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文檔簡介
血栓組成與形成機制
ACS法安明的特點
1現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期四
血栓組成與形成機制2現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期四血栓形成的條件內(nèi)皮細胞或者血管壁損傷血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)接觸激活、組織因子釋放3現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期四
血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶
膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets4現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期四不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死TIA心肌梗死UA外周動脈疾病血管事件破裂血栓形成5現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期四XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸性血栓途徑)外源性凝血系統(tǒng)(自身血栓途徑)凝血系統(tǒng)XIIa6現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期四Xa啟動階段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa損傷部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9TFPIorAT成纖維細胞vWF血小板活化7現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期四XIa少量凝血酶IIaVVIIIvWFvWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板爆破階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-98現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期四IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-99現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期四XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸性血栓途徑)外源性凝血系統(tǒng)(自身血栓途徑)ACT與aPTTXIIaACT:白陶土+全血aPTT:白陶土+血漿10現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期四XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸性血栓途徑)外源性凝血系統(tǒng)(自身血栓途徑)抗凝系統(tǒng)XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S組織因子途徑抑制物11現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期四12現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期四肝素類藥物作用機制13現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期四目前臨床常用靜脈抗凝藥物分類普通肝素:低分子肝素:法安明克塞速碧林戊糖:磺達肝素鈉水蛭素類:比伐盧丁
14現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期四常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素:有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素:法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖:磺達肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類:比伐盧丁阿加曲班只有抗IIa活性15現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期四ACS的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上,病變斑塊不穩(wěn)定,繼而破裂形成急性血栓,引起冠脈完全或不完全閉塞,導(dǎo)致冠脈內(nèi)血流減少,而引起的一系列病理生理過程的臨床綜合征。16現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期四mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纖維帽形成巨嗜細胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動脈斑塊動脈粥樣硬化的病理
不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊17現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期四adventitialipidcorelipidcorethrombus不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病血栓形成,并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部18現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期四ACS的病理生理基礎(chǔ)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46破裂較大破裂較小附壁血栓
(不穩(wěn)定性心絞痛/
非ST段抬高性心梗)阻塞性栓塞
(ST段抬高性心梗)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂栓塞動脈粥樣斑塊進展19現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期四急性冠脈綜合征20現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期四ACS治療策略專題21現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期四ACS治療策略專題22現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期四不同LMWH的藥代學(xué)特性1,2LMWHs亭扎肝素達肝素Enoxaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1
2.8-1峰濃度維持時間3-4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時1.
PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.2.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時,LMWH分子量越小,清除率越低,蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch200523現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期四低分子肝素的產(chǎn)生是肝素類藥物的進步
肝素是使用最廣泛的抗血栓藥物低分子肝素在治療學(xué)上具有方便使用的進步,及其療效的提高和較少的副作用,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用
化學(xué)或酶學(xué)的解聚作用生產(chǎn)普通肝素分子量分布為5000-35000D低分子肝素分子量分布為2000-8000D法安明額外的UltimolTM提純步驟Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyRef.01:2-3頁24現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期四獨特工藝,精確提純法安明分子量分布相對更為集中高效凝膠滲透色譜法測定不同低分子肝素的分子量分布曲線分子量分布在3000-8000D之間法安明:71.5%依諾肝素:50.2%那屈肝素:62.8%HiroakiKOMATSU,etal.Biol.Pharm.Bull.1993;16(12):1189-119325現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期四理想的分子量分布
法安明具有較低的低分子片段低分子量片段(<2500D)
抗Xa和IIa活性很弱法安明僅含4%的低分子量片段RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S6626現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期四理想的分子量分布
法安明具有較低的高分子片段高分子量片段(>7500D)影響抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血傾向和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的發(fā)生RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S6627現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期四卓越的抗凝活性
法安明具有較高的抗Xa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5128現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期四卓越的抗凝活性
法安明具有較高的抗IIa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5129現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期四法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學(xué)歷程199619971999FRISC:開創(chuàng)低分子肝素治療UCAD的先河LANCETFRIC:在不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心梗的急性治療中,低分子肝素法安明一天兩次皮下注射,可以替代普通肝素進行抗凝治療CIRCULATIONFRISCII:在UCAD延長期(7-45天)抗凝治療中,法安明是唯一確定了最佳治療劑量和療程的低分子肝素,法安明延長抗凝有效且安全LANCET/EurHeartJFRISCstudygroup.Lancet.1996;347:561-568
KleinW,etal.Circulation.1997;96:61-68FRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-715
HustedS.E,etal.EurHeartJ.2002;23:1213-121830現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期四20012003法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學(xué)歷程GUSTOIVACS:對未接受早期血運重建治療的急性冠脈綜合征(ACS)高?;颊?,法安明聯(lián)合阿昔單抗可減少死亡和心梗復(fù)合終點LANCET法安明較普通肝素可顯著減少血運重建血管和支架的再狹窄,同時不增加出血并發(fā)癥KJIMTheGUSTOIV-ACSInvestigatorsLancet2001;357:1915-1924YoungJoonHong,etal.TheKoreanJournalofInternalMedicine.2003;18:167-17331現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期四2007ESC特別提出應(yīng)關(guān)注抗凝出血問題評估出血風險是制定治療方案非常重要的一步。(I-B)出血風險與以下因素相關(guān):(I-B)過度或過量抗栓幾種抗栓藥物的聯(lián)合使用不同抗凝藥物的轉(zhuǎn)換老年抗栓藥物的使用療程體重過輕腎功能不全女性介入治療情況血紅蛋白基線EuropeanHeartJournal2007;28:1598-1660Ref.20:第34頁32現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期四法安明具有值得信賴的安全性較低的HIT發(fā)生率HIT:肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5133現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期四FDA批準法安明可用于老年患者法安明具有值得信賴的安全性法安明的臨床研究顯示,≥65歲老年患者(n=5516)或≥75歲老年患者(n=2237)使用法安明與年輕人使用法安明,療效總體上沒有差異。法安明上市后的調(diào)查和文獻報道未顯示在老年人和年輕人中應(yīng)用法安明具有安全性的差異法安明美國2007版說明書34現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期四法安明具有值得信賴的安全性
薈萃分析顯示:與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用,法安明與安慰劑相比不會增加出血風險CarinLarsson-Backstrom,ChristinaSandstromandCarinFelleniusDepartmentofCardiovascularDiseaseandGrowthHormoneandDepartmentofBiostatistics,ClinicalResea
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