冠狀動脈擴張合并房顫病例分享

冠狀動脈擴張合并房顫病例分享病史情況

患者男性，68歲，體重80，主訴：因“反復胸悶、胸痛3年，再發(fā)加重3天”入院。

現(xiàn)病史患者2012年因急性心梗行冠脈造影檢查及術(shù)，共植入支架3枚。3天前無誘因再發(fā)胸悶、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”無緩解，院外診斷為急性下壁心梗，當?shù)蒯t(yī)院予“尿激酶”行溶栓治療仍有胸痛癥狀，轉(zhuǎn)入我科。既往病史既往史：高血壓病史20余年，規(guī)律服用“安博諾1片、倍他樂克緩釋片1片”治療，血壓控制可；2型糖尿病病史10余年，規(guī)律注射諾和靈30R胰島素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0，糖化血紅蛋白4.41%。個人史：抽煙30余年，戒斷3年。入院查體入院檢查：143/91，氧飽和度94%（鼻導管吸氧），雙肺底聞及濕性啰音。心濁音界向左側(cè)擴大，心率86次/分，節(jié)律不齊，第一心音強弱不等，無雜音，雙下肢不腫。

入院心電圖入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，、、、V46導聯(lián)波。實驗室檢查腎功、電解質(zhì)心臟彩超入院診斷：

1、冠心病急性下壁心梗，心臟擴大，房顫心律，頻發(fā)室早，心功能2級（分級）2、高血壓病3級極高危組3、2型糖尿病術(shù)前用藥當?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林300+100，氯吡格雷300+75患者入院后仍有胸悶、胸痛癥狀，入院予替格瑞洛180，急診行冠脈造影檢查。7月1日造影過程4.0造影管行右冠造影示：全程彌漫性病變，近段支架影，支架近段30-40%狹窄，中遠段多處瘤樣擴張；血流2級；3.5行左冠造影:正常，全程彌漫性病變，近段30%狹窄，中段瘤樣擴張并90%狹窄，血流3-級近段見支架影，支架內(nèi)30-40%狹窄，D1近中段多處瘤樣擴張并50-70狹窄，血流2級，中間支近段90%狹窄，血流2-級，治療策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤樣擴張彌漫性病變，且合并支架內(nèi)在狹窄，急診造影提示：罪犯血管血流3-級，提示溶栓治療成功，遂予以強化抗栓治療，擇期再次復查造影。后用藥依諾肝素4000q12h（5天）阿司匹林腸溶片100替格瑞洛90瑞舒伐他汀10厄貝沙坦氫氯噻嗪片150，美托洛爾緩釋片47.57月8日造影、手術(shù)過程7月8日3.5指引導管到位后，以導絲通過病變達遠端，以導絲對1保護，2.5X20球囊預擴張植入4.5X24支架造影示支架中段殘余狹窄30%以5.0X15球囊后擴再次造影冠脈內(nèi)注射替羅非班，并用血栓抽吸導管抽吸復查造影術(shù)后的抗栓治療策略患者心梗術(shù)后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性瘤樣擴張病變，該如何強化抗栓治療？出血評分本患者評分：38分風險分級：中危參數(shù)范圍計分參數(shù)范圍計分基線紅細胞壓積(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率()44.10，≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率()86≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收縮壓()143≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表現(xiàn)無07血管疾病病史無06性別男08糖尿病有06肌酐清除率()：[（140-年齡）X體重（）]/[0.818()]女性再乘0.85。血肌酐。成人正常值：80-120。出血評分結(jié)果分為不同的危險組風險最低分最高分出血率非常低1203.1%低21305.5%中等31408.6%高415011.9%非常高519119.5%評分表分級得分收縮壓（）得分心率（次/分）得分年齡（歲）得分值（）得分危險因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳驟停392080-995350-69330-3980.4-0.794段下降2839100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高1459120-1393490-1091550-59411.2-1.5910

140-15924110-1492460-69581.6-1.9913

160-19910150-1993870-79752.0-3.9921

＞2000＞20046＞8091＞4.028

99分以下為低危，100-200分為高危，201分以上為極高危合計：187分。為高危缺血患者冠脈擴張定義、診療方案1、心外膜下冠狀動脈的局限性或彌漫性擴張，超過鄰近正常血管的1.5-2.0倍，稱為冠狀動脈擴張,長度>7。2、超過鄰近正常血管的2.0倍，則稱為冠狀動脈瘤或瘤樣擴張，長度一般<7。病因一）、動脈粥樣硬化（約占50%）；二）、川崎?。s占17%，主要為兒童）；三）、多發(fā)性大動脈炎（約占10-20%）1）結(jié)締組織病：、、硬皮病2）馬凡氏綜合癥四）、感染性疾?。s占11%）如梅毒、真菌感染、病毒等。五）、介入相關(guān)的六）、血流動力學異常：流行病學國內(nèi)報道發(fā)病率2.4%，男女比例為4:1好發(fā)于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。診斷及治療診斷：為診斷冠狀動脈擴張的金標準。、冠脈、。治療：目前為專家共識一）藥物治療：1、抗凝華法林（2.0-2.5）2、抗血小板阿司匹林75-3603、改善缺血不推薦使用硝酸脂類二）介入治療：帶膜支架、彈簧圈封堵三）手術(shù)治療：適應癥：彌漫性病變、主干動脈瘤，瘤體直徑大于10或參照血管的3-4倍，瘤體內(nèi)巨大血栓無法清除；房顫血栓危險因素及評分危險因素評分得分充血性心衰/左心功能不全1高血壓11糖尿病11中風血栓史2血管病史1年齡64-74歲11性別（女性）1》75歲2總分93

危險因素2評分

推薦藥物1個主要危險因素或2個臨床相關(guān)的非主要危險因素》2分口服抗凝藥物，如：華法林1個臨床相關(guān)的非主要危險因素1分華法林或阿司匹林75-325，優(yōu)先考慮華法林無危險因素0阿司匹林75-325或不處理，優(yōu)先考慮不處理出血風險評分H高血壓1分1分A肝、腎功能異常（各1分）1或2分1分S卒中史1分B出血史1分L波動1分E老年（年齡>65歲）1分1分D藥物或嗜酒（各1分）術(shù)后治療方案思考患者68歲男性，基礎(chǔ)高血壓病、2型糖尿病、房顫，腎功能不全，造影提示多支血管存在瘤樣擴張；缺血評分187（高危組），出血評分為38分（中危組）；2評分3分；評分3分患者血栓風險與出血風險評估后，術(shù)后抗栓治療如何選擇后抗栓用藥依諾肝素4000q12h（5天）阿司匹林腸溶片100替格瑞洛90瑞舒伐他汀10鹽酸替羅非班5，持續(xù)24h討論該患者抗栓治療策略？合并房顫患者的抗栓藥物管理M,..:10.1093320合并非瓣膜性房顫藥物治療管理策略出血風險后時間低-中危(如，0-2)高危(如，≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(或)阿司匹林75-100氯吡格雷75三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平合并房顫且22評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。,P2Y12a221()2().C如果出血危險低（≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100、氯吡格雷75的三聯(lián)療法應考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100或氯吡格雷75持續(xù)治療達12個月。(≤2),,(75–100)756,75–100(75)12.C如果出血危險高（≥3），無論使用支架類型（或新一代），口服抗凝藥、阿司匹林75-100、氯吡格雷75的三聯(lián)療法應考慮治療1個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100或氯吡格雷75持續(xù)治療達12個月。(≥3),,(75–100)75a1,75–100(75)12().C某些特殊患者（≥3和支架血栓風險低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。