輸血與創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注精選課件

車禍猛于虎精選課件

創(chuàng)傷的危害2008全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬人！其中，中國交通事故死亡人數(shù)超過10萬。中青年致死、致殘的首要原因。出血占死亡的40％。精選課件

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）長期以來，人們一直認為凝血病是在傷員入院接受大量液體復蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導致的凝血因子功能障礙。事實上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時內(nèi)發(fā)生。精選課件創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：為凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板（PLT）計數(shù)和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。精選課件

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）嚴重創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙。表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征）凝血功能障礙酸中毒低體溫精選課件創(chuàng)傷性凝血病對創(chuàng)傷患者預后的影響MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.精選課件

創(chuàng)傷性凝血病的原因

組織損傷休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應精選課件創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.精選課件

低體溫對PC的影響低體溫原因：環(huán)境的暴露骨胳肌產(chǎn)熱減少輸入低溫液體影響：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制T<32死亡率明顯增加精選課件PC實驗室診斷PTAPTTTEG精選課件PC與DIC精選課件

早期快速識別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個血容量3H內(nèi)出血量大于或等于0.5個血容量入院24H內(nèi)輸血>10U精選課件Larson監(jiān)測HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2項,54%需大量輸血,敏感性69%精選課件德國TASH評分參數(shù)測量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3精選課件ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)參數(shù)測量值分值穿通傷有1無0急診收縮壓<901>900急診心率>1201<1200FAST陽性1陰性0精選課件

創(chuàng)傷控制性復蘇

(damagecontrolresuscitationDCR)允許性低血壓創(chuàng)傷控制手術(shù)止血復蘇精選課件止血復蘇盡可能早的使用血液薊血液制品治療已有的創(chuàng)傷性凝血減少晶體液的使用防止繼發(fā)稀釋性凝血病精選課件

液體復蘇的爭論2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?精選課件

PC的液體復蘇輸什么?晶體液人工膠體紅細胞

新鮮全血紅細胞+血漿精選課件

PC的液體復蘇何時輸?兼故患者血流動力學情況不同地點精選課件紅細胞歐洲指南推薦將血紅蛋白維持在70-90g/L(1C)。該推薦主要來自重癥患者整體的研究，例如TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)研究。盡管該研究是混合病例，但對其中203例創(chuàng)傷患者資斜的亞組分析顯示[2]，采用嚴格輸血(血紅蛋白<70g/L)較采用寬松輸血(血紅蛋白<100g/L)預后好且安全。多個研究也證實，同樣的病況下輸注紅細胞量多的病例病死率、感染率以及肺損傷和腎衰竭發(fā)生率也均較高。精選課件雖然目前也缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)指示該類患者輸血應達到的血紅蛋白值，但大多數(shù)醫(yī)療中心主張輸血應維持Hb在100g/L左右的水平。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大腦氧供得到改善]。另一項TBI患者的研究中，輸注1-2個單位的紅細胞使血紅蛋白暫時(3-6小時)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大腦氧供[[12]得到改善。也有研究發(fā)現(xiàn)，Hct<30%持續(xù)的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度相關(guān);另一項較大樣本(1150例)的TBI研究顯示[13]，輸血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并發(fā)癥?？磥韺@個問題還沒有確切結(jié)論，無法在指南中提出特殊意見。

紅細胞-合并創(chuàng)傷性腦損傷紅細胞精選課件

紅細胞長期預后短期情況DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2輸血風險精選課件紅細胞允許性低血壓允許性低熱卡允許性高碳酸血癥允許性低HCT?精選課件

血漿新鮮液體血漿（FLP）新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿（FP）

精選課件

血漿與紅細胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立數(shù)學模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重組全血精選課件

血漿歐洲指南的推薦意見是:大出血患者早期應用新鮮冰凍血漿治療(IB)，初始劑量為10-15ml/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測以及其他血制品的輸注量(IC)。精選課件血漿與紅細胞比例怎么辦?代償情況不一致輸多風險增加目標為導向的輸注TEG精選課件血小板歐洲指南推薦輸注血小板目標是≧50*109/L(1C)。輕中度血小板減少對止血功能影響不大，當血小板低于50X109/L時，其功能使呈指數(shù)性下降[38~41]，從而導致出血風險和傾向明顯增加。尚無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率[42]。精選課件血小板

如果發(fā)生DIC或纖溶亢進而導致纖維蛋白降解產(chǎn)物增加(在大出血患者會普遍存在)，血小板的功能將受到損害，故主張將維持血小板的闊值提高到75×109/L[45，46];精選課件血小板GunterOLJr,etal.JTrauma,2008,65:527-534精選課件血小板輸注血小板的初始劑量為1個單采(aphaere-sis)血小板(2C)。（1）不同地區(qū)血小板制劑中的血小板數(shù)量差異往往很大;（2）血小板并不全部參與到循環(huán)中，有相當部分(約33%)被羈押在脾臟;

（3）部分血小板在輸人后可能因免疫學和(或)非免疫學原因(如藥物、DIC等)而被受者破壞或消耗掉。精選課件

血小板“提取率”或“矯正的血小板增加指數(shù)(correc-tedcuntincreme時，CCI)”。計算公式如下:CCI=(輸注血小板后增加的量)x體表面積/輸入的血小板量。精選課件

纖維蛋白原PC通常存在低纖維蛋白原血癥大出血時，纖維蛋白原常是最早出現(xiàn)嚴重下降的凝血因子出血嚴重性及過程相關(guān)精選課件

纖維蛋白原冷沉淀200-300mg/U纖維蛋白原精選課件

纖維蛋白原目標：1.5~2.0g/L，使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療(IC)。開始的纖維蛋白原劑量為3~4g或冷沉淀50mg/kg，大約相當于70kg成人15-20單位.并建議根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結(jié)果以及血栓彈力圖監(jiān)測指導再次用量(2C)。精選課件rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFⅦa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果欠佳精選課件

其他低體溫酸中毒Ca2+>0.9mmol/l精選課件抗纖溶2006年Mangano：抗纖溶劑對非纖溶亢進無效，過量有血栓形成傾向，與其他止血藥合用可誘發(fā)缺血性心肌病精選課件抗纖溶CRASH-2Trial2010lancet精選課件抗纖溶CRASH-2Trial證實：兩組在AMI、IS方面無差異對輸血量的影