動脈粥樣硬化及冠心病幻燈演示文稿

動脈粥樣硬化及冠心病幻燈演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期四優(yōu)選動脈粥樣硬化及冠心病幻燈現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期四[動脈硬化的分類及特點]

1．動脈粥樣硬化：

·病變從血管內膜開始

·多因素多病變存在

·細胞內外脂質聚集，使其外觀呈黃色粥樣等。

2．小動脈硬化：

·高血壓者為主

·為小動脈彌漫性增生而致

3．動脈中層鈣化：

·常見于四肢尤其是下肢中等動脈

·管壁中層變質和鈣化

以下重點討論動脈粥樣硬化現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期四[動脈粥樣硬化的病因及危險因素]

·年齡

·性別

·血脂

·血壓

·吸煙

·糖尿病

·其他：

超重、持久緊張、飲食、遺傳、等等。

現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期四[粥樣硬化的發(fā)病機制]

·脂肪侵潤學說：較早

·血小板聚集及血栓形成學說：

·平滑肌細胞克隆學說：

·損傷反應學說：近年

現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期四[粥樣硬化的病理解剖和病理生理]

·脂質條紋病變

·纖維斑塊病變

·復合病變

現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期四[粥樣硬化的分期和分類]

·無癥狀期（隱匿期）

·缺血期

·壞死期

·纖維化期

現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期四[粥樣硬化的臨床類型及表現(xiàn)]

·主動脈粥樣硬化

·腦動脈粥樣硬化

·腎動脈粥樣硬化

·腸系膜動脈粥樣硬化

·四肢動脈粥樣硬化

現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期四

[動脈粥樣硬化的診斷]

主要是實驗室檢查

血脂

DSA

CT、MRI

現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期四[粥樣硬化的防治]

1、一般防治措施

合理膳食

適量運動

戒煙限酒

心理平衡

現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期四

2、控制、糾正危險因素

3、藥物治療擴張血管藥物調整血脂藥物抗血小板藥物溶栓和抗凝藥物4、介入和外科手術治療現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期四冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。?/p>

現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期四

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖HD）。

[定義]

冠狀動脈的粥樣硬化及/或痙攣導致血管腔狹窄及閉塞，從而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一組心臟病?，F(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期四[冠心病分型]

·無癥狀型冠心病

·心絞痛型冠心病

·心肌梗死型冠心病

·缺血性心肌病

·猝死型冠心病現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期四急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。強調對胸痛病人作危險分層，區(qū)別不同情況給予藥物及介入治療，可有效的降低致殘率及死亡率?，F(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期四一、心絞痛

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。除冠狀動脈粥樣硬化外，還可由主動脈瓣狹窄或關閉不全、主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等引起。

現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期四[發(fā)病機制]

心率×收縮壓作為估計心肌氧耗的指標；心肌細胞攝取血液氧分平時已接近于最大，則主要靠冠狀動脈擴張增加血供來滿足心肌氧耗的增加；動脈粥樣硬化使這種擴張能力大大減弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期四[發(fā)病機制]

缺血缺氧使心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟內自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生痛感，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是左側，而不是心臟部位?，F(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期四[病理解剖和病理生理]

冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)：心絞痛患者中85%左右有冠脈狹窄；15％左右無明顯的冠脈狹窄?，F(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期四[心絞痛的典型臨床特點]

①陣發(fā)性心前區(qū)壓榨、緊縮性疼痛

②疼痛主要向左上肢尺側放射，亦可放射致頸及下頜等

③常于勞累及情緒激動時易發(fā)和加重

④持續(xù)1-15min，多為3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可緩解

⑥發(fā)作時可伴心率、血壓變化，嚴重時雜音、奔馬律現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期四[心絞痛分型]以疼痛性質變化分型：

（性質：部位、發(fā)作頻率、程度、時間、誘發(fā)因素、緩解方式）

1．勞累（勞力）性心絞痛：

↗穩(wěn)定型心絞痛：1-3月性質無改變

包括→初發(fā)型心絞痛：以往無病史，本次發(fā)作<1月

↘惡化性心絞痛：3月內性質進行性惡化

2．自發(fā)性心絞痛：

↗臥位型心絞痛

包括→變異型心絞痛

↘中間綜合征

↘梗死后心絞痛

3．混合性心絞痛：有上述類型的2種及以上?，F(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期四心絞痛臨床特殊分型：

①不穩(wěn)定型心絞痛：

除上述“穩(wěn)定型心絞痛”外均是

②急性冠狀動脈綜合征

現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期四[心絞痛嚴重度分級]

（加拿大心血管病學會制定）

Ⅰ級：一般活動不發(fā)生心絞痛

Ⅱ級：上二樓即發(fā)心絞痛

Ⅲ級：戶外行走活動即發(fā)心絞痛

Ⅳ級：床旁活動、甚至靜息時均可發(fā)作

心絞痛現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期四[心絞痛檢查]

·臨床特點

·ECG及即刻ECG

·Holter

·心臟超聲

·負荷誘發(fā)實驗（藥物及運動實驗、

心房調搏等）

·核素

·冠脈血管內超聲

·冠脈造影現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期四[心絞痛治療]

1．不穩(wěn)定型心絞痛

2．緩解期及進一步處理現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期四

1．不穩(wěn)定型心絞痛治療

·臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征

·硝酸甘油制劑：經(jīng)靜脈及口服

·抗凝血處理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期四

2．緩解期及進一步處理：

·硝酸鹽類

·鈣離子拮抗劑

·?受體阻滯劑

·降血脂藥物

·中藥

·冠狀動脈擴張劑：雙嘧達莫（潘生丁）等

·外科搭橋

·心臟介入：PTCA、Stenting等現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期四關于心絞痛診斷與治療的

臨床思維

學習方法：

循序漸進+提綱揭領

現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期四關于心絞痛診斷：

確診手段冠脈造影

↓

次確診心肌核素

↓

臨床意向即刻ECG

↓

誘發(fā)實驗

↙↓↘

藥物（心超+心房調搏+核素）運動

↓

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期四

關于心絞痛治療：

臨床根治血運重建術：

∣外科：冠脈搭橋

↓內科：心臟介入

臨床處理

預防再狹窄及再閉塞

∣方案：AABC

↓ABCDE

出院處方及指導現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期四心肌梗死現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死定義]

在冠脈病變基礎上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應區(qū)域的心肌細胞嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死?，F(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死病理改變]

·根據(jù)病變血管枝的部位及累及枝數(shù)不同而表現(xiàn)不同

·根據(jù)病變波及范圍不同而不同

現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死的病理生理]

·左心室舒張及收縮功能障礙

·心室重構（重塑）

·泵衰竭：特指AMI時的心力衰竭

泵衰竭的Killip分級：

Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭

Ⅱ級：有左心力衰竭

Ⅲ級：有急性肺水腫

Ⅳ級：有心源性休克現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死的臨床表現(xiàn)]

·不緩解的心絞痛

尤其伴血流動力學改變

·嚴重心律失常

·心絞痛伴出汗、煩躁、瀕死感

·生命體征明顯變化

·泵衰竭

·心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等

·其他

現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死的檢查特點]

·心電圖特點

超急性期

急性期（Q波型、非Q波型）

恢復期

·心肌酶

總酶及其時間窗

同工酶

·心臟超聲

·心臟核素

·冠脈造影現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期四［心肌梗死的鑒別］

重點與心絞痛鑒別P－302鑒別表

現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期四［心肌梗死的并發(fā)癥］

·乳頭肌功能失調及斷裂

·心臟破裂

·栓塞

·心室壁瘤

心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂

·心肌梗死后綜合征現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期四[心肌梗死的治療］

原則：

·保護和維持心臟功能

·挽救瀕死的心肌細胞

·縮小梗塞范圍、防止梗塞面積擴大

·預防和治療各種并發(fā)癥，預防猝死現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期四心肌梗塞治療的具體措施：

１.CCU的作用

２．解除疼痛

嗎啡、度冷丁、硝酸甘油

３．再灌注心肌(血管再通）

①溶解血栓:

溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rtpA等

溶栓時機：梗死后３－６小時

現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期四溶栓成功指標：

·抬高的ST段２小時內回降>５０％

·胸痛２小時內基本消失

·２小時內出現(xiàn)再灌注心律失常

·升高的CK-mb酶峰前移（14小時內）現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期四３．再灌注心肌(血管再通）

②急診血運重建：

·冠脈搭橋

·PTCA

·Stent

·旋磨、旋切術

·冠脈內同位素放射照射

·超聲震蕩等現(xiàn)在是45頁\一共有49頁\編輯于星期四３．再灌注心肌(血管再通）

③補救性、擇期性血運重建：

同急診血運重建現(xiàn)在是46頁\一共有49頁\編輯于星期四４．AMI的快速及緩慢心律失常處理：

①緩慢性心律失常：

阿托品等