張凌江西區(qū)乳腺癌保乳術(shù)后放療進(jìn)展

張凌江西區(qū)乳腺癌保乳術(shù)后放療進(jìn)展第1頁/共39頁保乳術(shù)后放療“標(biāo)準(zhǔn)模式”WBI+瘤床局部推量

–同側(cè)乳房+/-區(qū)域淋巴外照射45-50Gy，常規(guī)分割1.8-2.0Gy/F–瘤床加量10-16Gy：年齡<50歲，組織學(xué)高級別，局灶切緣陽性，腋窩淋巴結(jié)陽性者第2頁/共39頁保乳術(shù)后患者是否需要行放療？第3頁/共39頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

BCT放療對乳腺癌相關(guān)和總生存的影響

-EBCTCG:MetaAnalysis

納入1995年后的78個隨機(jī)對照研究，42000例患者第4頁/共39頁BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響-EBCTCG:MetaAnalysis

EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第5頁/共39頁BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第6頁/共39頁第7頁/共39頁第8頁/共39頁EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響第9頁/共39頁保乳術(shù)后是否需進(jìn)行放療降低同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)率提高乳腺癌相關(guān)生存及總生存第10頁/共39頁早期低危乳腺癌保乳術(shù)后是否需要放療？第11頁/共39頁CALGB9343：≥70歲早期乳腺癌內(nèi)分泌治療后是否需放療入組患者

–636例，≥70

–T1N0M0,ER+隨機(jī)分組–

TAM

+/-

RT結(jié)果–

10y

LRR

10%

vs.2%

(p<0.001)–

改善LRR-freesurvival–

OS無差異HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013第12頁/共39頁P(yáng)RIMEII：≥65歲低危乳腺癌保乳術(shù)后放療？

–

入選標(biāo)準(zhǔn):

≥

65y

BCS，切緣陰性

pT

≤

3cm;

pN0

ER+/PR+–

排除標(biāo)準(zhǔn):

<

65y組織學(xué)III級，并且LVI+患其它惡性腫瘤，除外非惡黑皮膚癌和宮頸原位癌治療:對照組:WBRT(40-50Gy)+內(nèi)分泌(n=658)試驗組：單純內(nèi)分泌(n=668)?研究終點:主要終點：IBTR次要終點:RR對側(cè)BCDMDFS；OSKunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第13頁/共39頁P(yáng)RIMEII：放療降低復(fù)發(fā)不改善總生存KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第14頁/共39頁CANADA:≥50歲低危乳腺癌保乳術(shù)后放療？

入組患者

–

386例，≥50

–

T1-2N0M0,ER+隨機(jī)分組–

TAM

+/-

RT結(jié)果–

5y

LRR

7.7%

vs.0.6%

(p<0.001)–

5yDFS84%vs.91%(p=0.004)FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004第15頁/共39頁早期低危乳腺癌保乳術(shù)后是否需要放療

放療能夠提高局部-區(qū)域控制，并改善無病生存–仍然是多數(shù)保乳術(shù)后病人的標(biāo)準(zhǔn)治療

無總生存獲益

對于高齡低危保乳術(shù)后患者，是否可不行放療？或僅行APBI？第16頁/共39頁目前的觀點常規(guī)分割放療療程長達(dá)5-6.5周

–

治療費(fèi)用和護(hù)理成本高；

–

造成醫(yī)療資源緊張

–

與周期似乎越來越長的輔助全身治療的時序問題

放療后長期損傷

–缺血性心臟損傷等

早期乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)模式以瘤床復(fù)發(fā)為主

乳腺癌組織與正常組織對分割劑量效應(yīng)的差異小老年乳腺癌的特殊性-ER陽性比例高、多合并內(nèi)科疾病第17頁/共39頁部分乳腺照射的理論基礎(chǔ)進(jìn)一步研究證實保乳治療后復(fù)發(fā)的部位常位于原發(fā)腫塊切除區(qū)周圍，提出部分乳腺照射的概念（partialbreastirradiation，PBI）照射體積小，照射的單次劑量加大，且照射頻率可增加，稱為部分乳腺加速放療（acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）有可能使更多的保乳病人接受術(shù)后照射第18頁/共39頁

部分乳腺照射技術(shù)組織間插植放療（interstitialbrachytherapy，IBT）球囊近距離治療系統(tǒng)（The

balloon-based

brachytherapy

MammoSite

Radiation

Therapy

System，RTS）術(shù)中放療（Intraoperative

radiotherapy

，IORT）三維適形放療（3D

conformal

radiotherapy，3-DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）第19頁/共39頁APBI研究歷程：20年1997-2000:

RTOG

9517

Muticatheter

APBI

Phase

II/feasibility2000-2001:

MammoSite

APBI

Phase

II/feasibility2002-2004:

ASBS

Registry

MammoSite

APBI2003-2004:

RTOG

0319

3DCRT

APBI

Phase

II/feasibility2004:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

opens2005:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III

opens

in

Italy2006:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

opens2009:ASTROConsensusGuidelines2012:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

closes2013:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

closes2015:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III:

5-yr

analysis第20頁/共39頁篩選標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共39頁關(guān)于APBIvs.WBI的III期試驗

第22頁/共39頁意大利III期研究：局控和生存Total

deaths:

3.4%

(n=7)

0.6%(n=1)Breast

Ca:

1.6%

(n=3)Other:

1.8%

(n=4)0.6%

(n=1)

0

(n=0)WBIIAPBI5-yr

IBTR：1.4%

(n=3)

1.5%(n=3)WBIIAPBILivi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015第23頁/共39頁意大利III期研究：皮膚反應(yīng)和美容效果Livi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015IMRT-APBI更有利第24頁/共39頁OCOGRAPID：3-年晚期毒性分布

毛細(xì)血管擴(kuò)張硬化或纖維化

乳房疼痛

脂肪壞死

任何毒性

P

<

.001

P

<

.001P

=

.01

P

<

.001可能的原因（與意大利研究的IMRT-APBI相比）?

受到50%處方劑量照射的乳

房體積大（sparing

of

uninvolved

breast）；?

劑量均勻性差（IMRT改善劑

量均勻性）；?

BID照射有更大的生物效應(yīng)，

兩次照射之間正常組織修復(fù)

不完全。

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第25頁/共39頁OCOGRAPID：不良美容結(jié)果可能的原因（與意大利研究的IMRT-APBI相比）?

受到50%處方劑量照射的乳房體積大（sparingofuninvolvedbreast）?劑量均勻性差（IMRT改善劑量均勻性）?

BID照射有更大的生物效應(yīng)，兩次照射之間正常組織修復(fù)不完全?

樣本量大；美容評估更全面、嚴(yán)謹(jǐn)（護(hù)士，病人和醫(yī)生）

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第26頁/共39頁ClinicalCancerAdvances2017第27頁/共39頁第28頁/共39頁研究設(shè)計首要終點：局部復(fù)發(fā)，非劣效性研究。次要終點：急性和遠(yuǎn)期副反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度、美容效果、區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率、OS、DFS、對側(cè)乳腺癌發(fā)生率、QOL中位隨訪時間6.6年2004-4-20至2009-7-30七個歐洲國家的16家醫(yī)院及醫(yī)學(xué)中心1184例低危浸潤性或?qū)Ч茉话┍Ｈ樾g(shù)后患者≥40歲0/I/IIA期WBI+瘤床補(bǔ)量n=551APBI（多導(dǎo)管近距離放療）n=633R第29頁/共39頁放療技術(shù)WBI：50-50.4Gy/1.8-2.0Gy/25-25F/5W，瘤床補(bǔ)量10Gy/2.0Gy/5FAPBI：high-dose-rate（HDR）32Gy/4Gy/8F或30.3Gy/4.3Gy/7F，每日2次pulse-dose-rate（PDR）總量50Gy，0.6-0.8Gy/h（onepulseperh，24h/day）第30頁/共39頁第31頁/共39頁研究結(jié)果第32頁/共39頁研究結(jié)果無4度不良反應(yīng)發(fā)生第33頁/共39頁第34頁/共39頁第35頁/共39頁第36頁/共39頁小結(jié)對于早期乳腺癌患者保乳術(shù)后，接受APBI（多導(dǎo)管近距離放射治療）不劣于全乳放療，局部復(fù)發(fā)及生存無統(tǒng)計學(xué)差異需要更多的III期隨機(jī)研究結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)APBI與全乳放療（WBI）的等效性/優(yōu)劣，及APBI的適宜人群第37頁/共39頁小結(jié)APBI