食管癌手術(shù)治療圖解

外科治療的原則1、在病變比較局限的情況下，一般胸中、下段食管癌應(yīng)行主動脈弓上、胸頂部或必要時頸部吻合術(shù)，胸上段食管癌應(yīng)行頸部吻合術(shù)。2、在病變已有廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵(T4)并經(jīng)探查判斷不可能行根治性切除的情況下，則仍應(yīng)爭取姑息性切除以達(dá)到改善生活質(zhì)量和延長生命的目的。術(shù)后再進(jìn)行可能的放射或藥物治療。3、在腫瘤已明顯侵入周圍器官形成凍結(jié)狀態(tài)確定不能切除時，則應(yīng)根據(jù)病人吞咽困難的程度、全身和術(shù)時情況等考慮是否進(jìn)行減狀手術(shù)(如食管胃分流吻合術(shù)、胃空腸造瘺、腔內(nèi)置管術(shù)等)或中止手術(shù)。第一頁，共36頁。手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食管下段癌，病變長長在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，對70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。第二頁，共36頁。原則上和其他胸部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一樣，但應(yīng)著重注意以下問題：1.對早期食管癌，如X線鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應(yīng)做食管鏡檢查以明確診斷。2.作心電圖檢查和心、肺、肝、腎功能檢查。3.高血壓患者，應(yīng)給降壓藥短期準(zhǔn)備，使血壓盡可能正常。4.如有液體與電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)于術(shù)前糾正。5.顯著貧血或營養(yǎng)不良者，應(yīng)少量多次輸血。6.對食管梗阻較重者，術(shù)前3日，應(yīng)每晚將胃管插入食管，用溫開水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開水2杯即可。7.術(shù)前1～2日給抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備第三頁，共36頁。手術(shù)方法一、經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù)

單純食管胃端側(cè)吻合胃腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù)食管置入吻合法“隧道”式食管-胃左胸內(nèi)吻合術(shù)套入式食管-胃端側(cè)吻合術(shù)食管-胃管吻合術(shù)食管-胃機(jī)械吻合術(shù)第四頁，共36頁。食管下段癌及賁門癌切除術(shù)探查腫瘤的部位、大??；與前方有無浸潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引第五頁，共36頁。于肝左葉和脾之間切開膈肌，切開時應(yīng)妥善止血，同時避免損傷膈神經(jīng)食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第六頁，共36頁。打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈游離胃小彎，分離出胃左動脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第七頁，共36頁。其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時，隨時注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)切斷胃。切面呈斜形，多保留胃大彎食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第八頁，共36頁。胃遠(yuǎn)側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層縫合食管胃端側(cè)吻合食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第九頁，共36頁。距此排縫線1cm處，對應(yīng)于食管的寬度切開胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管第2排行間斷全層縫合。一般8～10針，針間距0.3cm，邊距0.5cm食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第十頁，共36頁。第3排縫線自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第十一頁，共36頁。最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般5～7針，距上排縫線1cm；吻合口形成一套疊樣人工瓣膜，可減少術(shù)后的食物返流食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第十二頁，共36頁。.食管胃端端吻合：因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口3～4cm暫不縫合，作為胃側(cè)的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第十三頁，共36頁。粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細(xì)絲線間斷縫合固定，針距1cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓沖洗胸腔，安置閉式引流管，放置抗生素，縫合切口食管下段癌及賁門癌切除術(shù)第十四頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)

探查腫瘤切開縱隔胸膜探查食管周圍繞細(xì)軟膠管牽引第十五頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)切開膈肌、縫扎膈肌下血管第十六頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)分離腫瘤周圍組織分離主動脈弓下部分從上、下緣分離主動脈弓后食管第十七頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)分離胃底分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶，保留胃網(wǎng)膜動脈弓鉗夾、切斷、縫扎胃左動、靜脈分離大、小彎后，胃的血液供應(yīng)第十八頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)切開十二指腸降部外側(cè)腹膜鉗間切斷賁門第十九頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)斷端縫合

斷端作褥式縫合加內(nèi)翻縫合第二十頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)食管轉(zhuǎn)移

將食管斷端經(jīng)主動脈弓后方上提食管斷端移到主動脈弓前第二十一頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)食管胃吻合、包埋縫縮術(shù)

切開胃底漿肌層，縫扎粘膜下血管后壁外層褥式縫兩端留線牽引準(zhǔn)備食管胃吻合剪開胃底切口的粘膜第二十二頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)后壁內(nèi)層全層間斷縫合將胃管及十二指腸管送進(jìn)胃內(nèi)前壁內(nèi)層全層間斷縫合第二十三頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)胃體沿小彎折疊縫縮成管形吻合口縱切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用第二十四頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)賁門癌切除范圍在腫瘤下5cm處切斷胃體第二十五頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)留大彎側(cè)3cm外，在腸鉗上兩層連續(xù)縫合胃斷面全層如用胃鉗，則在鉗下作間斷褥式縫合，留大彎3cm以備吻合第二十六頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)褥式縫合上加漿肌層間斷縫合，殘胃呈管形食管殘端與胃切口作后壁第1排縫線第二十七頁，共36頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)后壁內(nèi)層全層間斷縫合前壁全層間斷褥式縫合用示指將吻合口推入胃內(nèi)食管套入胃內(nèi)約3～4cm，作間斷縫合固定第二十八頁，共36頁。手術(shù)方法二、經(jīng)左胸食管切除及食管胃頸部吻合術(shù)三、經(jīng)右胸食管切除及食管胃右頸部吻合術(shù)四、食管癌切除及結(jié)腸移植食管重建術(shù)第二十九頁，共36頁。手術(shù)方法五、不開胸食管切除術(shù)

經(jīng)裂孔食管切除術(shù)胸腔內(nèi)食管內(nèi)粘膜拉脫術(shù)食管內(nèi)拔脫術(shù)第三十頁，共36頁。手術(shù)方法六、胸腔鏡下食管切除術(shù)七、姑息性手術(shù)第三十一頁，共36頁。食管癌姑息手術(shù)食管胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)食管胃體側(cè)側(cè)吻合術(shù)

第三十二頁，共36頁。食管癌姑息手術(shù)食管腔內(nèi)置管術(shù)開胸置管

擴(kuò)張食管腔；切開食管，置入擴(kuò)張器第三十三頁，共36頁。1.同其他開胸手術(shù)后處理2.胃管持續(xù)吸引3.術(shù)后第1、2日，每日補(bǔ)液約2,500ml。48小時后經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴入營養(yǎng)液1,000～1,500ml，不足部分由靜脈輸入補(bǔ)充；如無不良反應(yīng)，第4日以后可給足量3,000ml左右（開始1～2日的營養(yǎng)液只能用葡萄糖及維生素，以后可逐步改為豆?jié){、米湯及乳類）4.自第5日開始口服糖水、米湯、豆?jié){及乳類，每小時60ml，以后逐日增加，直至每小時200ml。第9日后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可進(jìn)少量多餐的普通飲食5.吻合口瘺是食管手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是其死亡的主要原因，應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后處理第三十四頁，共36頁。手術(shù)并發(fā)癥(一)肺部并發(fā)癥(二)吻合口瘺(三)主動脈吻合部瘺(四)吻