外科補液與腸外營養(yǎng)支持

外科補液與腸外營養(yǎng)支持第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四每日補液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補液第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補液方案的制定第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四⑴生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。⑷如患者存在血容量嚴重不足和酸堿平衡紊亂，應先給予糾正。

第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學進展第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手術(shù)第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）

2530-35>40？氮量（g/kg）

0.150.2-0.3>0.4？

每天總能量和氮需要量第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四幾類腹部手術(shù)后的氮丟失

平均氮丟失（g）

腹股溝疝修補術(shù)18闌尾炎腹腔感染49胃次全切除術(shù)54復雜膽囊切除術(shù)114潰瘍病穿孔修補術(shù)136全胃切除術(shù)175

第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四減輕術(shù)后負氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應200g稍微進一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)應激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四葡萄糖注射液提供基本的能量復方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四不能或不宜進食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應癥第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴重創(chuàng)傷：嚴重感染、嚴重燒傷多發(fā)創(chuàng)傷PN常用適應證(1)第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四(6)慢性嚴重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴重的妊娠反應或神經(jīng)性厭食PN常用適應證(2)第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四能量的供應要適當“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質(zhì)第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PN時要增加鉀的補充，尤其是應用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補氯化鉀1g第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1的補液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四額外喪失量胃腸液：2/3補鹽，每1000ml補10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補堿引流液：參照上述，注意補膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四已喪失量有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補什么液體等滲性：補糖鹽各半高滲性：暫不補鹽水低滲性：按缺鈉程度計算當天只補1/2量第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補堿也是先補1/2量第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1的補液方案

1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水

45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：

1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:

30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:

胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的補液方案第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例2男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS