兒童病毒性肝炎定稿

兒童病毒性肝炎定稿演示文稿2023/4/4現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童病毒性肝炎定稿現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期四3兒童病毒性肝炎的定義及病原學(xué)分類

兒童病毒性肝炎是兒科中的常見病,可由多種病毒引起,最常見的是甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒等。小兒病毒性肝炎發(fā)病率高于成人，以甲型為多，其次為乙型，丙型和戊型則較少，丁型更少見。我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%,

5歲以下兒童的HBsAg攜帶率為0.96%.兒童時期感染(HBV)慢性化發(fā)生率高,且可發(fā)生嚴(yán)重的肝臟損害,包括肝硬化、肝衰竭,甚至肝癌.現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期四4兒童HBV感染的過程此時HBeAg消失,而HBeAb出現(xiàn),轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)正常,血清HBVDNA水平較低，ALT/AST水平正常。易發(fā)生極輕微的肝臟纖維化HBVDNA活動性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常,成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBV-DNA滴度低于免疫耐受期ALT/AST持續(xù)或間歇升高,肝組織學(xué)有壞死炎癥等表現(xiàn)，在3歲以前自發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換少見，多見于青春期及成年早期主要特征為HBV復(fù)制活躍兒童多無臨床癥狀,轉(zhuǎn)氨酶水平處于正常值,肝臟組織學(xué)檢查提示輕微炎癥或正常免疫耐受期免疫耐受期免免疫清除期疫清除期低低/非復(fù)制期/非復(fù)制期再再活動再活動期期活動期1.兒童肝臟2.感染的越早，免疫耐受性越強(qiáng)現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期四兒童肝臟的特點1.小兒肝臟比成人相對較大，血供豐富，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，但免疫系統(tǒng)不成熟，對入侵的肝炎病毒容易產(chǎn)生免疫耐受。因此，兒童感染乙型、丙型肝炎后容易成為慢性攜帶者。2.圍產(chǎn)期感染HBV,如不阻斷,慢性化發(fā)生率在90%以上,幼兒期感染HBV,慢性化發(fā)生率為30%左右,而成人期感染HBV,慢性化發(fā)生率僅為5%-10%。3.據(jù)報道，通過母嬰垂直傳播感染乙肝病毒的嬰兒有約40％～70％可成為乙病毒長期攜帶者；3歲以前水平傳播而成為帶毒者則占20％～30％。這些乙肝病毒攜帶者受丁肝病毒感染的機(jī)會較多，并使肝病加重，促進(jìn)向肝硬變、肝癌轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期四6急性肝炎幼兒常見急性黃疸型肝炎年長兒童入托或體檢現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期四慢性肝炎

輕型癥狀不明顯，肝功能指標(biāo)僅有1或2項輕度異常

中型病情介于輕、重度之間

慢性肝炎

(遷延超過6個月)

重型癥狀明顯，查體可見肝性面容、肝掌、蜘蛛痣肝脾大及肝功能明顯異常嬰兒（尤其6個月以下）幻燈片10現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期四急性黃疸型肝炎1.多以發(fā)熱、腹痛起病，消化道癥狀明顯，多伴有肝脾腫大，肝功能損害，發(fā)生代謝紊亂。2.持續(xù)時間較短，預(yù)后較好，癥狀消失、肝功能恢復(fù)較成人快。注：容易被誤診上呼吸道感染、腸胃炎、闌尾炎、腸蛔蟲癥，甚至急腹癥等?，F(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期四

病情危重，病死率高；

病期12日左右發(fā)生昏迷，昏迷后幾日左右死亡。

高熱、重度黃染、肝臟縮小、出血、煩躁、抽搐、肝臭是嚴(yán)重肝功障礙的早期特征。嬰兒重肝現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期四兒童乙型病毒性肝炎的臨床特點1.急性乙型肝炎起病較甲肝隱匿，多數(shù)無發(fā)熱，少數(shù)高熱，可出現(xiàn)乏力，容易疲勞，食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹，右上腹痛等表現(xiàn)。約50%的患者有黃疸，小便發(fā)黃或呈濃茶樣等。部分患者可出現(xiàn)肝脾腫大，少數(shù)患者有肝掌及蜘蛛痣發(fā)生。肝功能常有轉(zhuǎn)氨酶升高。病程一般2～4個月。2.慢性乙型肝炎急性乙型肝炎或隱匿型肝炎病程超過6個月以上。兒童中多見癥狀較輕。無黃疸或黃疸輕微。肝臟輕度腫大，脾臟可觸及。肝功能改變常以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）波動為特點。當(dāng)癥狀較重時，可出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)壓痛、慢性肝病容、皮膚黝黑、肝脾腫大、皮膚出血傾向、蜘蛛痣、肝掌等。肝功能損害較為顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高。血漿球蛋白升高，白/球蛋白比值降低等。另外20％～30％的慢性乙型肝炎患兒有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，特別是腎損害；皮膚常見痘疹樣皮疹。現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期四兒童乙型病毒性肝炎的臨床特點3.重癥乙型肝炎少見，常有深度黃疸、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、頻繁嘔吐、極度乏力、可伴有高熱持續(xù)，行為異常、嗜睡、意識障礙甚至昏迷。兒童患者還易出現(xiàn)浮腫，重度腹脹，腹水、出血傾向和合并溶血等。肝功能提示血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白含量明顯下降，凝血功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，死亡率極高?，F(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期四兒童病毒性肝炎的治療抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)：慢性HBV感染超過6個月，HBeAg和（或）HBV-DNA持續(xù)陽性伴ALT升高。目標(biāo)：最大限度地長期抑制HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和阻止疾病進(jìn)展。藥物：干擾素(IFN),用于3歲以上兒童，國產(chǎn)干擾素（運(yùn)德素、安達(dá)芬、賽諾金），進(jìn)口干擾素（佩樂能、派羅欣）核苷(酸)類似物,用于兒童的有拉米夫定、恩替卡韋。現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期四2023/4/4藥物指導(dǎo)干擾素禁忌癥：①肝臟儲備功能差：②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；③嚴(yán)重的心律失常；④WBC、PLT明顯降低；⑤對本藥過敏或用藥后黃疸加深者。在治療開始前必須對患兒的年齡、疾病嚴(yán)重程度、取得療效的可能性以及潛在的藥物不良反應(yīng)、合并癥和治療費(fèi)用、患者的意愿等綜合考慮,進(jìn)行個體化的治療.現(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期四最新治療進(jìn)展嚴(yán)格隨機(jī)對照臨床試驗循證醫(yī)學(xué)依據(jù)尚不足鑒于單藥治療慢性HBV感染的結(jié)果不盡人意，許多研究轉(zhuǎn)向聯(lián)合治療，有資料表明先用拉米夫定治療8周，然后IFN聯(lián)合拉米夫定治療10個月用于免疫耐受期慢性HBV感染患兒去的較好效果，但病例數(shù)少，尚待進(jìn)一步驗證。除少數(shù)疾病進(jìn)展快的患者需積極抗病毒治療外，對大多數(shù)慢性乙肝病毒感染者，長期嚴(yán)密隨訪不失為一種選擇。資料有限問題待解決現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期四兒童乙型病毒性肝炎護(hù)理現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期四飲食護(hù)理

總則

1.小兒患肝炎后在“護(hù)肝降酶”同時，飲食調(diào)理十分重要2.以含糖、維生素量較高的清淡飲食為主，多吃青菜、水果，多喝水，不要讓患兒吃蛋白質(zhì)量高、油膩的食品，以足夠營養(yǎng)又不會加重肝膽的負(fù)擔(dān)為原則，同時應(yīng)注意食物的多樣化，避免小兒偏食。3.觀察胃腸道癥狀：飲食情況與消化道癥狀關(guān)系，及時飲食調(diào)整。4.評估患兒的營養(yǎng)情況：維持體重在病前水平或略有增加。現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期四飲食護(hù)理急性期

患兒食欲下降，宜給清淡易消化的飲食恢復(fù)期不宜限制過多。餐前進(jìn)餐時應(yīng)“送食到口”，耐心細(xì)致餐中患兒有惡心嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)及時清除污物餐后患兒臥床休息，使肝臟的血液供應(yīng)得到改善，癥狀護(hù)理不同患兒護(hù)理

有些患兒會出現(xiàn)食欲亢進(jìn)情況，對肥胖顯著者，應(yīng)控制食量，限制肉類及蛋類現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期四18腹痛的觀察與護(hù)理

兒童的語言表達(dá)能力差或無表達(dá)能力，更應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患兒啼哭，表情痛苦，煩躁不安，緊按腹部等現(xiàn)象時，多為“腹痛”所致。護(hù)士應(yīng)安慰患兒同時及時進(jìn)行檢查，并匯報醫(yī)生以排除其他疾病可能。小兒肝炎多為間歇性鈍痛。護(hù)士應(yīng)以溫?zé)岬氖譃槠浒茨Ω共浚徊⒁灾v故事、做游戲來分散患兒注意力或以熱敷及肌內(nèi)注射解痙止痛藥物（654-2等）?？诜槊干扔兄谙乃幬铩，F(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期四19發(fā)熱的觀察與護(hù)理

兒童肝炎發(fā)熱比較普遍，且多為低中度熱，其熱型穩(wěn)定，隨病毒血癥期消失而降至正常。護(hù)理：極少數(shù)高熱患兒需按高熱護(hù)理處理———降溫、冷敷、安乃近滴鼻或肌內(nèi)注射藥物降溫，發(fā)熱過程中當(dāng)嚴(yán)密觀察神志，生命體征變化，并做好口腔護(hù)理?，F(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期四心理護(hù)理

特點：1.兒童焦慮，依從性差，精神差2.患兒家屬焦慮3.對護(hù)理人員提出過高要求。護(hù)理：

1.滿足、鼓勵、誘導(dǎo)說服患兒，改變患兒不利疾病恢復(fù)的心理狀態(tài)。

2.兒童心理護(hù)理，實際上在很大程度上是對家屬的心理支持，共同鼓勵患兒配合治療，以期早日康復(fù)。現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期四21心理護(hù)理3.在對小兒肝炎進(jìn)行治療時，轉(zhuǎn)移兒童視線，再配和語言安慰，操作技術(shù)達(dá)到減少或避免患兒疼痛的目的。4.護(hù)士需加強(qiáng)同患兒的溝通交流,積極鼓勵其樹立治療的信心,而因有些患兒年齡較小,缺乏一定的認(rèn)知,故護(hù)士還必須重點加強(qiáng)對患兒家屬的心理引導(dǎo),這對于積極引導(dǎo)患兒保持良好心態(tài)有著重要的作用。5.掌握患兒家庭的支持程度,進(jìn)而根據(jù)實際情況給予針對性的心理干預(yù),幫助患兒家屬積極地面對病癥,解除他們的思想顧慮，通過成功病例給患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。現(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期四2023/4/4藥物護(hù)理藥物的不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)用藥初3-5天出現(xiàn)，以首次注射后2-3h明顯。表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛、骨骼肌肉酸痛。多飲水，臥床休息，必要時對癥治療。2.胃腸反應(yīng)惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉。予對癥治療。3.脫發(fā)藥物使用療程中后期可出現(xiàn)，停藥后恢復(fù)，心理護(hù)理。4.精神神經(jīng)癥狀極少數(shù)病人用藥后期出現(xiàn)焦慮、憂郁癥狀。嚴(yán)重者進(jìn)行減量或停藥。5.周圍血像改變白細(xì)胞計數(shù)低常見。6.肝功能損害黃疸、ALT增高?，F(xiàn)在是22頁\一共有