代謝綜合征中西醫(yī)診治新觀念

簡(jiǎn)介

內(nèi)科副主任醫(yī)師，河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究生學(xué)歷，河南省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)三門峽分會(huì)全科醫(yī)學(xué)及消化專業(yè)委員會(huì)副主任委員，現(xiàn)任三門峽市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)、質(zhì)管辦主任。曾進(jìn)修于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科。擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病、糖尿病及其并發(fā)癥，對(duì)血脂異常、脂肪肝、各種胃腸疾病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)。在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》、《中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《醫(yī)藥論壇》等刊物發(fā)表專業(yè)論文十余篇，2009帶領(lǐng)科研團(tuán)隊(duì)年完成三門峽市級(jí)科研項(xiàng)目《三門峽市成人代謝綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素分析及綜合防治》。門診時(shí)間：每周二全天、周三、五上午地點(diǎn)：國(guó)醫(yī)堂第八診室現(xiàn)在是1頁\一共有91頁\編輯于星期四內(nèi)容概要代謝綜合征的現(xiàn)代概念；代謝綜合征的發(fā)病機(jī)理、危險(xiǎn)因素；代謝綜合征的診斷新標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的治療新進(jìn)展；代謝綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)；代謝綜合征的中醫(yī)辨證、分型及治療；中醫(yī)藥治療MS存在的問題與思考現(xiàn)在是2頁\一共有91頁\編輯于星期四一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)生活方式生存環(huán)境變化令疾病譜重排位：人類歷史上主要死亡原因是營(yíng)養(yǎng)不良、戰(zhàn)爭(zhēng)和傳染病?，F(xiàn)在中國(guó)城市疾病譜已經(jīng)從由不衛(wèi)生飲食習(xí)慣導(dǎo)致的傳染性疾病為主如痢疾、肝炎等

，轉(zhuǎn)化為不良生活方式引發(fā)的心理疾病和代謝類疾病為主。惡性腫瘤與心腦血管疾病有升有降，位居一二，糖尿病第三。肥胖和超重比例增加：超重占25.1%，肥胖占5%；（2007年）

糖尿病患病率：18歲以上平均9.7%～11.6%（2010年）

血脂異常：2003年占18.6%，2012年21.8%

高血壓：2012年患病率24%，高達(dá)3億。呈年輕化發(fā)展勢(shì)態(tài)

現(xiàn)在是3頁\一共有91頁\編輯于星期四

超重及肥胖的危害－代謝綜合征不良生活方式不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動(dòng)心理壓力肥胖高血壓高血脂高血糖中風(fēng)心肌梗塞肝硬化現(xiàn)在是4頁\一共有91頁\編輯于星期四人類的進(jìn)化20021900?不怕饑餓：就怕過飽WithApologiestoStephenJayGould現(xiàn)在是5頁\一共有91頁\編輯于星期四

代謝綜合征的概念

概念：多種代謝紊亂集于一身病因：遺傳／環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果發(fā)病：患病率高而且仍然在不斷增高危害：結(jié)果遍布全身，涵蓋現(xiàn)代疾病的全部防治：有共同的病因和相近的防治策略現(xiàn)在是6頁\一共有91頁\編輯于星期四種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：肥胖/胰島素抵抗花朵：高體重高胰島素血癥高血糖高血壓高血脂高血黏高尿酸血癥高尿白蛋白排泄率高脂肪肝發(fā)生率果實(shí)：高血壓病

糖尿病冠心病/腦卒中脂肪肝痛風(fēng)某些癌癥

代謝綜合征現(xiàn)在是7頁\一共有91頁\編輯于星期四代謝綜合癥（metabolicsyndrome,MS）代謝綜合征是高血壓、血糖異常、血脂紊亂和肥胖癥等多種疾病在人體內(nèi)集結(jié)的一種狀態(tài)，直接導(dǎo)致嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生，并造成死亡。

現(xiàn)在是8頁\一共有91頁\編輯于星期四代謝綜合征–對(duì)35-70歲人群心血管事件的影響0510152025冠心病心梗卒中無代謝綜合征者合并代謝綜合征者患病率(%)*P<0.001.***IsomaaBetal.DiabetesCare.2001;24(4):683-689.隨訪時(shí)間6.9年現(xiàn)在是9頁\一共有91頁\編輯于星期四0510152025總死亡率心血管死亡率死亡率(%)IsomaaBetal.DiabetesCare2001;24(4):683-689.***P<0.001.隨訪時(shí)間6.9年代謝綜合征–

對(duì)35-70歲人群死亡率的影響無代謝綜合征者合并代謝綜合征者現(xiàn)在是10頁\一共有91頁\編輯于星期四代謝綜合征簡(jiǎn)史“X-綜合征”1988年Reaven注意到肥胖、2型糖尿?。ɑ騃GT）、脂代謝異常、高血壓、高胰島素血癥發(fā)生在一人身上，提出了“X-綜合征”的概念，并把胰島素抗性作為X綜合征的主要特點(diǎn)。現(xiàn)在是11頁\一共有91頁\編輯于星期四“共同土壤”學(xué)說

1995年Srern提出，認(rèn)為胰島素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”，即共同的危險(xiǎn)因素.故又成為胰島素抵抗綜合征。目前又將這一組癥候群稱為“代謝綜合征”。由于代謝綜合征把過去認(rèn)為互不相關(guān)、彼此分割的疾病及代謝紊亂以胰島素抵抗為其核心聯(lián)系在一起,使人們對(duì)許多重要疾病機(jī)理的認(rèn)識(shí)和處理發(fā)生了重大變革,故自90年代以來一直成為世界醫(yī)學(xué)前沿的一大亮點(diǎn).

現(xiàn)在是12頁\一共有91頁\編輯于星期四ReavenGM.AnnuRevMed1993;44:121~31肥胖動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素胰島素抵抗糖尿病脂代謝紊亂高血壓代謝綜合癥現(xiàn)在是13頁\一共有91頁\編輯于星期四代謝綜合征工作定義很多1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）首次對(duì)代謝綜合征進(jìn)行工作定義，隨后6年來美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ（NCEPATPⅢ）歐洲胰島素抵抗工作組（EGIR）和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）等基于不同的出發(fā)點(diǎn)和適用目的，對(duì)代謝綜合征的定義各有不同，2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)也提出了中國(guó)人的工作定義即CDS標(biāo)準(zhǔn)。這些定義各有特點(diǎn)及其實(shí)際意義，如WHO的定義精確，診斷率高，但是需測(cè)定胰島素抵抗指數(shù)（IR）及確定背景人群，臨床應(yīng)用中有一定難度，ATPⅢ定義簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。WHO和EGIR的定義偏重于基礎(chǔ)研究，NCEPATPⅢ和AACE的定義偏重于臨床應(yīng)用。

現(xiàn)在是14頁\一共有91頁\編輯于星期四

Alberti&ZimmetWHO1998DiabeticMedicine.IGT/IFG或2型糖尿病中心性肥胖腰臀比 >0.9男性 >0.8女性或BMI >30kg/m2微量白蛋白尿UAE20μg/min胰島素抵抗(HOMA)(葡萄糖攝取位于人群最低的25%)

甘油三酯 1.7mmol/l&HDL-C <0.9mmol/l

血壓140/90mmHg代謝綜合征代謝綜合征:1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是15頁\一共有91頁\編輯于星期四2002年ATPⅢ定義：具備三項(xiàng)

中心性肥胖高甘油三酯血癥≥1.69低HDL男＜1.04女＜1.30高血壓（130/85mmHg）空腹血糖＞6.1現(xiàn)在是16頁\一共有91頁\編輯于星期四我國(guó)代謝綜合征定義（比如）

2004年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(CDS)指南

符合以下3項(xiàng)者即可診斷為代謝綜合征。

1.體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2。

2.血壓≥140/90mmHg或已確診為高血壓病。

3.TG≥1.7mmol/L和(或)HDL-C:男性<0.9mmol/L、女性<1.0mmol/L。

4.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。

現(xiàn)在是17頁\一共有91頁\編輯于星期四2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南

符合以下3項(xiàng)者即可診斷為代謝綜合征。

1.腹部肥胖:男性腰圍>90cm、女性腰圍>85cm。

2.TG≥1.7mmol/L。

3.HDL-C<1.04mmol/L。

4.血壓≥130/85mmHg。

5.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。

現(xiàn)在是18頁\一共有91頁\編輯于星期四

2013年CDS指南

根據(jù)目前我國(guó)人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，在２００４年ＣＤＳ建議基礎(chǔ)上，修訂為符合以下3項(xiàng)或更多項(xiàng)者即可診斷為代謝綜合征。1.腹型肥胖:男性腰圍>90cm、女性腰圍>85cm2.高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。或糖負(fù)荷后２ｈ血糖≥７暢８ｍｍｏｌ／Ｌ和（或）已確診為糖尿病并治療者。3.高血壓：血壓≥130/85mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者。4.空腹ＴＧ≥１.７０ｍｍｏｌ／Ｌ。5.空腹ＨＤＬ-Ｃ＜ｌ.０４ｍｍｏｌ／Ｌ。現(xiàn)在是19頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的流行特征發(fā)達(dá)國(guó)家高收入人群MS患病率低發(fā)展中國(guó)家高收入人群MS患病率高印度MS患者較早就出現(xiàn)IR韓國(guó)MS患者胰島細(xì)胞功能障礙較IR突出高加索人MS是心血管疾病高危因素西方人以冠心病多見，東方以腦血管疾病多見MS在男性患病率高于女性我國(guó)：北方高于南方；城市高于農(nóng)村；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)在是20頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的發(fā)病機(jī)制胰島素與胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷高血糖與高胰島素血癥激素作用：皮質(zhì)醇增多中心型肥胖、IR、高血脂；性激素水平下降細(xì)胞因子：脂聯(lián)素水平與BMI、腰圍、瘦素及IR呈負(fù)相關(guān)血管緊張素：促進(jìn)脂肪組織形成，使BP升高心理因素：Baikkonen研究：高度沮喪、緊張、生氣、焦慮，使MS易感性增加藥物因素：奧氮平、氯氮平IR現(xiàn)在是21頁\一共有91頁\編輯于星期四什么是胰島素抵抗！機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降胰島素降血糖的能力降低身體組織對(duì)葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖根本原因：是胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）是代謝綜合征（MS）的中心環(huán)節(jié)現(xiàn)在是22頁\一共有91頁\編輯于星期四為什么會(huì)發(fā)生胰島素抵抗遺傳因素：基因環(huán)境因素：肥胖或超重缺少運(yùn)動(dòng)吸煙不科學(xué)的飲食現(xiàn)在是23頁\一共有91頁\編輯于星期四進(jìn)食后血糖值急速上升胰島素過量分泌肥胖(體內(nèi)脂肪的蓄積)高脂血癥高胰島素血癥(胰島素抵抗)糖尿病高血壓動(dòng)脈硬化阻礙脂肪分解代謝綜合征發(fā)病原因運(yùn)動(dòng)現(xiàn)在是24頁\一共有91頁\編輯于星期四成人代謝綜合征發(fā)病示意圖遺傳因素環(huán)境因素肥胖全身性中心性組織胰島素抵抗代謝綜合征糖尿病血脂紊亂高血壓動(dòng)脈粥樣硬化冠狀血管腦血管周圍血管現(xiàn)在是25頁\一共有91頁\編輯于星期四引起MS的原因是多方面的，主要是遺傳易感性和環(huán)境因素互相作用的結(jié)果。由于遺傳因素，加上高熱量、高脂飲食致營(yíng)養(yǎng)過剩，都市化生活又使體力活動(dòng)減少等因素導(dǎo)致→中心性肥胖→容易出現(xiàn)IR、糖尿病→高甘油三酯血癥→動(dòng)脈粥樣硬化→高血壓→心、腦血管病?，F(xiàn)在是26頁\一共有91頁\編輯于星期四代謝綜合征分別討論：高血脂（血脂異常）高血壓高血糖肥胖現(xiàn)在是27頁\一共有91頁\編輯于星期四相互關(guān)系相關(guān)性狼狽為奸本身不可怕，怕在并發(fā)癥大多是終生性疾病，不能完全根治，沒有靈丹妙藥，控制好，建立長(zhǎng)期治療的觀念?？梢耘c其和平共處。現(xiàn)在是28頁\一共有91頁\編輯于星期四血脂異常分類原發(fā)性：由于遺傳、后天不良生活方式、自然環(huán)境等引起繼發(fā)性：由明確的基礎(chǔ)疾病引起，如糖尿病、甲減等易患人群：老年人：脂質(zhì)代謝能力降低；對(duì)糖耐量減低高血脂家族史人肥胖人吸煙人甲減糖尿病人現(xiàn)在是29頁\一共有91頁\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型中國(guó)成人血脂異常診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007）總膽固醇（TC）>5.7甘油三脂（TG）>1.7（HDL-C）<0.9（男）1.0（女）（LDL-C）>3.6美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)分四型：高膽固醇血癥；高甘油三酯血癥；混合型；高密度脂蛋白低下我國(guó)分型有三種：一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥；二、高脂蛋白血癥的表型分型法；三、高脂血癥的基因分型法現(xiàn)在是30頁\一共有91頁\編輯于星期四血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型現(xiàn)在是31頁\一共有91頁\編輯于星期四高甘油三酯血癥是冠心病的危險(xiǎn)因素Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.現(xiàn)在是32頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有91頁\編輯于星期四高血壓分類原發(fā)性：不明原因的高血壓。繼發(fā)性（癥狀性）：由某些疾病引發(fā)的，可以隨原發(fā)疾病治愈而根治。易患因素（易感人群）年齡（日積月累，血管老化）壓力（應(yīng)激狀況頻繁出現(xiàn)，心臟負(fù)擔(dān)重）高鹽飲食酗酒吸煙男性高于女性（2倍，而且女性一般是絕經(jīng)后，雌激素能使HDL保持在一定水平。遺傳進(jìn)化胰島素抵抗現(xiàn)在是35頁\一共有91頁\編輯于星期四

胰島素抵抗是高血壓遺傳因素致高血壓的重要原因,

這種遺傳的胰島素抵抗在后代親屬產(chǎn)生高血壓可能需要其他輔助的遺傳或環(huán)境因子現(xiàn)在是36頁\一共有91頁\編輯于星期四

原發(fā)性高血壓人群存在著胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)高血壓遺傳因素可向第一、二代子女遺傳或不遺傳高血壓,但毫不例外地遺傳了胰島素抵抗及相關(guān)的代謝紊亂，表明胰島素抵抗是高血壓主要遺傳因素50％的高血壓患者有胰島素抵抗有胰島素抵抗者高發(fā)高血壓現(xiàn)在是37頁\一共有91頁\編輯于星期四高血糖分類胰島素依賴型非胰島素依賴型特殊類型妊娠期糖尿病易患人群肥胖（尤其是腹部肥胖）高甘油三脂糖尿病后備軍更年期女性30歲以上有家族史妊娠期糖尿病史巨大兒生育史壓力過大診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：空腹>=7.0或餐后2小時(shí)>11.1空腹血糖受損(IFG)：>6.1（5.9）糖耐量低減（IGT)：>7.8TFGIGTIFG+TGT糖尿病前期（Prediabetes)危害并發(fā)癥大血管（高血壓、腦卒中、冠心?。┪⒀埽ㄒ暰W(wǎng)膜、腎?。┥窠?jīng)（感覺、運(yùn)動(dòng)、自主）現(xiàn)在是38頁\一共有91頁\編輯于星期四高胰島素血癥胰島素抵抗肥胖脂質(zhì)紊亂血栓形成高血壓TG小而密LDL-CHDL-C微血管病ZIGT代謝綜合征致動(dòng)脈粥樣硬化連鎖現(xiàn)在是39頁\一共有91頁\編輯于星期四肥胖是一種疾病國(guó)際疾病分類體系ICD早在1948年肥胖就被國(guó)際疾病分類體系定義為一種疾病盡管肥胖不斷被定義為一種疾病，但人類只是最近幾年才逐步意識(shí)到它是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題定義肥胖可以定義為身體內(nèi)脂肪過度蓄積以致威脅健康，需要長(zhǎng)期的治療和控制才能達(dá)到減重并維持現(xiàn)在是40頁\一共有91頁\編輯于星期四體重(kg)

身高(m2)分類體重指數(shù)(kg/m2) 相關(guān)疾病危險(xiǎn)度正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23－24.9 輕度增高肥胖 25-29.9 中度增高嚴(yán)重肥胖 >30.0 嚴(yán)重增高亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議體重指數(shù)=現(xiàn)在是41頁\一共有91頁\編輯于星期四

女性>2尺4寸(80cm)=危險(xiǎn)度增加1男性

>2尺7寸(90cm)=危險(xiǎn)度增加1cm亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000診斷－腰圍:腹腔內(nèi)脂肪量的代表性指標(biāo)

現(xiàn)在是42頁\一共有91頁\編輯于星期四診斷－其他衡量肥胖的方法皮脂厚度生物電生理測(cè)定CT和磁共振測(cè)量體脂分布CT掃描圖像現(xiàn)在是43頁\一共有91頁\編輯于星期四中國(guó)城鄉(xiāng)青壯年肥胖率發(fā)展趨勢(shì)10%12%15%?0%5%10%15%20%25%1982198919922002BMI>251992年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查現(xiàn)在是44頁\一共有91頁\編輯于星期四肥胖的后果心血管危險(xiǎn)因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng)

糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫現(xiàn)在是45頁\一共有91頁\編輯于星期四肥胖相關(guān)疾病相對(duì)危險(xiǎn)度大于3相對(duì)危險(xiǎn)度大于2－3相對(duì)危險(xiǎn)度大于1－22型糖尿病冠心病絕經(jīng)后乳腺癌膽囊疾病高血壓前列腺癌、結(jié)腸直腸癌血脂異常骨關(guān)節(jié)病生殖激素異常胰島素抵抗高尿酸、痛風(fēng)多囊卵巢綜合征氣喘脂肪肝生育功能受損睡眠呼吸暫停背下部疼痛麻醉并發(fā)癥現(xiàn)在是46頁\一共有91頁\編輯于星期四肥胖與心血管病的關(guān)系

-Framingham研究HubertHB,etal.Circulation1983;67:968?7肥胖是預(yù)測(cè)到的下列疾病的長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素:

預(yù)測(cè)值與年齡、血漿膽固醇水平、血壓、吸煙與否、左心室肥大或糖耐量改變無關(guān)肥胖是一顯著的、獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)性上升猝死 2.8中風(fēng) 2.0充血性心力衰竭 1.9冠心病 1.5現(xiàn)在是47頁\一共有91頁\編輯于星期四正常2型糖尿病CourtesyofWilfredY.Fujimoto,MD.正常人與2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪分布情況現(xiàn)在是48頁\一共有91頁\編輯于星期四內(nèi)臟型肥胖對(duì)胰島素抵抗和代謝綜合征更具有重要的病理生理意義判斷內(nèi)臟型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)臟脂肪面積100cm2上海690人的MRI腹腔內(nèi)臟脂肪面積測(cè)定結(jié)果?BMI為18-25正常范圍時(shí)，內(nèi)臟型肥胖男性:17％，女性:11％?內(nèi)臟脂肪80cm2時(shí)，代謝綜合征的發(fā)病率與內(nèi)臟脂肪100cm2的人群相近?內(nèi)臟脂肪60cm2時(shí)，20％有糖尿病30％有高血壓50％有血脂異常10％有糖尿病，高血壓和血脂異常

現(xiàn)在是49頁\一共有91頁\編輯于星期四體重增加的生理機(jī)制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳飲食結(jié)構(gòu)體力活動(dòng)基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱現(xiàn)在是50頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的臨床特征肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓為MS的主要組成成分，但并不等同于單純的高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖癥，也不是幾種疾病的簡(jiǎn)單相加MS發(fā)展的不同階段，其代謝和心血管異常表現(xiàn)形式有所不同，可表現(xiàn)為不同的臨床亞型和不同的組合遺傳相關(guān)性MS：繼發(fā)于肥胖癥、家族性高脂血癥、T1DM、原發(fā)性高血壓增齡性MS：老年性器官退化、代謝異?，F(xiàn)在是51頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的臨床特征環(huán)境因素誘導(dǎo)性MS：無心血管及代謝病背景，由不良生活方式所致，這類MS正構(gòu)成MS患者群的主體T2DM為MS的一個(gè)亞型MS患者患T2DM的及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。韓國(guó)學(xué)者近日研究發(fā)現(xiàn)血液中脂聯(lián)素濃度下降與MS有密切聯(lián)系。脂聯(lián)素是血液中濃度最高的脂肪因子?，F(xiàn)在是52頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療目標(biāo)：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂、以達(dá)目標(biāo)值

血糖：FPG＜5.6mmol/L；PPG＜7.8mmol/L，HbA1c＜6.5%

血壓：130/80mmHg

血脂：TG＜1.7mmol/L；LDL-C＜2.6mmol/LHDL-C：男性＞1.1mmol/L；女性＞1.4mmol/L現(xiàn)在是53頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療初級(jí)干預(yù)：ATP-Ⅲ強(qiáng)調(diào)積極改善生活方式控制總熱量攝入：低熱、低脂、高維生素及可溶性纖維素飲食為宜增加運(yùn)動(dòng)量，降低體重二級(jí)干預(yù)：生活方式干預(yù)后效果不明顯，或在心血管疾病高危狀態(tài)的個(gè)體，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)存在的代謝異常進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體治療現(xiàn)在是54頁\一共有91頁\編輯于星期四中華醫(yī)學(xué)會(huì)建議的防治策略對(duì)于伴有肥胖的代謝綜合征患者，降體脂是首要的—針對(duì)有發(fā)生代謝綜合征危險(xiǎn)因素者

進(jìn)行生活方式重塑—針對(duì)代謝綜合征患者進(jìn)行生活方式重塑+個(gè)體化治療改善生活方式4年，能減少糖尿病危險(xiǎn)58％，避免冠心病80％，2型糖尿病90％現(xiàn)在是55頁\一共有91頁\編輯于星期四生活方式干預(yù)研究顯示

追蹤2年后高血壓與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)在治療組明顯減少00.51.01.52.0調(diào)整后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比0.020.380.280.100.10低高密度脂蛋白膽固醇糖尿病高胰島素癥高血壓高三酸甘油脂癥治療組風(fēng)險(xiǎn)降低高膽固醇血癥1.24SjostromCD,etal.ObesRes1999;7,477-484現(xiàn)在是56頁\一共有91頁\編輯于星期四生活方式重塑的主要內(nèi)容飲食習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是改變飲食習(xí)慣的必由之路主要內(nèi)容包括飲食的選擇以及合理的攝入量運(yùn)動(dòng)習(xí)慣運(yùn)動(dòng)可以使身體處于更加健康的狀態(tài)生活方式重塑成功的關(guān)鍵是參與者關(guān)注自身的生活方式以及讓參與者不斷體驗(yàn)由此而帶來的正面的變化現(xiàn)在是57頁\一共有91頁\編輯于星期四目前國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可操作性較差消費(fèi)者缺乏對(duì)于改變生活方式的正確理解臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的改變生活方式的指導(dǎo)方案營(yíng)養(yǎng)食品工業(yè)未能提供專業(yè)的產(chǎn)品---生活方式的改變目前不具有可操作性發(fā)達(dá)國(guó)家80％以上的人會(huì)首先咨詢營(yíng)養(yǎng)師，采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方法控制體重，無效才會(huì)考慮藥物，而國(guó)內(nèi)正好相反現(xiàn)在是58頁\一共有91頁\編輯于星期四生活方式重塑例證－“三高”明顯緩解干預(yù)前后的指標(biāo)異常人數(shù)對(duì)比(共39人）0510152025血脂(>1.7)血壓(>140/90)血糖(>6)干預(yù)前干預(yù)后

平均進(jìn)行7周干預(yù)，減重9.25kg，1年的隨訪表明生活方式已發(fā)生改變現(xiàn)在是59頁\一共有91頁\編輯于星期四夏令營(yíng)前后脂肪肝明顯減輕現(xiàn)在是60頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（肥胖治療）監(jiān)測(cè)目標(biāo)：1年BW下降7～10%；監(jiān)測(cè)內(nèi)臟脂肪含量變化飲食：限制總熱量攝入，谷物及纖維素食物為主，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸或反式脂肪酸運(yùn)動(dòng)：每天60min，每周至少5次，中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)藥物：腸道脂肪酶抑制劑：奧利司他、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑：西布曲明現(xiàn)在是61頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（IR和高血糖）

一、噻唑烷二酮：（ＴＺＤｓ）ＴＺＤｓ主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖羅格列酮、吡格列酮：改善IR，調(diào)節(jié)血脂，降壓，減少尿蛋白，抗炎（CRP、TNF-α、IL-6），抗凝二、α-糖苷酶抑制劑：拜糖蘋、卡搏平三、Ins促泌劑：SU類、格列奈類四、雙胍類五、ＤＰＰ-４抑制劑：ＤＰＰ-４抑制劑通過抑制ＤＰＰ-４而減少ＧＬＰ-１在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性ＧＬＰ-１的水平升高。ＧＬＰ-１以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的ＤＰＰ-４抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀現(xiàn)在是62頁\一共有91頁\編輯于星期四六、ＧＬＰ-１受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)ＧＬＰ-１受體而發(fā)揮降低血糖的作用。ＧＬＰ-１受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的ＧＬＰ-１受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。ＧＬＰ-１受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用七、胰島素制劑現(xiàn)在是63頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（高脂血癥的治療）他汀類：降低LDL-C、改善內(nèi)皮功能、抗炎、改善IR。辛伐他汀使MS患者LDL-C下降37%，冠心病事件危險(xiǎn)下降40%；阿托伐他汀治療有MS比無MS受益更大貝特類：降低TG、抗炎、改善IRField研究：非諾貝特治療肥胖，DM發(fā)生率下降41%，推遲2年，心肌梗死減少24%他汀類與貝特類藥物聯(lián)合：可增效，但可引起骨骼肌病現(xiàn)在是64頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（高血壓的治療）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARBs（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）降壓、改善IR、調(diào)節(jié)血脂、抗炎、降低微量白蛋白尿、防止延緩DN的發(fā)生發(fā)展AHA建議將上述兩種藥物作為首選聯(lián)合鈣通道阻滯劑或利尿劑現(xiàn)在是65頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（抗炎治療）阿司匹林：小劑量阿司匹林：降低MS心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，可作為MS患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施大劑量阿司匹林：改善IR、降糖副作用：消化道出血現(xiàn)在是66頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的治療（存在的問題）MS為多危險(xiǎn)因素聚集所致，綜合干預(yù)為其主要手段MS各個(gè)成分的處理主要借用單一疾病的治療模式，綜合治療是否合理，尚無證據(jù)缺乏權(quán)威的綜合干預(yù)指南綜合方案如何組合達(dá)到最大效價(jià)比，值得探索個(gè)體化治療方案的確定值得思考如何克服綜合治療帶來的副作用增加，費(fèi)用加大，值得研究與考慮開發(fā)治療作用多靶點(diǎn)、副作用小的藥物是當(dāng)務(wù)之急現(xiàn)在是67頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)對(duì)MS的認(rèn)識(shí)病名：屬肥胖、腹?jié)M、集聚、消渴、胸痹、眩暈范疇病因病機(jī)：現(xiàn)在是68頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)病因病機(jī)代謝綜合征發(fā)生的原因常與先天因素，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，過逸少動(dòng)，年老體虛等有關(guān)?，F(xiàn)在是69頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)病因病機(jī)先天因素：腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寄元陰元陽，腎虛則命門火衰，不能為脾陽蒸化水谷，運(yùn)化失職，水液代謝失常致痰濕膏脂淤結(jié)于肢體肌膚，發(fā)為本病。體形的胖瘦受先天稟賦的影響，《靈樞。衛(wèi)氣失常篇》中指出：“人有肥，有膏，有肉?！薄夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》卷之四也說：“素稟之盛，由于先天……大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！边@大抵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指出的本病有遺傳傾向是一致的。現(xiàn)在是70頁\一共有91頁\編輯于星期四病因病機(jī)飲食不當(dāng)：飲食過多，壅滯中焦之氣，有礙脾胃升降，樞機(jī)不得斡旋，最終導(dǎo)致運(yùn)化失職，脾氣郁滯；飲食偏嗜，喜嗜膏粱厚味之品，,肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，多滯中焦之氣，脾氣郁結(jié)。中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，主司運(yùn)化，脾氣郁滯，胃氣不降，食積不化，運(yùn)化不健，水濕不化，津液不布，濕痰濁邪內(nèi)生，發(fā)為本病。現(xiàn)在是71頁\一共有91頁\編輯于星期四病因病機(jī)情志失調(diào)：所思不遂，情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血行艱澀，水液代謝受阻，為痰為濕。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，,則脾的運(yùn)化功能健旺。病理上，肝病可以傳脾，脾病也可以及肝，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，中焦氣化失權(quán)，則水谷精微布散失常，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生，病情進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，以進(jìn)一步加重氣化功能失常，形成惡性循環(huán)。現(xiàn)在是72頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)病因病機(jī)過逸少動(dòng)：久臥，久坐，活動(dòng)過少，能量供給超過需要，也是本病的重要原因?！端貑?。宣明正氣論》曰：“久臥傷氣”；《醫(yī)學(xué)入門》也強(qiáng)調(diào)久臥久坐“猶傷人也”?！秴问洗呵?。盡數(shù)篇》云：“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”。久臥久坐，氣虛氣郁，運(yùn)化無力，輸布失調(diào)，膏脂內(nèi)聚，而為本病?，F(xiàn)在是73頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)病因病機(jī)年老體虛：人到老年，腎氣虧虛，蒸騰氣化作用失常，津液不能蒸化而為痰濁；腎精不足，氣化無源，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血失流暢，脈道澀滯乃至血瘀。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”《素問。病機(jī)氣宜保命集》也云：“五十歲至七十歲……血?dú)饽！爆F(xiàn)在是74頁\一共有91頁\編輯于星期四中醫(yī)病因病機(jī)概上所述，代謝綜合征與脾，肝，腎三臟關(guān)系密切，以痰濁瘀滯為其病機(jī)核心。脾失健運(yùn)，肝失疏泄，脾腎不足；水濕內(nèi)生，痰濁停滯，瘀血內(nèi)阻而為本病。病久郁積化熱，耗氣傷陰，本虛標(biāo)實(shí)，常二者、三者并存，或交互為患?，F(xiàn)在是75頁\一共有91頁\編輯于星期四辨證論治痰瘀阻滯：癥見胸脘腹脹、頭身困重，或四肢倦怠，胸脅刺痛。舌質(zhì)暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。治法：祛痰活血方藥：二陳湯，血府逐瘀湯化裁（陳皮、半夏、茯苓、桃仁、川芎、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、郁金、木香、厚樸）現(xiàn)在是76頁\一共有91頁\編輯于星期四證候診斷1．肝胃郁熱證：神疲體倦，體重下降或肥胖，心煩失眠，尿多，大便秘結(jié)?？诳恃矢桑怖鋹簾?，語聲高亢有力，口苦，納多，或有頭暈，胸脅苦滿，善太息，舌紅苔黃，脈有力。2．氣滯痰阻證：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。3．氣虛痰濕證：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。4．陰虛氣滯證：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。5．陽虛寒濕證：神疲體倦，體形瘦弱或虛胖，但欲眠睡，夜尿頻多或小便少，大便溏或先硬后溏或下利。畏寒喜熱，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，語聲低微，手足不溫，納呆，腰膝酸軟，口水多，舌淡，脈無力?，F(xiàn)在是77頁\一共有91頁\編輯于星期四治療方案

辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．肝胃郁熱證 治法：清肝和胃。推薦方藥：大柴胡湯合小陷胸湯加減。柴胡、黃芩、黃連、大黃、枳實(shí)、瓜蔞、白芍、法半夏、生姜、大棗等。中成藥：小柴胡片、龍膽瀉肝丸、丹梔逍遙丸等。2．氣滯痰阻證治法：理氣化痰。推薦方藥：越鞠丸加減。蒼術(shù)、黃芩、香附、梔子、神曲等。中成藥：越鞠丸、溫膽片、二陳丸等。現(xiàn)在是78頁\一共有91頁\編輯于星期四3．氣虛痰濕證治法：補(bǔ)氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草等。中成藥：六君子丸、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣丸等。4．陰虛氣滯證治法：養(yǎng)陰理氣。推薦方藥：二至丸合四逆散加減。柴胡、白芍、枳實(shí)、女貞子、旱蓮草、炙甘草等。中成藥：六味地黃丸、生芪消渴膠囊、降糖甲片等。5．陽虛寒濕證治法：溫陽化濕。推薦方藥：附子湯合理中丸加減。熟附子、干姜、白術(shù)、白芍、茯苓、人參、炙甘草等。中成藥：理中丸、附子理中丸、金匱腎氣丸等。現(xiàn)在是79頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的辯證分型（中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合DM防治指南）成都中醫(yī)藥大學(xué)謝春光教授肝郁濕滯：體胖腹?jié)M、食多、不耐疲勞、苔厚膩、脈弦滑；四逆散、平胃散。痰濁瘀阻：胸脘腹脹、頭身困重、肢倦、胸悶刺痛、舌暗，有瘀斑、脈沉澀；二陳湯、血府逐瘀湯。氣陰兩虛：神疲乏力、氣短自汗、口干多飲、便秘、舌紅少苔、脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)；生脈散、防己黃芪湯現(xiàn)在是80頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的辨證分型陰虛陽亢：五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、自汗盜汗、口干、便秘、舌紅絳有裂紋、少苔、脈細(xì)數(shù)；知柏地黃丸、增液湯。脾腎氣虛：氣短乏力、小便清長(zhǎng)、腰膝酸痛、夜尿頻多、便溏、肢腫、陽痿、頭暈耳鳴、舌淡胖苔薄、脈沉細(xì)無力；四逆湯、右歸丸。現(xiàn)在是81頁\一共有91頁\編輯于星期四MS的辨證分型及用方概況證型：胃熱濕阻、痰濁郁阻、痰瘀互結(jié)、脾虛濕盛、脾腎兩虛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、陰陽兩虛方劑：平胃散、二陳湯、三仁湯、溫膽湯、涼膈散、消渴方、越鞠丸、四逆散、血府逐瘀湯、生脈散、增液湯、六味地黃丸、水陸二仙丹、二仙湯、四安膠囊、槐草降壓沖劑、活血降糖飲、滋陰清心湯等現(xiàn)在是82頁\一共有91頁\編輯于星期四MS治療的單味中藥治療MS出現(xiàn)頻次前6味的藥物：丹參、山楂、大黃、茯苓、柴胡、黃芪降糖中藥：人參、黃芪、地黃、玄參、黃精、枸杞、地骨皮、葛根、黃連、天花粉、虎杖、玉竹、苦瓜降脂中藥：澤瀉、山楂、靈芝、首烏、決明子、茵陳、虎杖、紅曲、蒲黃、大蒜、姜黃降壓中藥：葛根、野菊花、夏枯草、黃芩、鉤藤、天麻、石決明、地龍、羅布麻葉、臭梧桐葉、川芎、桑寄生、杜仲、丹皮、黃連等現(xiàn)在是83頁\一共有91頁\編輯于星期四

對(duì)MS具有綜合作用的中藥生地、葛根、玉竹、枸杞、首烏、地骨皮、苦參、菊花、黃連、茵陳、黃芩、澤瀉、玉米須、虎杖、刺五加、三七、丹參、山楂、蒲黃、銀杏、黃芪、白術(shù)、茯苓、人參、淫羊藿、冬蟲夏草現(xiàn)在是84頁\一共有91頁\編輯于星期四非藥物治療穴位貼敷可根據(jù)患者臨床證候特點(diǎn)選擇穴位貼敷藥物。合并有睡眠不佳者，可選用醋調(diào)萸桂散敷貼涌泉穴。1．方法：將適量吳茱萸研末，與肉桂粉一起用米醋調(diào)成糊狀，敷兩足心（涌泉穴），蓋以紗布固定，每晚1次，次日早晨取下，5～7天為1個(gè)療程。2．功效：調(diào)和陰陽，引火下行。3．適應(yīng)癥：適用于陰虛或陽氣虛等至陰陽不和出現(xiàn)失眠、多汗等患者?，F(xiàn)在是85頁\一共有91頁\編輯于星期四

針灸療法1．艾灸療法（1）方法：用艾絨或艾條等，在體表的某些經(jīng)穴或患病部位上，用各種不同的方法燃燒，直接或間接（隔姜、隔蒜、隔附子餅灸）地施以適當(dāng)?shù)臏責(zé)岽碳ぁ＃?）功效：通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用而起到溫和氣血、扶正祛邪、溫陽散寒。（3）適應(yīng)癥：適用于患者氣虛痰濕盛患者，可選足神闕、三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘、神門等。2．體針及耳穴壓豆體針及耳穴壓豆可以通過穴位刺激，可達(dá)到調(diào)整氣血陰陽、減輕體重等作用。（1）方法：如體針選擇豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖等，耳穴可選肝、膽、腎、腎上