醫(yī)療安全不良事件上報(bào)培訓(xùn)

醫(yī)療安全不良事件上報(bào)培訓(xùn)目錄一、定義二、意義三、范圍四、分級(jí)五、報(bào)告六、獎(jiǎng)罰一、醫(yī)療平安〔不良〕事件的定義

指臨床診療活動(dòng)中和醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件。醫(yī)療平安〔不良〕事件為兩類：一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過(guò)程中未被阻止的過(guò)失或設(shè)備故障造成的傷害另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。二、醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告的意義防止醫(yī)療過(guò)失與糾紛、保障患者平安及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患、進(jìn)步醫(yī)院平安、管理程度汲取別人教訓(xùn)、防止重蹈覆轍及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不平安因素三、醫(yī)療平安〔不良〕事件的范圍〔一〕護(hù)理意外：患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、燙傷以及其他與患者平安相關(guān)的護(hù)理事件?！捕吃\斷或治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院事件延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加。〔三〕藥物不良反響。〔四〕嚴(yán)重輸血不良反響。〔五〕因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。〔六〕嚴(yán)重院內(nèi)感染事件。根據(jù)事件對(duì)患者影響程度決定Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）四、醫(yī)療平安〔不良〕事件的分級(jí)警告事件Ⅰ級(jí)事件不良后果事件Ⅱ級(jí)事件未造成后果事件Ⅲ級(jí)事件隱患事件Ⅳ級(jí)事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有細(xì)微后果而不需任何處理可完全康復(fù)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療平安〔不良〕事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即報(bào)告。報(bào)告采取“歸口上報(bào)，統(tǒng)一管理〞的方式五、醫(yī)療平安〔不良〕事件的報(bào)告〔一〕、報(bào)告部門分類負(fù)責(zé)部門護(hù)理類不良事件護(hù)理部院感類不良事件感控科醫(yī)療器械設(shè)備類的不良事件設(shè)備科門診服務(wù)診療過(guò)程的不良事件醫(yī)務(wù)部藥物類不良事件藥學(xué)部輸血類不良事件輸血科后勤類不良事件后勤辦公室信息類不良事件信息中心需向國(guó)家衛(wèi)計(jì)部門或醫(yī)院協(xié)會(huì)直報(bào)的不良事件如藥物不良反響/事件、醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重院內(nèi)感染事件及醫(yī)療設(shè)備等不良事件由相關(guān)直接歸口部門如藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科及設(shè)備科直接通過(guò)指定系統(tǒng)上報(bào)。保密性非懲罰性激勵(lì)制度公開性〔二〕報(bào)告原則半強(qiáng)迫性〔一〕半強(qiáng)迫性：1級(jí)和2級(jí)事件屬于強(qiáng)迫性報(bào)告范疇〔二〕非懲罰性：以鼓勵(lì)為主、主動(dòng)報(bào)告?！踩彻膭?lì)性：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告?zhèn)€人予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)〔四〕保密原則：上報(bào)的個(gè)人、科室無(wú)法看到其他個(gè)人、科室的上報(bào)信息?！参濉彻_性：醫(yī)療平安信息在院內(nèi)公開和公示，分享醫(yī)療平安信息及分析結(jié)果。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息?！踩?、報(bào)告時(shí)限〔1〕2/3/4級(jí)不良事件48小時(shí)內(nèi)報(bào)?！?〕1級(jí)或緊急不良事件可口頭或報(bào)告相應(yīng)歸口部門，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表?！?〕遇節(jié)假日，請(qǐng)?jiān)诠?jié)假日后的第一個(gè)工作日上交醫(yī)療平安不良事件報(bào)告表。遇節(jié)假日，請(qǐng)?jiān)诠?jié)假日后的第一個(gè)工作日上交醫(yī)療平安不良事件報(bào)告表1級(jí)或緊急不良事件可口頭或報(bào)告相應(yīng)歸口部門，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表2/3/4級(jí)不良事件48小時(shí)內(nèi)報(bào)〔三〕、報(bào)告時(shí)限〔1〕〔2〕〔3〕六、醫(yī)療平安〔不良〕事件獎(jiǎng)罰措施〔一〕主動(dòng)上報(bào)不良事件獎(jiǎng)勵(lì)20元/例?！捕骋蚩剖也患皶r(shí)報(bào)告不良事件導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，每例扣科室質(zhì)控分6分?！踩趁磕旮髟u(píng)選出5名在不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體，個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)1000元，集體給予獎(jiǎng)勵(lì)2000元。發(fā)現(xiàn)不良事件立即采取措施、防止事情惡化及時(shí)報(bào)告并填表填寫醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告表或相應(yīng)專用報(bào)表三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審辦公室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)職能部門、臨床科室院長(zhǎng)辦公會(huì)護(hù)理不良事件醫(yī)療不良事件藥物不良事件器械不良事件輸血不良事件院感不良事件職能后勤不良事件信息不良事件護(hù)理部醫(yī)療部醫(yī)療部設(shè)備科輸血科感控科后勤辦信息中心1級(jí)事件2/3/4級(jí)事件分析匯總后制度或流程改進(jìn)獎(jiǎng)懲建議獲取《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》或相應(yīng)專用報(bào)表的途徑：1.