住院醫(yī)師培訓呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)影像診斷首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院放射教研室

張雪梅zhangxuemeiluhe@69543901-3430現(xiàn)在是1頁\一共有109頁\編輯于星期二

是以影像方式顯示人體內(nèi)部形態(tài)與功能信息，利用影像表現(xiàn)的特點進行臨床診斷和治療疾病的一門臨床科學。醫(yī)學影像學*

現(xiàn)在是2頁\一共有109頁\編輯于星期二檢查方法現(xiàn)在是3頁\一共有109頁\編輯于星期二患側(cè)靠片，確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置

現(xiàn)在是4頁\一共有109頁\編輯于星期二如何閱讀胸片？現(xiàn)在是5頁\一共有109頁\編輯于星期二影像學診斷的原則影像診斷：尋找活體內(nèi)病理改變的蛛絲馬跡（形態(tài)、功能），綜合分析，努力作出診斷；目標：定位、定性、定量、定期；現(xiàn)在是6頁\一共有109頁\編輯于星期二（一）、影像診斷原則細致觀察辨清正異結(jié)合臨床作出診斷現(xiàn)在是7頁\一共有109頁\編輯于星期二（二）、讀片的步驟步驟一：分析影像學檢查的技術(shù)條件。了解圖像與照片的質(zhì)量，能否達到診斷的要求；步驟二：按步就班，系統(tǒng)觀察，不遺漏，不受引誘現(xiàn)在是8頁\一共有109頁\編輯于星期二胸部閱片的內(nèi)容和順序胸廓、支氣管、縱隔、肺、胸膜與膈肌現(xiàn)在是9頁\一共有109頁\編輯于星期二正常表現(xiàn)融合肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨上皮膚皺褶現(xiàn)在是10頁\一共有109頁\編輯于星期二一、正常X線表現(xiàn)（一）、胸廓：

1、軟組織：

現(xiàn)在是11頁\一共有109頁\編輯于星期二正常男性胸片現(xiàn)在是12頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有109頁\編輯于星期二正常女性胸片現(xiàn)在是15頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有109頁\編輯于星期二乳腺影乳頭影現(xiàn)在是17頁\一共有109頁\編輯于星期二胸廓骨骼胸廓由胸骨，12對肋骨，12個胸椎借關節(jié)和韌帶連結(jié)而成。胸骨：柄，體，劍突肋骨：12對現(xiàn)在是18頁\一共有109頁\編輯于星期二2、骨骼現(xiàn)在是19頁\一共有109頁\編輯于星期二正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域現(xiàn)在是20頁\一共有109頁\編輯于星期二

頸肋現(xiàn)在是21頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有109頁\編輯于星期二上野中野下野內(nèi)帶中帶外帶（三）、肺肺野含氣的肺組織上、中、下野

第2、4前肋下緣

內(nèi)、中、外帶現(xiàn)在是25頁\一共有109頁\編輯于星期二判斷肺紋理是否正常

正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對氣胸時肺壓縮的判斷

一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。

現(xiàn)在是26頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有109頁\編輯于星期二肺尖第一肋骨下緣以上的肺野鎖骨下區(qū)鎖骨以下至第二肋骨外緣以內(nèi)的部分。現(xiàn)在是28頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有109頁\編輯于星期二60-85現(xiàn)在是30頁\一共有109頁\編輯于星期二（一）支氣管阻塞性表現(xiàn)：

1.肺過度充氣與肺氣腫

肺過渡充氣：指肺泡過渡膨脹的狀態(tài)，嚴重時可有肺泡壁破壞。

①

局限性阻塞性肺過度充氣

②

代償性肺過度充氣

③

彌漫性阻塞性肺氣腫

胸部病變的基本X線表現(xiàn)現(xiàn)在是31頁\一共有109頁\編輯于星期二彌漫性阻塞性肺氣腫（obstructiveemphysema）：

系肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。由支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活瓣作用,即空氣能吸入而不能完全呼出。X線表現(xiàn)：兩肺透亮度增加；

肺紋理變細、稀疏；

胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，膈肌低平。現(xiàn)在是32頁\一共有109頁\編輯于星期二圖片彌漫性阻塞性肺氣腫現(xiàn)在是33頁\一共有109頁\編輯于星期二阻塞性肺不張（obstructiveatelectasis）：

系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和體積縮小的改變。原因：支氣管阻塞、肺外壓迫、肺內(nèi)瘢

痕牽拉。現(xiàn)在是34頁\一共有109頁\編輯于星期二X線表現(xiàn)

①

一側(cè)肺不張：患側(cè)肺野密度均勻增高，肋間

隙變窄。膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位。健側(cè)

代償性過度充氣。

②肺葉不張：肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉

間裂向心性移位，鄰近代償性過度充氣。

③肺段不張：三角形致密影，基底向外，尖端指

向肺門，肺段縮小。

④

小葉不張：小斑片狀高密度影，與炎癥不易

區(qū)分?，F(xiàn)在是35頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是36頁\一共有109頁\編輯于星期二右肺中葉不張現(xiàn)在是37頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁\一共有109頁\編輯于星期二阻塞性肺不張一側(cè)肺不張右下葉肺不張現(xiàn)在是39頁\一共有109頁\編輯于星期二正位側(cè)位右中葉肺不張現(xiàn)在是40頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是41頁\一共有109頁\編輯于星期二（二）肺泡充填性病變

灶性、肺段、大葉或一側(cè)肺。

肺泡內(nèi)的氣體被滲出物代替而形成肺實變。

多見于急性炎癥、肺TB、肺出血、肺水腫。

X線表現(xiàn)：片狀淡薄的陰影，邊緣模糊；

與肺葉或肺段形態(tài)一致的中等密度

影，邊界清楚,可見支氣管氣像。

支氣管氣像（airbronchogram）

在實變的高密度影像中可見到含氣的支氣

管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征?，F(xiàn)在是42頁\一共有109頁\編輯于星期二根據(jù)病變密度不同可分為肺實變影像磨玻璃密度影像現(xiàn)在是43頁\一共有109頁\編輯于星期二磨玻璃密度影像現(xiàn)在是44頁\一共有109頁\編輯于星期二肺實變現(xiàn)在是45頁\一共有109頁\編輯于星期二圖片右中葉實變（肺炎）現(xiàn)在是46頁\一共有109頁\編輯于星期二CT：支氣管氣像現(xiàn)在是47頁\一共有109頁\編輯于星期二（三）增殖性病變病理基礎：慢性炎性肉芽腫（TB的增殖灶）、

現(xiàn)在是48頁\一共有109頁\編輯于星期二增殖性結(jié)核現(xiàn)在是49頁\一共有109頁\編輯于星期二（四）腫塊陰影(massshadow)

實性或囊性團塊。

X線表現(xiàn)：類園形高密度影，單發(fā)或多發(fā)。

良性：邊緣銳利、光滑。

惡性：邊緣不銳利、分葉狀、短毛刺、胸

膜凹陷。

現(xiàn)在是50頁\一共有109頁\編輯于星期二腫塊現(xiàn)在是51頁\一共有109頁\編輯于星期二5、空洞與空腔空洞：為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后,經(jīng)引流支氣管排出而形成，如肺膿腫，肺結(jié)核。蟲蝕樣空洞:位于壞死組織內(nèi),無壁薄壁空洞：洞壁厚度<3mm厚壁空洞：洞壁厚度>=3mm現(xiàn)在是52頁\一共有109頁\編輯于星期二厚壁空洞現(xiàn)在是53頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是54頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是55頁\一共有109頁\編輯于星期二空腔：為肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴大如肺大泡，支氣管擴張?，F(xiàn)在是56頁\一共有109頁\編輯于星期二纖維索狀影鈣化影現(xiàn)在是57頁\一共有109頁\編輯于星期二一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml現(xiàn)在是58頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是60頁\一共有109頁\編輯于星期二胸腔積液現(xiàn)在是61頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是62頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是63頁\一共有109頁\編輯于星期二包裹性積液葉間積液現(xiàn)在是64頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是65頁\一共有109頁\編輯于星期二支氣管擴張的類型（重點）現(xiàn)在是66頁\一共有109頁\編輯于星期二分類（1998-8中華結(jié)核病學會）:原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)現(xiàn)在是67頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是68頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是69頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是70頁\一共有109頁\編輯于星期二浸潤型肺結(jié)核好發(fā)部位上葉的尖后段和下葉的背段。肺尖、鎖骨下區(qū)。多型性改變不同病理時相的病灶重疊在一起浸潤、增殖、空洞、纖維化斑片、結(jié)節(jié)、空洞、索條機體產(chǎn)生特異性免疫力----結(jié)核桿菌不再向淋巴路徑蔓現(xiàn)在是71頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是72頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是73頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是74頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是75頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是76頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是77頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是78頁\一共有109頁\編輯于星期二外圍型肺癌現(xiàn)在是79頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是80頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是81頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是82頁\一共有109頁\編輯于星期二提問時間？現(xiàn)在是83頁\一共有109頁\編輯于星期二（一）外傷性支氣管斷裂好發(fā)部位：以主支氣管裂傷多見。多發(fā)生于隆突下1～2cm處，右側(cè)多見。致病因素：通常發(fā)生于汽車事故中胸壁的閉合性損傷。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折?，F(xiàn)在是84頁\一共有109頁\編輯于星期二

X線表現(xiàn)：1、裂傷程度不同其表現(xiàn)亦不相同，輕度裂傷可無異常；部分在質(zhì)量良好的X線片上亦可以顯示支氣管壁外圍有透亮的氣體影。

2、嚴重裂傷時可有縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸。

3、完全斷離則引起一側(cè)肺不張，不張的肺下墜于胸腔下部。

4、如斷端有移位，可表現(xiàn)透亮的支氣管腔有成角變形，甚至中斷。現(xiàn)在是85頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是86頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是87頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是88頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是89頁\一共有109頁\編輯于星期二

氣管和支氣管裂傷的如X線表現(xiàn)直接征象非常細微，而易漏診；以下表現(xiàn)具有提示價值：

1、第1~3前肋或胸骨骨折；

2、縱隔及皮下氣腫明顯而無胸腔積液；

3、張力性氣胸或氣胸經(jīng)閉式引流術(shù)治療后仍不能復張。

4、CT、MRI、支氣管鏡能夠進一步診斷現(xiàn)在是90頁\一共有109頁\編輯于星期二（二）肺部外傷現(xiàn)在是91頁\一共有109頁\編輯于星期二1、肺挫傷常為胸部直接撞擊或高壓氣浪傷引起；

病理改變主要為肺間質(zhì)和肺實質(zhì)內(nèi)的液體滲出及出血；

影像學表現(xiàn)：

肺紋理邊緣模糊，肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀高密度，較淡，邊緣不清；吸收快。

受傷后48小時陰影繼續(xù)擴大，應疑有繼發(fā)感染?，F(xiàn)在是92頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是93頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是94頁\一共有109頁\編輯于星期二散彈槍傷，創(chuàng)傷性濕肺，頸部皮下氣腫現(xiàn)在是95頁\一共有109頁\編輯于星期二肺挫傷鑒別診斷

肺挫傷影像學表現(xiàn)為片狀陰影，應與肺炎、炎癥型細支氣管肺泡癌、肺水腫、肺梗死等病變相鑒別。

外傷史；

病變不按肺段或肺葉的范圍分布，病灶出現(xiàn)快(6h左右)、吸收快（24~48h）開始)，通常3~4日完全吸收。

咯血，無發(fā)熱，無心、腎疾病等為肺挫傷要點。

現(xiàn)在是96頁\一共有109頁\編輯于星期二2、肺撕裂傷和肺血腫多為嚴重的胸部鈍傷及震蕩傷。肺組織撕裂后，在彈力的作用下，邊緣組織回縮，形成肺囊腫或氣瘤。血液部分充盈時形成氣液囊腔，完全充盈時為血腫。

CT：外傷性肺囊腫表現(xiàn)為薄壁含氣空腔，可有液平；肺血腫大小2~5cm，圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度均勻。現(xiàn)在是97頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是98頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是99頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是100頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是101頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是102頁\一共有109頁\編輯于星期二11天后現(xiàn)在是103頁\一共有109頁\編輯于星期二

患者男，37歲，外傷后右側(cè)胸痛1天（被擠壓傷）?；颊叱赝赐猓瑹o咳嗽、咯血?；颊叻裾J“既往肺部疾病史”?，F(xiàn)在是104頁\一共有109頁\編輯于星期二