望信息少一些（難以預測）第十六頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題3為什么社會因素影響了醫(yī)療信息的提供？

社會：媒體、輿論，消費者，醫(yī)患關系的異化醫(yī)學：醫(yī)療護理作用進一步擴大，患者認為完全有能力參與治療患者：患者自主權，存在著向消費主義發(fā)展的傾向患者知情權，文化差異（西方與東亞的差別）倫理學進展：不傷害原則、公平原則第十七頁，共45頁。

當前，醫(yī)患關系錯位，醫(yī)患矛盾突出。第十八頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型估計提供正確的信息數(shù)量和類型的技巧分段與檢查：準確記憶，達成醫(yī)患的共同理解評估患者的起點：了解先前掌握的知識、處境，確定每個患者期望獲得信息的程度詢問患者哪些信息會對他有幫助，如病因，預后在恰當?shù)臅r間進行解釋：避免過早給予建議、信息或安慰第十九頁，共45頁。技巧二幫助患者準確記住并理解目標：讓信息使患者更容易記憶并理解信息分類：組織好要解釋的內容，并分成不同的部分，形成邏輯順序運用清晰的分類或提示標志“我有三件重要事情想跟您討論，首先……”，“定期復查十分重要……”運用重復強化信息：醫(yī)生對重要信息的重復，患者復述信息第二十頁，共45頁。技巧二幫助患者準確記住并理解語言：避免術語或用行話解釋，使用更短的句子若非要用術語，應加以解釋運用視覺手段傳達信息：圖表，模型，書面信息和說明書檢查核對患者對所提供的信息是否理解：讓患者用自己的語言重述，必要時進行澄清說明確認解釋或建議，是否便于患者理解和執(zhí)行第二十一頁，共45頁。技巧三達到共同理解：融合患者的觀點目標提供對患者看法相關的解釋發(fā)現(xiàn)患者對已經(jīng)提供信息的想法和感受鼓勵雙向交流，而不是單向傳遞信息第二十二頁，共45頁。技巧三達到共同理解：融合患者的觀點患者的困惑和問題擔心被醫(yī)生看不起太匆忙，不能提出連貫一致的問題忘記提問，或不知道何時提問比較合理提問顯示似乎他們的觀點很重要，并不取決于他們被醫(yī)生的負面反應所嚇倒害怕知道疾病真相第二十三頁，共45頁。技巧三達到共同理解：融合患者的觀點解釋與患者的患病框架相聯(lián)系：對先前引出的患者的想法、擔憂和期望的聯(lián)系提供機會并鼓勵患者參與：提問題，要求患者澄清或質疑，作適當回應提取并回應語言和非語言線索：觀察患者的提問，語言、情緒、情感、行為的變化引出患者的信念、反應和感受：主動、鼓勵患者表達信念和感受，并予以認可和注釋說明第二十四頁，共45頁。技巧四計劃：醫(yī)患共同決策目標：提高患者對決策過程的理解使患者的決策參與達到他們期望的水平增加患者對既定計劃的承諾第二十五頁，共45頁。技巧四計劃：醫(yī)患共同決策醫(yī)療決策模式：醫(yī)生主導（家長式）患者知情后作出選擇（消費式）醫(yī)患共同參與決策制度（相互依存）第二十六頁，共45頁。技巧四計劃：醫(yī)患共同決策積極參與

患者把自己作為醫(yī)生的合作伙伴，參與溝通與決策，被告知治療原理，被鼓勵表達自己的意見和報告藥物不良反應，患者表現(xiàn)出對疾病更好的理解，更少的不良反應，更好的遵從醫(yī)囑…共同制定治療方案

不是患者的決策權力有效，而是在一個尊重、關懷和授權的環(huán)境下，女性患者能夠在支持和安慰下做出重要決定。第二十七頁，共45頁。技巧四計劃：醫(yī)患共同決策適當分享醫(yī)生自己的意見、思維過程和困難：

降低不確定性，建立相互理解的共同基礎鼓勵患者表達自己的觀點迫使醫(yī)生提供清楚、有條理的信息。讓患者參與決策：

給患者提供建議和選擇，而不是指令鼓勵患者貢獻他們的想法、建議與患者一起探討治療選擇風險溝通：語言、數(shù)字、表格第二十八頁，共45頁。技巧四計劃：醫(yī)患共同決策協(xié)商一個醫(yī)患雙方都能接受的計劃

在選擇方案中，標出醫(yī)生的平衡點或優(yōu)選項確定患者的優(yōu)先選擇協(xié)商分歧與患者進行核對驗證：

是否接受該計劃患者的擔憂是否得到解釋說明第二十九頁，共45頁。女性，49歲，甲狀腺腫塊，尋求治療方案了解患者的觀點、想法？與患者達成共識：下一步的治療方案時間：10分鐘案例討論2第三十頁，共45頁。技巧五解釋與計劃的選擇如果提供意見并討論問題的重要性針對正在發(fā)生的事情和人名提出意見，盡可能簡要明確闡明意見的基本原理解釋病因，嚴重程度，預期的轉歸，短期或長期的后果引出患者的信念、反應、擔憂（比如，醫(yī)生意見是否符合患者的想法、接受能力和感受）第三十一頁，共45頁。技巧五解釋與計劃的選擇如果協(xié)商共同的行動計劃1討論選項—檢查，藥物治療或手術，非藥物治療（理療，行走輔助，流體，心理輔導），預防措施提供有關行動或治療的信息方案名稱治療步驟，如何進行益處和優(yōu)勢可能的副作用獲知患者對治療需求、已知益處、障礙、動機的觀點第三十二頁，共45頁。技巧五解釋與計劃的選擇如果協(xié)商共同的行動計劃2接受患者的觀點；必要時提出其他看法引出患者對計劃的反應、擔憂，包括可接受的程度充分考慮患者的生活方式、宗教信仰、文化背景和自身能力鼓勵患者參與計劃實施，承擔責任并自力更生詢問患者的支持系統(tǒng)，討論其他可行的支持方法第三十三頁，共45頁。技巧五解釋與計劃的選擇如果討論臨床檢查和治療程序提供關于程序的明確信息，如患者可能經(jīng)歷什么，患者將如何得知結果把治療程序與治療計劃聯(lián)系起來——檢查的價值、目的等鼓勵患者對潛在的焦慮或負面結果提問并進行討論第三十四頁，共45頁。某女士，企業(yè)會計。反復頭痛半年余，一般下班后，睡覺前發(fā)作較多。疼痛性質難以描述，止痛藥可緩解，疑有顱內疾病。如何幫助患者制定下一步診療計劃？時間：10分鐘

案例討論3第三十五頁，共45頁。臨床護患溝通系列培訓

——結束談話上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

2009年10月第三十六頁，共45頁。

結束談話本階段的目標—確立已建立的醫(yī)療方案—醫(yī)患都清楚下一步的行動—使患者對醫(yī)囑的依從性最大化—有效利用時間—鼓勵患者繼續(xù)參與醫(yī)療過程—建立發(fā)生意外事件的處理預案第三十七頁，共45頁。

如何防止結束階段產生新問題？

醫(yī)生使用提示標志引入下一個流程；為患者提供更多的有關治療方案的信息；讓患者多談一些有關治療的問題；詢問患者的想法，對患者有更多的回應。哪些行為會導致無效的結束？

提出開放性問題；對患者表現(xiàn)出情感上關心或回應；患者沉醉于心理、社會方面的討論，結束談話第三十八頁，共45頁。

約定：明確雙方的角色和責任下一步做什么，診療計劃安全網(wǎng)絡建立意外的應對預案，解釋意想不到的結果告知計劃進展情況，一般流程聯(lián)系求助辦法，保障安全醫(yī)療舉例：扁桃體炎-傳單結束會談的技巧第三十九頁，共45頁。

結束總結：簡要總結并明確診療計劃確認主要醫(yī)囑內容預留患者修改和補充的空間最后的核對：患者對診療計劃是否理解、贊同、滿意；患者是否需要提出修改和質疑

結束會談的技巧第四十頁，共45頁。患者女性，65歲，糖尿病8年余，血糖控制不佳，對胰島素使用有顧慮。如何解釋胰島素治療？如何及時結束患者對降糖藥的質疑？時間：15分鐘

案例討論4第四十一頁，共45頁。

跨文化溝通中常見的問題

語言的使用使用外語口音/方言過于隨便造成的冒犯非語言共同的使用肢體語言目光接觸接近距離情感/情緒的表達第四十二頁，共45頁。

跨文化溝通中常見的問題

文化信仰和醫(yī)療保健對癥狀的解釋：哪些被認為是正常和不正常對患病和疾病的態(tài)度對治療有效性的看法對其他衛(wèi)生資源的使用