心包疾病的資料

心包疾病的資料第1頁(yè)/共48頁(yè)掌握：心包疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)熟悉：心包疾病的病因、縮窄性心包炎的定義了解：心包疾病的病理及發(fā)生機(jī)制講授目的和要求第2頁(yè)/共48頁(yè)心包疾病是一種臨床常見(jiàn)病，占心內(nèi)科住院患者的1.5-6％定義：臟層和壁層心包膜的炎性病變發(fā)生狀況：心包本身的炎癥全身疾病的一部分局部鄰近組織的炎癥蔓延或損傷所致臨床分型：急性6周內(nèi)亞急性半年內(nèi)慢性超過(guò)半年概述第3頁(yè)/共48頁(yè)病因1、感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲(chóng)、立克次體。2、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性3、自身免疫性：風(fēng)濕熱膠原組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、第4頁(yè)/共48頁(yè)4、內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫5、鄰近器官疾病：急性心梗、胸膜炎6、病因不明：非特異性7、先天性異常：心包缺損、囊腫、8、其他：外傷、放射、肼笨達(dá)嗪等我國(guó)以結(jié)核性心包炎最常見(jiàn)，國(guó)外以非特異性心包炎為多第5頁(yè)/共48頁(yè)一、急性心包炎第6頁(yè)/共48頁(yè)

急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見(jiàn)近年來(lái)，由于抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性己明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多概述第7頁(yè)/共48頁(yè)

正常心包內(nèi)有50ml液體心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化病理解剖第8頁(yè)/共48頁(yè)

痊愈時(shí)，滲液可在2~3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎第9頁(yè)/共48頁(yè)

心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí)，不至影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多，如僅200~300m1，但產(chǎn)生甚速時(shí)，也可引起心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱(chēng)為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克。病理生理第10頁(yè)/共48頁(yè)一、癥狀1、全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶啞、吞咽困難呃逆等2、呼吸困難：原因：心包積液壓迫癥狀機(jī)理：肺淤血、肺或支氣管受壓臨床表現(xiàn)第11頁(yè)/共48頁(yè)3、心前區(qū)疼痛時(shí)間：纖維蛋白性炎癥階段；部位：心前區(qū)或胸骨后；放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部；性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重的悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。原因：臟層心包膜無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺(jué)纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛；特點(diǎn)：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛劇烈。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。第12頁(yè)/共48頁(yè)二、體征1.心包摩擦音特點(diǎn)：抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音長(zhǎng)，但較雜音短部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四肋間隙最顯著；前俯坐位易聽(tīng)到時(shí)相：3相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙诮M成原因：兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)、互相摩擦而產(chǎn)生時(shí)間：通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可達(dá)數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失第13頁(yè)/共48頁(yè)2、心包積液心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音心尖搏動(dòng)減弱，或消失心音低、遙遠(yuǎn)Ewart征（＋）：左肩胛角下扣濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音Rotch征（＋）：胸骨右緣第3-6肋間扣實(shí)音頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等第14頁(yè)/共48頁(yè)3、心臟壓塞征頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，出現(xiàn)休克征象奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn)。主要是由于呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33Kpa（10mmHg)以上造成Kussmaul征：慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血明顯，頸靜脈怒張，但搏動(dòng)不顯著，且在吸氣期更明顯肝頸靜脈回流征：陽(yáng)性肝臟腫大：伴壓痛腹水、下肢浮腫第15頁(yè)/共48頁(yè)4、急性大量心包積液征：主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時(shí)出現(xiàn)BECK三聯(lián)征：血壓下降或休克、頸靜脈顯著怒張、心音低弱或遙遠(yuǎn)第16頁(yè)/共48頁(yè)一、化驗(yàn)檢查感染性性心包炎者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。ESR加快二、X線檢查成人心包積液大于250ml時(shí)，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大當(dāng)超過(guò)1000m1時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失肺野清晰實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第17頁(yè)/共48頁(yè)三、心電圖檢查由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變：

1、除AVR導(dǎo)聯(lián)外,各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)

2、T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，心包炎消失后可恢復(fù)

3、肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓

4、“電交替”現(xiàn)象：大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)，多與心臟懸浮在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)加大有關(guān)

5、竇性心動(dòng)過(guò)速

6、無(wú)病理性Q波第18頁(yè)/共48頁(yè)心包積液急性心梗電交替第19頁(yè)/共48頁(yè)四、超聲心動(dòng)圖檢查當(dāng)心包積液量超過(guò)50m1時(shí)，M型超聲心動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見(jiàn)，表現(xiàn)積液量在400~500m1

二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積液量時(shí)，可見(jiàn)液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周優(yōu)點(diǎn)：迅速可靠，簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷性，可在床旁反復(fù)進(jìn)行第20頁(yè)/共48頁(yè)五、心包穿刺

1、證實(shí)心包積液的存在

明確病因：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)

2、治療作用：解除心臟壓塞、注入藥物六、心包活檢：主要用于病因不明心包炎的鑒別第21頁(yè)/共48頁(yè)一、確定有無(wú)心包炎急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包磨擦音即可成立診斷滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后，對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性診斷及鑒別診斷第22頁(yè)/共48頁(yè)二、病因診斷不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因心包炎的病因類(lèi)型1、急性非特異性心包炎病因不明，感染后的過(guò)敏反應(yīng)可能為病因；發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)熱、呼吸困難等；可聽(tīng)到心包摩擦音，心包積液一般為小到中等量。可自愈，但易復(fù)發(fā)，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療效果好

第23頁(yè)/共48頁(yè)2、結(jié)核性心包炎有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、無(wú)力和心包積液征，很少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或血性，抗癆治療有效3、腫瘤性心包炎原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見(jiàn)；轉(zhuǎn)移主要來(lái)自支氣管和乳房的腫瘤，主要是心包摩擦音和積液的體征，心包液為血性，可查到腫瘤細(xì)胞第24頁(yè)/共48頁(yè)4、化膿性心包炎致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有原發(fā)的感染灶；心包積液開(kāi)始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性，出現(xiàn)高燒、毒血癥。抗生素治療有效。5、心臟損傷后綜合征發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月，反復(fù)發(fā)作，每次1－4周，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，WBC增加、ESR加快。性質(zhì)為纖維蛋白性滲出液，病因?yàn)閯?chuàng)傷后的自身免疫性反應(yīng)造成，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療效果好第25頁(yè)/共48頁(yè)4種心包炎的特征

結(jié)核性風(fēng)濕性化膿性非特異性病史可有結(jié)核病史風(fēng)濕化膿性感染呼吸道感染發(fā)熱低熱不規(guī)則高熱持續(xù)熱胸痛常無(wú)常有常有劇烈心包摩擦音少有常有常有明顯雜音無(wú)有無(wú)無(wú)心包液常大量、血中性高膿性、中性高草黃色性、淋巴高病程較長(zhǎng)較短重，短短縮窄常有不可發(fā)展可發(fā)展第26頁(yè)/共48頁(yè)治療原則為：治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙一、一般治療急性期臥床休息呼吸困難者取半臥位，吸氧胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁加強(qiáng)支持療法治療第27頁(yè)/共48頁(yè)二、病因治療風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15~30mg，以促進(jìn)滲液吸收及減少粘連風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療第28頁(yè)/共48頁(yè)

化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過(guò)程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過(guò)套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開(kāi)引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25~50mg，每日2~3次放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3~4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)第29頁(yè)/共48頁(yè)三、解除心包填塞大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液液層厚度第30頁(yè)/共48頁(yè)穿刺部位有：①、常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1~2厘米處，(或在尖搏動(dòng)以外1~2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐②、或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位③、對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于左背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺第31頁(yè)/共48頁(yè)為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺。如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。第32頁(yè)/共48頁(yè)第33頁(yè)/共48頁(yè)二、亞急性滲液縮窄性心包炎第34頁(yè)/共48頁(yè)亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時(shí)伴有多量心包滲液的一種特殊類(lèi)型病變由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。部分原因不明病因第35頁(yè)/共48頁(yè)兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見(jiàn)。X線示心影明顯擴(kuò)大，很少見(jiàn)到心包鈣化影。心包內(nèi)注射氣體后造影見(jiàn)有心包壁層增厚，心影正常或縮小心電圖示QRS波低電壓，T波低平或倒置。臨床表現(xiàn)第36頁(yè)/共48頁(yè)心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效，但不能防止其發(fā)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù)治療第37頁(yè)/共48頁(yè)三、慢性縮窄性心包炎第38頁(yè)/共48頁(yè)縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚、僵硬、纖維化的心包所包圍，影響心室正常充盈，回心血管減少，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見(jiàn)于心包后或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病檢也不能確定其病因心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病病因第39頁(yè)/共48頁(yè)

縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組織、堅(jiān)硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留，使血容量增加病理及病理生理第40頁(yè)/共48頁(yè)癥狀起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄不同程度的呼吸困難、咳嗽、腹部膨脹、納差、肝區(qū)脹痛、乏力、頭暈、體重減輕等體征

1、體循環(huán)淤血：縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等臨床表現(xiàn)第41頁(yè)/共48頁(yè)2、心臟體征：心尖搏動(dòng)不易觸及心濁音界正?；蜉p度增大第一心音減低，有時(shí)可聞“心包叩擊音”

“心包叩擊音”：在胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度