臨床抗心律失常藥物

臨床抗心律失常藥物解剖學(xué)根底心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點(diǎn)分為二大類：普通心肌細(xì)胞—工作細(xì)胞心房心室肌，主要為機(jī)械收縮，正常情況下無(wú)自律作用，但具有興奮性及傳導(dǎo)性；自律細(xì)胞—是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有自動(dòng)節(jié)律的才能，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。2021/1/122心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)房間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯氏纖維2021/1/123心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2021/1/124心肌細(xì)胞電生理特性〔1〕心肌細(xì)胞具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四大生理特性〔前三者為電生理特性是以肌膜的生物電活動(dòng)為根底〕心肌細(xì)胞的興奮性：表示心肌細(xì)胞在受到刺激時(shí)產(chǎn)生的興奮才能。有效不應(yīng)期〔從除極開場(chǎng)至3相電位-55mv〕相對(duì)不應(yīng)期〔從有效不應(yīng)期至復(fù)極化完畢-60~-80mv〕超常期〔心肌繼續(xù)復(fù)極化-80~90mv〕興奮域值比正常低2021/1/125心肌細(xì)胞電生理特性〔2〕心肌細(xì)胞的自律性正常情況下竇房結(jié)對(duì)其他潛在的起搏點(diǎn)控制〔搶先占領(lǐng)和超速抑制〕心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不但通過(guò)細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且通過(guò)閏盤傳遞，心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不一樣。2021/1/126離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響〔1〕鉀離子高鉀--膜內(nèi)外的K+濃度差減小，即靜息電位絕對(duì)值減小與域電位差縮小，興奮性增高；假如靜息電位過(guò)度減小--致Na+通道完全失活僅有Ca++內(nèi)流構(gòu)成動(dòng)作電位，興奮性減低與傳導(dǎo)性降低。需要注意的是高K+使復(fù)極期K+外流的通透性增加，4期K+外流加速自動(dòng)除極減慢，自律性降低低鉀—可使興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，伴隨3期復(fù)極延長(zhǎng)出現(xiàn)超常期延長(zhǎng)，潛在起搏點(diǎn)自律性增高。2021/1/127離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響〔2〕鈣離子—與Na+內(nèi)流有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，而對(duì)靜息電位無(wú)作用。高鈣---對(duì)Na+內(nèi)流抑制增加使快反響細(xì)胞的域電位上移，與靜息電位差距增大，興奮性降低；此外，4期背景Na+電流受抑，自動(dòng)除極減慢和域電位上移，使自律性降低。低鈣—與高鈣相反；此外，Ca++內(nèi)流減慢，使動(dòng)作電位平臺(tái)期延長(zhǎng)，不應(yīng)期相應(yīng)延長(zhǎng)。2021/1/128離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響〔3〕鈉離子：是心肌細(xì)胞外環(huán)境主要正離子。Na+的一般變化對(duì)心肌影響并不明顯。

高鈉----明顯增高時(shí)0相內(nèi)流加快，傳導(dǎo)性增加，另一方面4期背景電流也加速，自動(dòng)除極加快，自律性增高；低鈉----與上相反。2021/1/129離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響〔4〕迷走神經(jīng)—釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致K+通道的通透性進(jìn)步，K+外流。產(chǎn)生靜息電位絕對(duì)值增大，距域電位差距擴(kuò)大，興奮性下降；復(fù)極過(guò)程K+外流加快，使動(dòng)作電位縮短，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca++減少，心房肌收縮功能下降；由于K+外流增加，導(dǎo)致最大復(fù)極電位絕對(duì)值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自動(dòng)除極速度減慢。此外，迷走神經(jīng)還抑制房室結(jié)的慢反響細(xì)胞，減少Ca++內(nèi)流，出現(xiàn)心率減慢，興奮性傳導(dǎo)減慢，心房肌收縮性減弱，心輸出量減少。2021/1/1210離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響〔5〕交感神經(jīng)釋放NE—主要作用增加慢通道的通透性，促進(jìn)Ca++內(nèi)流進(jìn)步自律性：4相Ca++背景電流加速，自動(dòng)除極速度加快；NE使K+通透性降低，K+外流減少，自動(dòng)除極化加速，自律性增高；在慢反響細(xì)胞：0相Ca++內(nèi)流加速，使房室結(jié)興奮傳導(dǎo)加速；NE使復(fù)極期K+外流加快，復(fù)極加速，不應(yīng)期縮短。2021/1/1211心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔1〕心率及心動(dòng)節(jié)律的改變，心臟沖動(dòng)起源點(diǎn)和/或沖動(dòng)傳導(dǎo)分布的異常均稱為心律失常。Hoffman和Cranefield在70年代即提出起源與傳導(dǎo)的異常學(xué)說(shuō)。沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)異常A、自律性異常1：正常自律改變2：異常自律形成A、傳導(dǎo)緩慢及傳導(dǎo)阻滯（竇房、房室阻滯）A、并行心律B、觸發(fā)活動(dòng)1：早期后除極2：遲發(fā)后除極B、單向阻滯及折返機(jī)制C、傳導(dǎo)阻滯/電反射及發(fā)射B、由于4相除極引起的緩慢傳導(dǎo)2021/1/1212心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔2〕沖動(dòng)形成異常---自律性異常正常自律性機(jī)制：由參加正常舒張期自動(dòng)自動(dòng)除極化形成的起搏電流的動(dòng)力學(xué)和電流大小改變而引起的自律性變化稱之。而且由此而引起的心律失常治療原則為病因治療為主。異常自律性機(jī)制：由非正常離子流激活心肌細(xì)胞包括在生理狀態(tài)下的非自律細(xì)胞出現(xiàn)很高的自律性稱之。2021/1/1213心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔3〕沖動(dòng)形成異常---觸發(fā)活動(dòng)指沖動(dòng)的形成是由于前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即所謂的后除極。早期后除極：是指動(dòng)作電位第二相或第三相發(fā)生的振蕩電位；遲發(fā)后除極：發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩除極。2021/1/1214心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔4〕沖動(dòng)傳導(dǎo)異常----折返機(jī)制產(chǎn)生折返的三個(gè)根本條件：必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導(dǎo)徑路；回路中有一條必須具備單向傳導(dǎo)阻滯；從回路傳來(lái)的沖動(dòng)時(shí)程必須比原先心肌的不應(yīng)期長(zhǎng)。2021/1/1215心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔5〕形成單向阻滯的機(jī)制有三個(gè)心肌細(xì)胞不應(yīng)性不平衡：即心肌細(xì)胞間不應(yīng)期的差異性；心肌細(xì)胞的解剖構(gòu)象：如小束蒲氏纖維插入大塊肌肉團(tuán)塊中，當(dāng)沖動(dòng)到此后不能繼續(xù)傳導(dǎo)；遞減性傳導(dǎo)：指在沖動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程中由于動(dòng)作電位0相上升速率與幅度逐漸減少引起傳導(dǎo)緩慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。2021/1/1216心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔6〕2021/1/1217心律失常的電生理學(xué)機(jī)制〔7〕沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異?！⑿行穆刹⑿行穆傻陌l(fā)生必需要具備二個(gè)條件心臟內(nèi)存在一個(gè)異位興奮灶；傳入阻滯〔或傳出阻滯〕，即可允許異位沖動(dòng)傳出到周圍心肌而成為有效沖動(dòng)。2021/1/1218抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)一、臨床分類法窄譜

利多卡因、慢心律及苯妥英鈉等主要用于室性心律失常；

維拉帕米主要治療室上性心律失常；廣譜

如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等對(duì)二者均有效。2021/1/1219抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)Na+內(nèi)流抑制劑：奎尼丁、普魯卡因酰胺等K+外流促進(jìn)劑：利多卡因、苯妥因鈉等?-受體阻滯劑：倍他樂克等動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)劑：溴卞胺、胺碘酮等鈣拮抗劑：維拉帕米等膜反響性效應(yīng)分類法2021/1/1220抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)I類：Ia：減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。Ib：稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位。Ic：顯著減慢傳導(dǎo)，，細(xì)微延長(zhǎng)動(dòng)作電位。II類：-受體阻滯劑減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。III類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位。IV類：鈣通道阻滯劑,阻斷鈣通道。VaughanWilliams分類法1979年在美國(guó)斯坦福大學(xué)提出了亞組分類2021/1/1221常見抗心律失常藥物—奎尼丁

〔Quinidine〕1914年發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用；1921年證實(shí)在心房顫抖中的作用；1922年應(yīng)用于室性心動(dòng)過(guò)速；近50年來(lái)證實(shí)該藥是有效的藥物。一、作用機(jī)理主要抑制Na+通道，使其內(nèi)流〔包括快速內(nèi)流和背景內(nèi)流〕明顯下降，同時(shí)對(duì)K+外流和Ca++內(nèi)流也有抑制作用。0相抑制為有效不應(yīng)期延長(zhǎng)；4相Na+內(nèi)流和K+外流使自動(dòng)除極減慢，自律性下降。2021/1/1222常見抗心律失常藥物—奎尼丁二、作用機(jī)理〔電生理效應(yīng)〕主要是抑制鈉離子的跨膜運(yùn)動(dòng)；其次為抑制鈣離子內(nèi)流；還具有部分麻醉作用及通過(guò)抗膽堿能作用間接阻斷，受體產(chǎn)生低血壓(尤以胃腸外給藥更易產(chǎn)生)；2021/1/1223常見抗心律失常藥物—奎尼丁二、電生理效應(yīng)竇房結(jié)與心房肌，為奎尼丁直接作用；注意奎尼丁對(duì)竇律者可加快心率，可能為反射性交感所致；奎尼丁抗膽堿能作用加快房室間傳導(dǎo)；直接作用為延長(zhǎng)有效不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)；直接作用在治療濃度時(shí)才出現(xiàn)，間接作用在給藥早期即出現(xiàn)；且阻滯迷走神經(jīng)，能使房室傳導(dǎo)加快，對(duì)心房顫抖或撲動(dòng)和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速病人，用藥后心率可進(jìn)一步加快，加重循環(huán)障礙，因此，必須在應(yīng)用足量強(qiáng)心苷的根底上應(yīng)用奎尼丁。對(duì)房室旁路通過(guò)延長(zhǎng)不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)，對(duì)房顫或房撲時(shí)消除房性心律失常，還可減慢心室率；浦氏纖維系統(tǒng)有抑制作用；中毒劑量可使其起搏頻率增加。2021/1/1224常見抗心律失常藥物—奎尼丁三、副作用主要為奎尼丁暈厥；低血壓與α受體阻滯有關(guān)；負(fù)性肌力作用，與抑制心房肌有關(guān)；少數(shù)有血小板減少；部分可有藥物熱。2021/1/1225常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

〔Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan〕藥理學(xué)：為Ia類，電生理與奎尼丁相似，抑制快Na離子內(nèi)流，降低心房、房室結(jié)、心室肌的傳導(dǎo)速度，降低自主節(jié)律性，延長(zhǎng)心房室動(dòng)作電位時(shí)間及有效不應(yīng)期，抑制心房室的興奮性，減低心肌收縮力。有明顯的抗膽堿作用，可使竇房、房室結(jié)傳導(dǎo)加快。2021/1/1226常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

〔Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan〕藥動(dòng)學(xué)口服吸收好，90%，口服300mg后30分鐘至3小時(shí)出現(xiàn)治療作用。分布全身，可透過(guò)胎盤。主要腎臟排泄。2021/1/1227常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

〔Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan〕本卷須知過(guò)敏、青光眼、長(zhǎng)QT者等禁忌；預(yù)激、前列腺肥大、低血糖血鉀等慎用；不良反響可致心臟停博、出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至尖端改變型室速?？诟伞⒈忝氐仁?、精神抑郁等。2021/1/1228常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

〔Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan〕藥物互相作用與奎尼丁、心律平、異博定等有延長(zhǎng)傳導(dǎo)；嚴(yán)禁與喹喏酮類〔加替沙星等〕索他洛爾等合用；〔延長(zhǎng)QT〕嚴(yán)禁與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素〔紅、阿奇酶素等〕影響細(xì)胞色素P450代謝。增加華法林的抗凝作用。與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生低血糖及低血壓等。2021/1/1229常見抗心律失常藥物—胺碘酮

〔AmiodaroneHydrochloride〕1961年發(fā)現(xiàn)，1967年作為抗心絞痛藥物；70年代初發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用；1976年我國(guó)仿制成功并用于臨床；1985年美國(guó)僅批準(zhǔn)為有威脅的心律失常治療藥物；2021/1/1230常見抗心律失常藥物—胺碘酮一、作用原理抑制鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位，為復(fù)極抑制劑代表藥物。還可抑制鈣通道，從而影響竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能。二、藥代動(dòng)力學(xué)吸收好90%，但吸收慢，單劑為5~21小時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)告為15~115天。2021/1/1231常見抗心律失常藥物—胺碘酮三、副作用發(fā)生率較高大于25%；小劑量發(fā)生少，與時(shí)間成正比；部分撤藥后較長(zhǎng)時(shí)間才能消失；可引起竇靜止，嚴(yán)重SA或AV阻滯需安裝起搏器；肺部毒反響是另一較嚴(yán)重表現(xiàn)，常見為肺彌散性間質(zhì)纖維化，發(fā)生率為0.5~1.5%，死亡率為10%.甲狀腺功能異常是另一常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為T4或反T3升高，T3降低，對(duì)癥處理可不必停藥。角膜沉著發(fā)生高達(dá)90%。此外，還可見光過(guò)敏1~10%，或暴露體外皮膚呈藍(lán)灰色。神經(jīng)系統(tǒng)副作用為周圍神經(jīng)病，四肢近端大肌群肌病及中樞神經(jīng)病變，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、最嚴(yán)重為共濟(jì)失調(diào)。2021/1/1232常見抗心律失常藥物—索他洛爾

〔sotalol〕藥效學(xué)兼有II類和III類抗心律失常藥的非選擇性β受體阻滯劑。低濃度為β受體阻滯劑；高濃度為III類作用。2021/1/1233常見抗心律失常藥物—索他洛爾藥動(dòng)學(xué)口服生物利用度100%；小時(shí)達(dá)頂峰；肝臟不代謝,主要腎臟排泄.半衰期為12小時(shí);本藥通過(guò)胎盤,對(duì)胎兒有影響.2021/1/1234常見抗心律失常藥物—索他洛爾不良反響致心律失常作用.乏力、抑郁、睡眠障礙等哮喘、肌肉疼痛、腹瀉、消化不良等；2021/1/1235伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長(zhǎng)復(fù)極Naegeli.IntJCardiol.2005:2832021/1/1236富馬伊布利特〔ibutilidefumarate〕是一種新型的III類抗心律失常藥物1996年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于持續(xù)性房顫和房撲的快速?gòu)?fù)律。2021/1/1237一、離子通道機(jī)制1、抑制K+通道延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)有效不應(yīng)期

終止折返性快速房性心律失常但對(duì)傳導(dǎo)速度影響較小

IkrINAICa-L2021/1/12382、激活慢的內(nèi)向鈉電流是其它Ⅲ類抗心律失常藥物沒有的作用更強(qiáng)，更快速的轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫3、促進(jìn)平臺(tái)期的鈣內(nèi)流易誘發(fā)早期后除極，誘發(fā)心律失常2021/1/1239二、電生理作用特點(diǎn)1、竇房結(jié)降低自律性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，輕度減慢竇性心率。2、心房肌延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，降低電轉(zhuǎn)復(fù)房顫所需的能量。2021/1/12403、房室結(jié)延長(zhǎng)房室結(jié)的動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)房室結(jié)和希蒲系的有效不應(yīng)期。4、心室肌延長(zhǎng)有效不應(yīng)期、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和QTc間期。延緩復(fù)極，增加心室復(fù)極的離散度。5、房室旁路延長(zhǎng)旁路的有效不應(yīng)期2021/1/1241三、臨床藥理學(xué)特征

首過(guò)效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射約5％～10％原型經(jīng)尿排泄。約80%－90%經(jīng)過(guò)肝臟代謝半衰期平均6小時(shí)(2～12小時(shí))藥動(dòng)學(xué)與劑量、年齡、性別、左室功能、肝、腎功能無(wú)關(guān)2021/1/1242四、臨床應(yīng)用伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對(duì)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房顫。綜合多項(xiàng)臨床研究結(jié)果：2021/1/1243轉(zhuǎn)復(fù)AF的成功率可到達(dá)50－60%轉(zhuǎn)復(fù)AFL的成功率可到達(dá)60－80％轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為19＋15minAF及AFL患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率<10%復(fù)律不成功無(wú)其他并發(fā)癥對(duì)電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％2021/1/1244四、臨床應(yīng)用即使復(fù)律失敗也可使快速心房調(diào)搏終止房撲的成功率增加對(duì)預(yù)激綜合征伴房顫患者使用平安，可延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期對(duì)伴有心力衰竭的患者，AF/AFL轉(zhuǎn)復(fù)功率高，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，心功能狀態(tài)無(wú)進(jìn)一步惡化2021/1/1245五、用法與用量心電監(jiān)護(hù)至停頓注射后4小時(shí)，或QTc間期恢復(fù)至根底時(shí)。糾正低鉀血癥和低鎂血癥。靜脈給藥：體重>60kg予1mg10min內(nèi)靜注假設(shè)10min后心動(dòng)過(guò)速未終止，可以再次予一樣劑量體重<60kg首次及隨后注射量均為0.01mg／kg2021/1/1246六、不良反響多形性室性心動(dòng)過(guò)速〔發(fā)生率4.3%〕，尖端改變型室速〔發(fā)生率％〕，絕大多數(shù)在靜脈用藥起40min以內(nèi)。單形性室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、低血壓、束支阻滯、心動(dòng)過(guò)緩等〔發(fā)生率0.06%~2.3%〕非特異反響包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、眩暈等，總發(fā)生率約為14%2021/1/1247調(diào)節(jié)多離子通道廣譜抗心律失常實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：穩(wěn)心顆粒可拮抗AngII對(duì)人心房肌細(xì)胞膜鉀電流的作用，同時(shí)還可拮抗AngII對(duì)人心房肌細(xì)胞膜鈣電流的作用?？娠@著減輕AngII誘導(dǎo)的正常人心房肌細(xì)胞及房顫心房肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載提示：穩(wěn)心顆粒調(diào)節(jié)人心房肌細(xì)胞鉀、鈣通道的作用，是其抗心律失常作用的重要機(jī)制2021/1/1248房、室性早搏Holter療效與對(duì)照組比較，療效相當(dāng)參與研究單位:北京醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北大一院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中山大學(xué)一附院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、長(zhǎng)春中心醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、廈門市中山醫(yī)院2021/1/1249治療用藥建議非器質(zhì)性心律失常單獨(dú)服用穩(wěn)心顆?；蜴?zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒，1－2袋/次3次/日口服器質(zhì)性心律失常包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病癥治療：?jiǎn)斡梅€(wěn)心顆?；蚪Y(jié)合用藥2021/1/1250治療用藥建議房早、室早1、穩(wěn)心顆粒2、受體阻滯劑〔或心律平、胺碘酮〕+穩(wěn)心顆粒竇性心動(dòng)過(guò)速1、鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒2、受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒房撲、房顫1、轉(zhuǎn)復(fù)后穩(wěn)固治療——單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心。2、非發(fā)作期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作——單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心用藥提示1、結(jié)合用藥時(shí)，穩(wěn)心可服用常規(guī)劑量，相應(yīng)減少西藥用量2、西藥撤藥時(shí)，服用穩(wěn)心穩(wěn)固治療3、心功能不全患者，尤其適用穩(wěn)心4、穩(wěn)心常規(guī)劑量1－2袋/次，3次/日，口服2021/1/1251穩(wěn)心顆粒作用機(jī)制新打破

——選擇性心房晚鈉電流抑制作用穩(wěn)心顆粒選擇性抑制心房鈉電流可有效抑制房顫2021/1/1252穩(wěn)心顆粒治療房顫國(guó)際最新成果IKur通道僅在心房肌細(xì)胞存在：抗心律失常藥物的靶向治療：1.特異性治療鏈接2021/1/1253穩(wěn)心顆粒治療房顫國(guó)際最新成果：抗心律失常藥物的靶向治療：2.選擇性治療鏈接心房肌和心室肌存在同一種離子通道，藥物選擇性或更強(qiáng)地阻斷心房或心室肌細(xì)胞的該通道2021/1/1254心律失常的治療原則有嚴(yán)重病癥有預(yù)后意義治療，否則不需治療2021/1/1255常見心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常早搏室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫抖、心房撲動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速2021/1/1256緩慢型心律失常病竇綜合征無(wú)病癥－不需要治療有灌注缺乏病癥是否有可以糾正的原因？減慢心率藥物、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲減臨時(shí)或永久起搏藥物治療作用有限異丙腎上腺素：弊>利阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，總量<3mg2021/1/1257緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治療是否是藥物引起的，是否有缺血的原因－病因治療β阻滯劑－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多數(shù)需要起搏治療2021/1/1258緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)III°AVB－所有患者均應(yīng)起搏治療急診室治療臨時(shí)起搏器排除地高辛中毒和藥物影響急診藥物治療效果差，有導(dǎo)致室顫的風(fēng)險(xiǎn)2021/1/1259快速型心律失常

房性早搏無(wú)器質(zhì)性心臟病部分與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的早搏，可考慮使用β受體阻滯劑可選用普羅帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制病癥伴有心肌缺血或心力衰竭原發(fā)病控制后能好轉(zhuǎn),不需長(zhǎng)期抗心律失常藥物2021/1/1260室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏檢出率無(wú)冠心病男性：33%，冠心病男性：58%無(wú)冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏檢出率14～16歲安康男孩：41％安康年輕人：50-60%安康老年人：84%2021/1/1261室性早搏預(yù)后無(wú)器質(zhì)性心臟病，室早不影響預(yù)后病變本身比室早更重要:左室功能與死亡率的相關(guān)性比室早更強(qiáng)，室早反映了疾病的嚴(yán)重程度，并不直接導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常2021/1/1262室性早搏AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對(duì)室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動(dòng)力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療平安有效心力衰竭患者的室早不建議治療無(wú)病癥的室早或非持續(xù)性室速2021/1/1263心律失常抑制試驗(yàn)〔CAST〕目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進(jìn)入開盲挑選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進(jìn)展隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)隨訪：平均個(gè)月心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%撫慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%撫慰劑：3.0%2021/1/1264CAST研究：盡管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以減少室性早搏，但增加猝死率

2021/1/1265室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動(dòng)過(guò)速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米無(wú)心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過(guò)15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射2021/1/1266選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮？禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率>95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫

2021/1/1267室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的有病癥室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟?。霐?shù)以上合并心肌病〔肥厚性或擴(kuò)張性〕合并二尖瓣脫垂、離子通道病等－較少見來(lái)源于右室流出道來(lái)源于左室間隔部2021/1/1268右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率>90%首選藥物：普羅帕酮70~140mg靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米2021/1/1269左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返,較易誘發(fā)至持續(xù)

又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米10mg，1～2分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率>90%，預(yù)后好2021/1/1270致心律失常性右心室發(fā)育不良藥物治療可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效2021/1/1271房撲的處理控制心室率維拉帕米5～10mgIV，5mg/kg/min維持地爾硫卓0.25mg/kg減慢心室率腺苷一過(guò)性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動(dòng)波顯露，有助診斷，但不終止房撲2021/1/1272房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)I類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，必須確保已用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)2021/1/1273心房顫抖藥物治療

恢復(fù)和維持竇性心律控制心室率抗凝治療2021/1/12742021/1/12752021/1/1276復(fù)律治療－頓服〔Pillinthepocket〕新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%只能用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重<70kg;600mg,體重>70kg〕，院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94%2021/1/1277抗心律失常治療中的某些特殊問(wèn)題在1785年Withering通過(guò)對(duì)洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)它具有致心律失常的作用1964年Selzer等描繪了奎尼丁暈厥Podrid等用非侵入電生理監(jiān)測(cè)在4000為病人用11種藥物，其發(fā)生率為9%，每種藥物6~19%Zipes等對(duì)412例患者進(jìn)展1080例次實(shí)驗(yàn)心律失常發(fā)生率為4%抗心律失常藥物的致心律失常作用2021/1/1278抗心律失常治療中的某些特殊問(wèn)題侵入性電生理研究

Podrid對(duì)248例次研究發(fā)生率為18%；Morganroth254例用氟卡胺發(fā)生率12%Stavens報(bào)道心律平發(fā)生率為19%Horowitz等報(bào)道為16%抗心律失常藥物的致心律失常作用2021/1/1279抗心律失常治療中的某些特殊問(wèn)題藥物致心律失常的類型抗心律失常藥物的致心律失常作用

原有心律失常加重

誘發(fā)新的心律失常1、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率及次數(shù)增加；2、發(fā)作類型程度加重1、室上性心律失常2、室性心律失常3、心動(dòng)過(guò)緩2021/1/1280抗心律失常治療中的某些特殊問(wèn)題藥物劑量與血漿濃度過(guò)高；特異質(zhì)反響電解質(zhì)紊亂植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)影響血流動(dòng)力學(xué)影響致心律失常的發(fā)生原因和誘因2021/1/1281抗心律失常治療中的某些特殊問(wèn)題藥物致心律失常的臨床處理心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速

室上速

室性心動(dòng)過(guò)速洋地黃其他藥洋地黃QT正常延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)停原有藥物++++++++++++++++起搏++++++++++心肺復(fù)蘇++++++++電擊除顫++++鉀制劑++++++鎂制劑+利多卡因++++++++++Ia組、胺碘酮+++++苯妥英鈉++++普奈洛爾+++++++++溴卞胺+++++慢心律++++阿托品/異丙腎++++++2021/1/1282抗心律失常藥物的互相作用及結(jié)合用藥體內(nèi)過(guò)程激活部位藥物吸收受體親合力組織分布遞質(zhì)爭(zhēng)奪血漿蛋白結(jié)合組織敏感肝臟代謝藥物效應(yīng)重疊清除排泄2021/1/1283抗心律失常藥物的互相作用及結(jié)合用藥奎尼丁----增高地高辛血濃度競(jìng)爭(zhēng)橫紋肌NaKATP酶減少腎小管主動(dòng)分泌排泄增加胃腸道吸收心律平----降低其濃度氟卡胺----增加濃度膜穩(wěn)定劑無(wú)影響如丙比胺、乙馬塞嗪、利多卡因、慢心律等鈣拮抗劑----增高血濃度胺碘酮---增加濃度通過(guò)減少腎及腎外途徑去除，減少在組織中的分布容積藥動(dòng)學(xué)互相作用—地高辛2021/1/1284抗心律失常藥物的互相作用及結(jié)合用藥胺碘酮可被奎尼丁、普魯卡因胺增高濃度也有報(bào)道硝苯定增加胺碘酮濃度?受體阻滯劑通過(guò)減少肝臟血流增加利多卡因濃度慢心律以肝臟代謝為主，凡影響肝藥酶的藥物均可改變半衰期及血藥濃度藥動(dòng)學(xué)互相作用—膜穩(wěn)定劑2021/1/1285抗心律失常藥物的互相作用及結(jié)合用藥

藥動(dòng)學(xué)互相作用—?受體阻滯劑?受體阻滯劑〔脂溶性〕與維拉帕米合用濃度增加?受體阻滯劑與氟卡胺有協(xié)同作用濃度均增高2021/1/1