剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠演示文稿

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期三（優(yōu)選）剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期三病例介紹患者陳娟，女，39歲，于2017-2-15步行入院，主訴”停經(jīng)2月余，陰道出血一次，并有輕微腹痛“，B超提示胚胎停止發(fā)育，以”稽留流產(chǎn)”收住院。查體：T36.5度P94次/分R20次/分BP117/68mmHg，既往2002年剖宮產(chǎn)一次，人流4次，門診彩超檢查：子宮體積增大，宮內見4.2×2.8cm大小孕囊，囊內未見胚芽及心管搏動，初步診斷：稽留流產(chǎn)，疤痕子宮。擬于下午行無痛人流術?，F(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期三2017年2月15彩超圖現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期三病例介紹于當日17:50行無痛人流宮頸擴張時，大量鮮紅色血液自宮頸口涌出不止，出血量約550毫升，立即終止手術加壓輸液并給予縮素30u及卡貝一支靜滴后，暫時止血，同時配血，考慮為瘢痕妊娠，并立即行介入手術的相關術前準備，于18:50急診行子宮動脈栓塞術，術后安返病房，給予介入術后常規(guī)護理?，F(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期三2017年2月17彩超圖現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期三病例介紹于2017-2-16查血β-HCG40326.15mIU/ml,于2017-2-178:00復查彩超示：子宮切面形態(tài)失常，體積增大，大小約9.2×5.6×6.3cm，宮內見點狀強回聲光斑散在分布及1.3×0.7cm稍強回聲，子宮峽部前壁可見大小約4.2×2.9cm稍強回聲灶。于17:00急診行經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除術，術后給予腹部手術術后常規(guī)護理，術后第3天復查血β-HCG975.16mIU/ml，術后第6天查血β-HCG397.86mIU/ml，病檢結果為平滑肌組織、部分機化的絨毛組織及凝血塊。于2017-2-25出院，囑定期行HCG監(jiān)測直至正?！，F(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期三子宮瘢痕妊娠定義剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠是妊娠物著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，一種罕見的異位妊娠。定義：廣義：指胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內膜損傷（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內膜炎造成子宮壁缺陷或內異癥，子宮肌瘤手術所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠?，F(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期三流行病學隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢，1978年由國外學者Solomon首次提出并報告了一例CSP。所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產(chǎn)）。占異位妊娠發(fā)病率的1%-6%?！飮乐匚：ε缘纳硇慕】?，甚至危及生命現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期三近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因1、隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升。2、現(xiàn)代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3、對本病認識的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。4、手術縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因?，F(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期三高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內膜息肉摘除/粘膜下肌瘤剔除、子宮內膜炎、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞術和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，疤痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復而出現(xiàn)缺損高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期三瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應子宮肌層CSP現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期三發(fā)病機制剖宮產(chǎn)手術后子宮內膜和手術瘢痕間形成微小的腔道受精卵通過微小腔道著床在瘢痕組織中孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離疤痕處管腔狹窄不利于孕囊囊繼續(xù)發(fā)育妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,或胚胎停止發(fā)育，約16%患者伴有輕度腹痛治療：及時終止妊娠,減少出血保留子宮、保存生育能力1.孕卵從疤痕處向肌層內深入種植：侵入子宮肌層,不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂出血。2.孕卵向子宮峽部或宮腔內發(fā)展：繼續(xù)妊娠有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血,危及產(chǎn)婦生命?，F(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期三診斷要點（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術后的年限無關，剖宮產(chǎn)術后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術時常在擦試宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮?，F(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期三準確診斷瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診誤診為正常早孕時，若行人工流產(chǎn)術可能導致大出血；未及時診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時，有子宮破裂危及患者生命的危險；誤診為妊娠流產(chǎn)或宮頸妊娠也可能因延誤診斷導致大出血或子宮破裂?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期三瘢痕妊娠的臨床診斷標準子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學及MRI檢查現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期三輔助檢查超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法血β-HCG水平CDFI（彩色多普勒血流顯像）三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期三剖宮產(chǎn)術后瘢痕的超聲表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期三CSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期三瘢痕妊娠的的分型根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：單純妊娠囊型混合回聲包塊型部分位于宮腔型現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期三單純妊娠囊型：剖宮產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變薄（最薄處0.1～0.4cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期三混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)。子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲薄）CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期三剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠聲像及彩超表現(xiàn)現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期三部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，可向宮腔延伸，首次檢查時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達宮腔內，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處；也可能宮腔內發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處。超聲表現(xiàn)：一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長。另外混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔因此，瘢痕妊娠時宮腔內并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期三鑒別診斷現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期三宮頸妊娠病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉，外口松?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期三侵蝕性葡萄胎超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，鑒別要點：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。血β-hCG的測定：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期三宮內妊娠難免流產(chǎn)當宮內妊娠難免流產(chǎn)時，宮內妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷?，F(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期三病理診斷標準與治療原則病理診斷標準：手術后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內見到絨毛組織即確診為CSP治療原則：早診斷、早終止、早清除即：對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期三瘢痕妊娠的治療治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞（UAE）+清宮術或者子宮局部病灶切除術+子宮瘢痕修補術、子宮全切術等強調個性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血-hCG值、陰道出血量等，以及患者對生育的要求、經(jīng)濟狀況現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期三藥物治療常用藥物：MTX、米非司酮、5-Fu等。MTX的應用：①全身治療：β-hCG<5000IU/L者，采用MTX肌肉注射，配合亞葉酸鈣解毒，但治療HCG下降緩慢，妊娠物包塊吸收慢②局部治療：β-hCG>5000IU/L時，超聲引導下胎囊內局部注射MTX對治療該病更有效，或二者結合，可以迅速阻斷妊娠發(fā)展現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期三其他藥物米非司酮

米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解。氟尿嘧啶滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個療程?，F(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期三選擇性子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向宮腔時，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進行清宮術，必要時可先進行選擇性子宮動脈栓塞（uterinearteriesembolism，UAE）后再行清宮術UAE可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術或期待治療現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期三清宮術治療：應在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時監(jiān)測）進行清宮術無論藥物治療或是UAE后，是否行清宮術，應依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術為絕對禁忌現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期三子宮動脈栓塞術及灌注化療方法對患者實施局部麻醉后，經(jīng)皮行右側股動脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影的監(jiān)視下，用0.035超滑親水膜導絲引導植入5F子宮動脈導管，然后先行左側超選擇插管至子宮動脈造影劑栓塞，然后利用成像技術行右側子宮動脈造影及栓塞，造影證實子宮動脈栓塞成功，動脈血流完全阻斷后拔管，然后局部加壓包扎；所用造影劑為碘海醇，栓塞材料為明膠海綿顆粒，另外在栓塞前后分別在左右子宮動脈內各注射20-30毫克MTX.現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期三子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除。子宮動脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒性藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發(fā)生大出血而需要第二次栓塞或子宮切除的可能。現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期三介入術前護理術前密切觀察患者有無腹痛及陰道流血癥狀。遵醫(yī)囑監(jiān)測脈搏和血壓。完善肝腎功能、凝血功能、輸血四項、心電圖、B超等常規(guī)檢查。雙側腹股溝及會陰備皮?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期三介入術后護理術后觀察生命體征至24小時。觀察陰道出血的量、顏色和性質。注意觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，預防止血不徹底，壓迫止血不當，肢體移動使穿刺處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。術后注意觀察穿刺側下肢足背動脈搏動、皮膚溫度和膚色、如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能血栓形成，術后每小時觸摸足背一次至24小時?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期三介入術后護理臥位護理：術后絕對臥床24小時，取平臥位，保持穿刺側肢體伸直，穿刺處用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，并制動12小時，協(xié)助患者每1-2小時按住穿刺點向健側臥位翻身一次，墊翻身枕，囑病人避免屈膝、曲髖,以免栓塞劑移位、出血甚至皮下血腫的形成。24小時后鼓勵患者可床邊活動，但應注意3個30秒，以防體位性低血壓。飲食護理：術后可進高蛋白高熱量易消化清淡飲食，并指導患者少量多次飲水，以加快造影劑的排泄減少對肝臟的損害。并發(fā)癥護理：①疼痛：子宮動脈栓塞時子宮血供減少，造成子宮缺血、缺氧、局部組織炎性水腫而致，一般長則3天，短則5-6小時，給予止痛栓塞肛可緩解②發(fā)熱：術后觀察體溫變化，T≤38.5可給予物理降溫、反之則給予藥物降溫，遵醫(yī)囑補液抗感染，同時加強皮膚、口腔護理?，F(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期三手術治療如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時，可選擇手術治療，進行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術無生育要