醫(yī)學(xué)課件急性腎衰竭

醫(yī)學(xué)課件急性腎衰竭

★分類：腎前性、腎后性、腎性一、腎前性急性腎衰(一)、血容量不足(二)、循環(huán)衰竭(三)、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變二、腎后性急性腎衰(一)、梗阻(二)、外傷等2

三、腎性急性腎衰竭(一)、腎小球性(二)、腎血管性(三)、急性腎間質(zhì)病變(四)、急性腎小管壞死()最常見類型，占，為本課討論內(nèi)容狹義急性腎衰竭()。3★常見病因：一、腎毒性(一)、抗菌素：氨基糖苷類()，磺胺類，兩性霉素，環(huán)孢素等。(二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。(三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。4(四)、造影劑：高齡、糖尿病、血容量不足、腎功能不全等不利因素存在。(五)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血擠壓傷劇烈運(yùn)動腫瘤化療5二、腎缺血：為常見原因(一)、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷、外科大手術(shù)、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血、嚴(yán)重感染、循環(huán)功能衰竭(二)、細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）6★發(fā)病機(jī)理：病因不同，其始動機(jī)制與發(fā)展因素不同，多有基礎(chǔ)疾病或缺血參與。缺血引起可能機(jī)制：一、腎血流動力學(xué)異常腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布：皮質(zhì)↓髓質(zhì)↑→腎單位缺血。(一)、交感神經(jīng)興奮(二)、腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮7

(三)、腎內(nèi)舒張血管前列腺素合成↓縮血管前列腺素產(chǎn)生↑(四)、內(nèi)皮素產(chǎn)生↑→血管收縮一氧化氮產(chǎn)生↓→血管舒張↓(五)、球管反饋調(diào)節(jié)過強(qiáng)，小球?yàn)V過進(jìn)一步下降。8

二、缺血缺氧所致小管上皮細(xì)胞代謝異常表現(xiàn)為：(一)胞內(nèi)量↓，酶活力↓，胞內(nèi)量↑→細(xì)胞腫脹(二)胞內(nèi)酶活力↓，胞漿↑，線粒體腫脹(三)細(xì)胞磷脂酶釋放(四)胞內(nèi)酸中毒9三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落形成管型，小管腔堵塞壓力↑、小球?yàn)V過率↓、小管腔液體返滲入間質(zhì)→間質(zhì)水腫→加重缺血

10★病理：大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻，基底膜相對完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤。11小管擴(kuò)張12間質(zhì)水腫、管型13膽汁管型、上皮變性壞死、間質(zhì)水腫14上皮壞死脫落、管型15間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落16小管再生17★臨床表現(xiàn)：起病急，全身癥狀明顯。典型臨床過程分三期。一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。二、維持期（少尿期）一般天，少數(shù)<天或>周。尿量<。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常。18、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑、機(jī)體水儲留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫

19、代謝性酸中毒：原因：()酸性代謝產(chǎn)物生成增多。()酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌和保堿能力下降。表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

20、高鉀血癥：原因：()尿鉀排出減少()高分解代射()酸中毒()擠壓傷、肌肉壞死()攝入含鉀高食物()輸血()某些藥物21高鉀表現(xiàn)：早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因。、低鈉和低氯血癥、低鈣與高磷血癥22(三)、全身各系統(tǒng)癥狀：、消化系統(tǒng)：、呼吸系統(tǒng)：、循環(huán)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：、血液系統(tǒng)：、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。、多器官功能衰竭：死亡率高。23三、恢復(fù)期：小管細(xì)胞再生修復(fù)恢復(fù)(一)尿量增多，以上持續(xù)周，以后尿量慢慢正常。(二)多尿早期可有高鉀，、↑多尿晚期低鉀、低鈉、失水。(三)各種并發(fā)癥仍可存在。(四)小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快。(五)少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害。24★實(shí)驗(yàn)室檢查：一、尿液檢查：(一)尿量和比重：<(二)尿滲透壓：<(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞顆粒管型。(四)尿其他指標(biāo)測定：、尿鈉含量高：～、濾過鈉分?jǐn)?shù)：>、腎衰指數(shù)：>25二、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血(二)血生化測定：、肌酐升高>μ。、高血鉀>少尿、低血鉀<多尿、低血鈉<稀釋性、低血鈣、低血值、高血磷、鎂

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三、影像學(xué)檢查：超聲，，線（平片)，放射性核素四、腎活檢：診斷和鑒別診斷27★診斷與鑒別診斷：一、診斷要點(diǎn)：、原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染、休克、心衰、腎毒性藥物、毒物、突然少尿或無尿與臨床癥狀。、血肌酐增加>μ。、血肌酐在小時內(nèi)增加原基礎(chǔ)以上。、參考實(shí)驗(yàn)室其他檢查結(jié)果。

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二、鑒別診斷：要排除基礎(chǔ)上急腎衰。(一)與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。(二)與腎后性梗阻鑒別(三)與腎性急腎衰鑒別29的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前性腎性缺血性尿比重><尿滲透壓高滲>等滲<尿鈉<>><腎衰指數(shù)<>濾過鈉分?jǐn)?shù)<>尿沉渣透明管型顆粒管型30的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前腎性腎后小球腎活檢－＋＋－超－慢性病變－梗阻、積水線－－－線陽性征－－－陽性征核素掃描分泌段和排泄段上升排泄段平低<正常升高正常水柱或正常31★治療：一、糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷(一)補(bǔ)足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。

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二、維持體液平衡：以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量()＝顯性失水＋有發(fā)熱，體溫每升高°，增加。

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三、飲食和營養(yǎng)治療：保證足夠熱量：蛋白質(zhì)：(高分解代謝)葡萄糖：>脂肪：維生素必需氨基酸：34四、高鉀血癥治療：(一)限制鉀攝入。(二)離子交換樹脂口服。(三)葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。(四)碳酸氫鈉(或乳酸鈉)靜脈滴注。(五)葡萄糖胰島素緩慢靜脈滴注。(六)透析療法。35五、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿ˉ>，口服補(bǔ)堿。中：血漿ˉ，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿ˉ<，靜脈補(bǔ)堿或透析。對頑固性酸中毒與補(bǔ)堿有禁忌要行透析36

六、感染：抗生素使用（無毒或低毒，藥敏，劑量調(diào)整）。七、心衰：多為水鈉潴留所致、藥物治療效果差。、擴(kuò)張血管為主，尤以靜脈。、盡早透析。

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八、透析療法：(一)透析治療目的：、清除體內(nèi)過多水分、毒物。、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥。、有利于腎臟損傷的修復(fù)和再生。、利于補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。

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