基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者管理

基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者管理第1頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容23概述服務(wù)內(nèi)容管理流程及要求145考核與評(píng)估糖尿病個(gè)體化指導(dǎo)2第2頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá)71歲，女性達(dá)74歲3一、概述

第3頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最新的數(shù)據(jù)！2007-2008年以糖尿病學(xué)會(huì)為首發(fā)起了15省市，包括我國(guó)東、西、南、北、中部地區(qū)、20歲以上人群糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查，按流行病學(xué)抽樣、一步法OGTT篩查，樣本量達(dá)4萬(wàn)人，顯示：糖尿病患病率增長(zhǎng)到11.7%

糖尿病前期患病率15.2%不干預(yù)治療，每年以10%的速度發(fā)展為糖尿病，從糖尿病的高血糖類型來(lái)看，單純負(fù)荷后高血糖類型占新發(fā)糖尿病的40%4第4頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（1）

20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，20045第5頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（2）1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的48%6第6頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（3）表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭7第7頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PresentationtitleSlideno8Date中國(guó)城市糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用0.00%50.00%100.00%直接醫(yī)療費(fèi)用有并發(fā)癥的糖尿病患者

無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者18.9%81.1%陳興寶等:中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22(12):21醫(yī)療費(fèi)用百分比8190億第8頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四改變糖尿病的治療模式

預(yù)防

篩檢就醫(yī)

診斷

改變生活方式

口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強(qiáng)化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療

終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生昂貴的治療

便宜的治療

?將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤治療策略

（MarthaEmneus2007）9第9頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機(jī)構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理常見(jiàn)病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院

疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)第10頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CHS發(fā)展趨勢(shì)慢性病管理：隨意規(guī)范化個(gè)性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對(duì)象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個(gè)案單病種社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓?？茀⑴c共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動(dòng)衛(wèi)生改革實(shí)現(xiàn)人人健康第11頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢病的社區(qū)管理

規(guī)范管理記住流程規(guī)范性不同人群分類指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)合作找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素針對(duì)性持續(xù)干預(yù)必見(jiàn)成效連續(xù)性第12頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四果知行

強(qiáng)化健康意識(shí)依從性

促進(jìn)健康行為提高健康水平

“醫(yī)患”互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)知→行→果的循環(huán)

第13頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四解決的問(wèn)題

四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費(fèi)/住院頻率二改變：不良飲食/不善運(yùn)動(dòng)一學(xué)會(huì)：健康生活之道第14頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、服務(wù)內(nèi)容糖尿病高危人群管理糖尿病患者的篩查糖尿病患者的隨訪評(píng)估糖尿病患者的分類干預(yù)糖尿病患者的年度健康體檢15第15頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/4/51616慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過(guò)重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)六種手段16第16頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估分類干預(yù)2型糖尿病患者管理內(nèi)容患者健康檢查每年一次空腹血糖患者篩查診斷17第17頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病典型癥狀——三多一少18第18頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

糖尿病的其他癥狀瘙癢第19頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）糖尿病高危人群界定重點(diǎn)篩查人群年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)年齡小于45歲，伴有其他危險(xiǎn)因素者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者的一級(jí)親屬高危種族有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史20第20頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高危人群管理（1）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。（3）每年至少檢測(cè)1次空服血糖（和1次餐后2小時(shí)血糖？）。21第21頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）糖尿病患者的篩查目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生22第22頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）晨7～9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。23第23頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷24第24頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞25第25頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何減少糖尿病漏診率？?jī)H查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查指南26第26頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）患者的隨訪評(píng)估隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門(mén)診隨訪：門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪，。27第27頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）患者隨訪評(píng)估1、測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；⑤體溫超過(guò)39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。28第28頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）患者隨訪評(píng)估2、詢問(wèn)

①癥狀和體征：詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。②疾病情況及生活方式包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。③用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。29第29頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）患者隨訪評(píng)估3、進(jìn)行體格檢查

①測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。

（腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。）②檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

4、記錄檢查結(jié)果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。30第30頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（四）患者分類干預(yù)31第31頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）患者分類干預(yù)（4）針對(duì)性健康教育

①進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。②制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)③告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診32第32頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉33第33頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制不滿意是血糖控制不滿意34第34頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）患者的年度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。35第35頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)每年一次完整的體檢不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢問(wèn)和測(cè)量帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求空腹血糖必做眼底檢查選做社區(qū)診斷很重要科學(xué)評(píng)估防治效果的有效手段確定防治策略與實(shí)施重點(diǎn)的重要依據(jù)36第36頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四社區(qū)衛(wèi)生診斷的涵蓋內(nèi)容轄區(qū)基本情況疾病譜特點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素轄區(qū)內(nèi)社區(qū)條件和設(shè)施情況慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防控政策提出當(dāng)?shù)芈圆》揽刂攸c(diǎn)人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃，并為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合效果評(píng)估提供基線數(shù)據(jù)37第37頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、管理流程及要求確定管理對(duì)象測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)按要求及時(shí)隨訪38第38頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四管理要求宣傳動(dòng)員

使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情況

通過(guò)各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病的患者情況。建立健康檔案

按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整記錄每次服務(wù)信息。連續(xù)性管理

2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。39第39頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、考核與評(píng)估評(píng)估指標(biāo)

1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)×100％。（湖北?。恨r(nóng)村≥45%，城市≥50%）建立完整健康檔案（邏輯錯(cuò)誤）按糖尿病患者每年一次健康體檢空腹血糖必做足背動(dòng)脈搏動(dòng)必做眼底檢查選做

40第40頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四管理率管理率低原因建檔率不高，檢測(cè)機(jī)會(huì)少重點(diǎn)高危人群篩查率低65歲以上老年人體檢未測(cè)空腹血糖，試紙成本？建議公共衛(wèi)生科建檔的人員不能漏診，建立健康檔案，開(kāi)展健康體檢（35歲以上）測(cè)量空腹血糖臨床和公衛(wèi)有效結(jié)合，首先流轉(zhuǎn)順暢，其次建議門(mén)診說(shuō)服高危人群（45歲肥胖、高血壓、高血脂、DM一級(jí)親屬等）檢查空腹血糖其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確診的糖尿病患者（試行糖尿病報(bào)病制度）單位體檢、宣傳日活動(dòng)等機(jī)會(huì)性篩查41第41頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

湖北?。?011年農(nóng)村≥50%，城市≥60%，目標(biāo)數(shù)65萬(wàn)人衛(wèi)生部：≥60%隨訪服務(wù)記錄表至少一年4次隨訪，每次必須免費(fèi)測(cè)量空腹血糖記錄完整42第42頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。衛(wèi)生部：≥50%血糖控制滿意：空腹血糖值<7.0mmol/L43第43頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提高血糖控制率建議數(shù)據(jù)真實(shí)各地積極探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力44第44頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病患者健康管理為糖尿病患者建立重點(diǎn)人群管理手冊(cè)。對(duì)納入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪。每次隨訪測(cè)量血壓、血糖、體重、心率、計(jì)算BMI；詢問(wèn)疾病情況和生活方式、用藥情況。根據(jù)隨訪評(píng)估情況對(duì)患者的生活方式、服藥情況和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行分類指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。把相關(guān)信息填寫(xiě)在糖尿病患者隨訪表中。建立管理手冊(cè)2元/人。每年4次,22元/人次，包括人力成本，病情詢問(wèn)、相關(guān)檢查、健康教育和指導(dǎo)、空腹血糖測(cè)量（7元）。每年為糖尿病患者進(jìn)行1次健康檢查。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。把信息填寫(xiě)在糖尿病患者的健康體檢表中。每年1次，10元/人次，包括人力成本，通訊、一次性耗材、常規(guī)體格檢查，指導(dǎo)和健康教育等。高血壓/糖尿病/精神病80/100/200元45第45頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、糖尿病個(gè)體化指導(dǎo)糖尿病治療并發(fā)癥預(yù)防控制46第46頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療糖尿病防治策略---

五駕馬車保駕護(hù)航要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意47第47頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四48第48頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）糖尿病教育目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來(lái)，和糖尿病作斗爭(zhēng)。49第49頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。50第50頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持51第51頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚(yú)、豆、奶的攝入52第52頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的情況具體計(jì)算。計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計(jì)算每日所需熱量。53第53頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膳食指導(dǎo)54第54頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舉例

患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會(huì)計(jì)，計(jì)算其每日所需總熱量。第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實(shí)際體重88kg，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)。第二步計(jì)算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25kcal/（kg/d），則每天所需總熱量=70×（20～25）kcal/（kg/d）=1400～1750kcal。膳食指導(dǎo)55第55頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%56第56頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙57第57頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）運(yùn)動(dòng)治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。58第58頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四安全性：嚴(yán)格掌握禁忌癥。冠心病伴有心功能不全、增殖性視網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運(yùn)動(dòng)前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)；注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的關(guān)鍵59第59頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

運(yùn)動(dòng)的方式有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好不受季節(jié)、場(chǎng)合等因素限制提倡步行運(yùn)動(dòng)治療60第60頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最好的運(yùn)動(dòng)是步行

增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張

“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉方式

運(yùn)動(dòng)治療61第61頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度。健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率=170–

年齡。運(yùn)動(dòng)治療第62頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）藥物治療

中國(guó)T2DM治療策略基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略：盡早保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)63第63頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：

二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰島素3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%64第64頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四65口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類：格列**、優(yōu)降糖、達(dá)美康/空腹血糖較高，體重較輕或正常者/低血糖、體重增加非磺脲類：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖增加胰島素敏感性雙胍類：二甲雙胍/食欲較為旺盛者,體重較重者,年齡不太大/乳酸酸中毒噻唑烷二酮：羅格列酮/胰島素抵抗較重者/水腫葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、拜唐蘋(píng)倍欣/餐后血糖高者/小老年人第65頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年糖尿病66第66頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖患者需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院并調(diào)整藥物治療方案，確定是否完全使用胰島素治療，并確定各種胰島素用量。建議由上級(jí)醫(yī)院確定胰島素的使用?。。?7藥物治療67第67頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖的預(yù)防（1）開(kāi)始藥物治療時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并逐漸加量。（2）患者應(yīng)定時(shí)、定量地進(jìn)食，如無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量。（3）體力活動(dòng)增加，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物。（4）患者不要過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒。藥物治療68第68頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四69第69頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注70第70頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)71第71頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定72第72頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.573第73頁(yè)，共86頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與空腹血糖相比

餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.8