休克的診斷與治療詳解演示文稿

休克的診斷與治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）休克的診斷與治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二根據(jù)病因分類

低血容量性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心原性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)原性休克現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類

1、低血容量性休克：基本機(jī)制是循環(huán)容量的丟失，包括外源性和內(nèi)源性丟失。如失血、燒傷、納差、嘔吐、腹瀉、利尿等；內(nèi)源性因?yàn)檠芡ㄍ感栽龈哐h(huán)容量丟失到體腔內(nèi)，如過(guò)敏、蛇毒和一些內(nèi)分泌功能紊亂。氧輸送下降：組織灌注、血液攜氧能力、氣體交換障礙血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：為循環(huán)阻力增加、心搏量下降、心率加快、中心靜脈壓降低、組織灌注不良；現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類２、心源性休克：主要機(jī)制是泵衰竭。心輸出量下降，循環(huán)灌注不良，組織細(xì)胞缺血缺氧。不同心室不同血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：右心室功能衰竭以中心靜脈壓升高、體循環(huán)淤血為主；左心室衰竭以肺動(dòng)脈嵌頓壓升高，心輸出量減少，循環(huán)阻力升高為特點(diǎn)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類３、分布性休克：其基本機(jī)制是血管舒張調(diào)節(jié)功能異常。一部分表現(xiàn)為循環(huán)阻力正?；蛟龈?，主要為容量血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)血量相對(duì)不足，如脊髓休克、神經(jīng)節(jié)阻斷、麻醉藥物過(guò)量等；另一種以循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，如感染性休克。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類4、梗阻性休克：基本機(jī)制是血流的主要通道受阻腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜病、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)因梗阻部位不同而異，多有心輸出量下降，氧輸送減少，循環(huán)灌注不良和組織缺血。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理

（一、微循環(huán)缺血期）啟動(dòng)代償機(jī)制：交感-腎上腺素系統(tǒng)小血管收縮或痙攣腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管收縮、水鈉潴留容量感受器神經(jīng)垂體加壓素血管收縮血小板激活血栓素A2小血管收縮

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜脈對(duì)兒茶酚胺更為敏感，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌痙攣，動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放，真毛細(xì)血管血流急劇下降；內(nèi)臟及皮膚血管強(qiáng)烈收縮。血液重新分布；除腦血管及冠狀動(dòng)脈外各器官小血管強(qiáng)烈收縮，組織缺血。特點(diǎn)：少灌、少流，灌＜流現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理早期休克病生理變化的意義（1）“自我輸血”（2）“自我輸液”（3）心功↑外周阻力↑（4）血液重分布，維持心腦血供現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理（二、微循環(huán)淤血期）組織灌注不能維持，細(xì)胞缺氧加重，代謝產(chǎn)物堆積微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌松弛（對(duì)酸的耐受性較差），微靜脈和小靜脈繼續(xù)收縮（對(duì)酸的耐受性較強(qiáng)），毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放，血流入大于出，血液瘀積。酸性代謝產(chǎn)物、毒素和細(xì)胞因子的作用下，血管通透性增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，循環(huán)血容量進(jìn)一步減少。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理此時(shí)出現(xiàn)臨床上典型休克表現(xiàn)：血壓下降、心率加快、呼吸急促、皮膚濕冷蒼白發(fā)紺、少尿；如進(jìn)行緊急循環(huán)功能支持恢復(fù)有效組織灌注和維持器官功能，病人有恢復(fù)的可能；現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理（三、彌漫性血管內(nèi)凝血期）微循環(huán)中的血液濃縮，流動(dòng)更加緩慢，血小板、紅細(xì)胞聚集，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血；血管內(nèi)皮損傷，釋放大量細(xì)胞因子，器官組織功能障礙加劇，出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)改變；細(xì)胞變性壞死，臨床表現(xiàn)為多器官功能障礙綜合征（MODS）；導(dǎo)致更為嚴(yán)重的代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)異常，形成休克的惡性循環(huán)，休克難以糾正?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理微循環(huán)麻痹，不灌不流！現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的病理生理休克的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)、連續(xù)的過(guò)程，階段劃分只是為了便于理解，實(shí)際的病理生理過(guò)程無(wú)法絕對(duì)分割?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的臨床表現(xiàn)與分期

第一期（輕度）

第二期（中度）第三期（重度）

收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識(shí)正常、↓↓↑正常冷、蒼白0-1秒正常、↓煩躁↓↓↓↑↑↑濕、蒼灰1-3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑紋>3秒無(wú)尿極淡漠、昏迷現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識(shí)異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無(wú)尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。(1982年全國(guó)急性“三衰”會(huì)議標(biāo)準(zhǔn))

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二膿毒性休克（感染性休克）

診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：有明確的感染灶或有高度懷疑的感染灶全身性炎癥反應(yīng)存在急性循環(huán)功能障礙即收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)壓下降40mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg并且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)或需用血管活性藥物維持伴有器官組織低灌，尿量<30ml/h,或有急性意識(shí)障礙等血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二SIRS

(全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）

是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷：體溫＞３８℃或＜３６℃心率＞９０次／ｍｉｎ呼吸頻率＞２０次／ｍｉｎ或ＰａＣＯ２＜３２ｍｍＨｇ白細(xì)胞總數(shù)＞１２×１０９／Ｌ，或＜４×１０９／Ｌ，或桿狀核＞10%現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的治療目標(biāo)和原則原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應(yīng)處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測(cè)。對(duì)危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二毛細(xì)血管再充盈>2秒（胸骨部,甲床,小魚(yú)際）皮膚冰涼、蒼白、潮濕休克？頸靜脈萎陷充盈低血容量休克血管源性休克

心源性休克

四肢視觸診休克的快速目測(cè)識(shí)別現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的治療一般治療病因治療擴(kuò)容治療血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸中毒其他現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的一般治療體位：平臥位或頭胸部與下肢均抬高30°

。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；酌情選擇下列項(xiàng)目：⑴中心靜脈壓（CVP），正常值為5~12cmH2O；⑵肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，正常值為8~12mmHg（1.07~1.60kPa）；⑶心肌酶、血培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、DIC相關(guān)檢查等。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓（CVP）：右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。正常值：5－12cmH2O測(cè)壓計(jì)三通輸液通路現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二CVP測(cè)量注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。

防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二CVP測(cè)量注意事項(xiàng)防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二CVP測(cè)量注意事項(xiàng)使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。

疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP

血壓臨床意義處理低低

血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低

正常

血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高

低

心功能不全或血容量多

強(qiáng)心、糾酸、舒血管

高

正常

容量血管收縮過(guò)度

舒血管正常低

心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二補(bǔ)液試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：晶體液（或膠體）250ml在15分鐘內(nèi)推注或500ml在30分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn)，如血壓升高，尿量增加，而CVP不變，提示容量不足，如血壓不變而CVP增加，提示心功能不全；經(jīng)驗(yàn)：補(bǔ)液，心率下降，容量不足；心率增快，容量夠，警惕心衰?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二DIC實(shí)驗(yàn)室檢查D-D(血漿D-二聚體定量)FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物定量)PT(凝血酶原時(shí)間測(cè)定)INR(凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn))APTT(部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定)FIB(纖維蛋白原測(cè)定)TT(凝血酶時(shí)間)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二我院常用的凝血7項(xiàng)名稱單位正常值D-DUg1.0以下FDPUg0-5PTS11-16APTTS28-43.5INR0.94-1.3FIBg/L2.00-4.00TTS16-18現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二ISTH的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC的積分系統(tǒng)危險(xiǎn)度評(píng)估:是否有顯性DIC相關(guān)潛在疾患?有則進(jìn)行積分運(yùn)算總體凝血試驗(yàn)序列:PT、PLT、Fib、Fb相關(guān)標(biāo)記物試驗(yàn)結(jié)果的積分:

1.PLT：>100×109/L=0,<100×109/L=1,<50×109/L=2

2.Fb標(biāo)記物增高（D-D、FDP）：（無(wú)=0、中度=2、明顯=3）

3.PT延長(zhǎng):<3s=0,>3s～<6s=1,>6s=2

4.Fib:>1g/L=0,<1g/L=1計(jì)算的積分：≥5為顯性DIC：需每天重復(fù)記分2次

<5提示非顯性DIC：1～2天重復(fù)記分1次現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二

DIC肝素的臨床應(yīng)用非顯性（代償型）DIC，及時(shí)使用微量肝素

①

SH25mg+0.9%NS50ml/2ml/h泵入qd；②或LMWH30mgbidHi；可控型顯性DIC，爭(zhēng)分奪秒使用治療量肝素，

SH100mg+0.9%NS50ml/4ml/h泵入q12h；現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的分類治療1、分布性---抗炎、抗過(guò)敏、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、糾酸、激素治療等2、心源性---強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物3、低血容量性---液體復(fù)蘇、血管活性藥物4、阻塞性---解除阻塞現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的擴(kuò)容治療

晶體溶液天然膠體

人工膠體生理鹽水白蛋白

羥乙基淀粉乳酸林格液血液

右旋糖苷高滲鹽水現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的擴(kuò)容治療擴(kuò)容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補(bǔ)液量：頭30～60分鐘可輸500～1000ml，24小時(shí)約2500～4000ml。補(bǔ)液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：⑴多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬(wàn)汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂(lè)施、菲克雪濃和海脈素等）；⑵人血膠體物質(zhì)，包括血漿、白蛋白、全血等?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的擴(kuò)容治療血容量是否補(bǔ)足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細(xì)速、收縮壓<80mmHg、脈壓<20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O血容量基本補(bǔ)足：口渴解除、頸靜脈充盈良好、脈搏有力而不快、收縮壓>100mmHg、脈壓>30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=0.5左右、尿量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8～12cmH2O[休克指數(shù)=脈率÷收縮壓]0.5為正常；>1為休克，失血20％－30％；>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％；>2為重度休克，失血>50%現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的擴(kuò)容治療發(fā)病后最初6h內(nèi)液體復(fù)蘇目標(biāo)CVP

8～12cmH2O；平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg.h)；ScvO2≥70%?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二休克的擴(kuò)容治療原則是現(xiàn)場(chǎng)有什么液體就用什么，以盡快改善重要臟器的灌注不足。不要拖延、不要等待。尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。晶體和膠體輸入的比例一般主張為2～4:1?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二血管活性藥物的應(yīng)用

似交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素

α腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。

應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)盡可能在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二多巴胺不同劑量作用不同：低劑量（2～5μg/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，促尿鈉排出；中等劑量（5～10μg/kg/min）興奮β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；大劑量（＞20μg/kg/min）主要興奮α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg左右、平均動(dòng)脈壓80mmHg左右。

去甲腎上腺素和多巴胺是糾正休克低血壓的首選升壓藥。去甲腎上腺素現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二酸中毒危害

①使毛細(xì)血管擴(kuò)張,血液淤積,BP↓.②使血液粘滯度↑,易發(fā)生DIC.

③使血管活性藥物失活.

④使肝素失活.

⑤嚴(yán)重的酸中毒抑制心肌,使CO↓.

為此,在糾正休克，應(yīng)用血管活性藥物及肝素的同時(shí)一定要糾正酸中毒?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二糾正酸中毒碳酸氫鈉

休克所產(chǎn)生的酸中毒，以乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒為主。因此，在給予碳酸氫鈉的同時(shí)，應(yīng)該保持有效的肺泡通氣和并努力改善組織氧合。最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)決定碳酸氫鈉用量，開(kāi)始也可按1ml/kg給予。

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二補(bǔ)充堿性藥物補(bǔ)堿公式：NaHCO3需要量(mmol)=(HCO3-正常值上限-所測(cè)值)×體重(kg)×0.2，將HCO3-維持在14～16mmol/L即可。(注:5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol，先補(bǔ)充計(jì)算值的一半。)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二過(guò)多碳酸氫鈉的不良影響

1)5%NaHCO3可以使血液高滲,高鈉,引起細(xì)胞水腫.

2)增加血中CO2,使PaCO2↑,加重呼吸負(fù)擔(dān).

3)增加的CO2可自由進(jìn)入細(xì)胞,從而抑制細(xì)胞功能.

4)可以使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚安滅活.現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二其他治療

腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療膿毒性及過(guò)敏性休克。毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用有心臟擴(kuò)大及心功能不全；有快速心室率房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速抗生素：對(duì)于感染性和非感染性休克均應(yīng)使用?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二其他治療：利尿劑尿量<25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續(xù)少尿或無(wú)尿可致急性腎小管及至腎皮質(zhì)壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。利尿劑只能在有足夠容量補(bǔ)充的基礎(chǔ)上使用。常用速尿，小劑量開(kāi)始，20~40mg靜注，無(wú)效可于15分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達(dá)1000mg。仍無(wú)效則表明病人循環(huán)容量嚴(yán)重不足或已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)作相應(yīng)處理?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二一、心源性休克病因：心肌收縮力降低；心臟機(jī)械功能障礙；嚴(yán)重心律失常；其它：主動(dòng)脈夾層、大范圍肺梗死等急性心肌梗死是心源性休克最常見(jiàn)原因?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的診斷有急性心梗等嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病和休克的臨床表現(xiàn)，除外其他原因所致血壓下降，如疼痛、低血容量、藥物影響等。若能結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)則更有助于診斷，如心臟指數(shù)(CI)＜2.0L/min/m2，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)＞18mmHg?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的治療一般緊急處理監(jiān)測(cè)：應(yīng)將病人放入CCU或ICU給氧：止痛：心?；蛑鲃?dòng)脈夾層胸痛劇烈者，可用嗎啡或杜冷丁現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的治療血管活性藥物多巴胺多巴酚丁胺硝普鈉硝酸甘油現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的治療心肌再灌注治療急性心梗發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)急診PIC或溶栓治療現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的治療正性性肌力藥物洋地黃：心梗24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免使用。若有快心室率心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速和/或有心臟擴(kuò)大和有明顯心力衰竭者可考慮應(yīng)用。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)胰高血糖素現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二心源性休克的治療其他治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏人工心肺旁路（為外科手術(shù)前的心源性休克病人爭(zhēng)取時(shí)間）左室支持裝置等。

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二Implantableleftventricularassistdevice現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二二、感染性休克

2008年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克

治療指南要點(diǎn)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道,非控制研究和專家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))

一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克

，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥70%現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))。現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二抗生素治療為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7～10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二控制感染源若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí))去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))。對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí))不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))。現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用人體活性蛋白C（rhAPC）(推薦級(jí)別:B級(jí))。[rhAPC是從人血漿提取的活性蛋白C重組產(chǎn)品，具有抗凝、抗炎作用]現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,不論有無(wú)明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×109/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二感染所致ALI和(或)ARDS的

機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。注意：代謝性酸中毒應(yīng)限制使用；高顱內(nèi)壓者禁用。現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二感染所致ALI和(或)ARDS的

機(jī)械通氣采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。PEEP＞5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí))現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔1-2h測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別:D級(jí))。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡(推薦級(jí)別:B級(jí))?，F(xiàn)在是79頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二碳酸氫鹽治療pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí))?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級(jí)別:A級(jí))。現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級(jí)別:A級(jí))。現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二三、低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)解讀現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)1應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級(jí))。現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克的治療雖已取得較大進(jìn)展，但其臨床病死率仍然較高。創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％-40％。主要死因：MODS?，F(xiàn)在是85頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)2傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級(jí))?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二傳統(tǒng)診斷指標(biāo)精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷SBP(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)

或脈壓差減少(<20mmHg)尿量<0.5mL／(kg·h)HR>100／minCVP<5cmH2OPAWP<8mmHg現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。低血容量時(shí)的代償反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對(duì)于挽救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來(lái)一些潛在風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀雖然內(nèi)臟器官灌注在緊急情況下的重要性不及心、腦，但對(duì)后續(xù)病程卻有深刻影響。如：持續(xù)的腎缺血可以導(dǎo)致腎衰，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，這一機(jī)制已被一些學(xué)者假設(shè)為休克病人并發(fā)膿毒癥和多器官功能衰竭的重要原因。所以，在緊急情況下這些對(duì)機(jī)體有益的代償反應(yīng)實(shí)際上也是一把“雙刃劍”。現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)3低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))?，F(xiàn)在是90頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀近年來(lái)，人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性。發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。

現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)4應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對(duì)休克的早期認(rèn)識(shí)和搶救。對(duì)休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之稱。上世紀(jì)90年代初，有學(xué)者把無(wú)全身休克表現(xiàn)但存在胃腸道缺血的現(xiàn)象稱作“隱匿型代償性休克”(covertcompensatedshock)?，F(xiàn)在是93頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)5低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))?，F(xiàn)在是94頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀氧輸送DO2=心輸出量×動(dòng)脈氧含量氧耗量VO2=（動(dòng)脈氧含量-混合靜脈氧含量）×心輸出量現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致心輸出量下降，因而DO2降低。由于組織器官的氧攝取增加表現(xiàn)為O2ER和動(dòng)靜脈氧分壓差的增加，當(dāng)DO2維持在一定閾值之上，組織器官的VO2能基本保持不變。DO2下降到一定閾值時(shí)，即使氧攝取明顯增加，也不能滿足組織氧耗。現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀Hb下降時(shí)，Pa02對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。因此，通過(guò)氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。Kern等回顧了眾多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)器官功能損害前，盡早復(fù)蘇可以降低死亡率，對(duì)其中病情更為嚴(yán)重的病人可能更有效。

現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)6低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化(E級(jí))?，F(xiàn)在是98頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于病情的觀察及治療效果的評(píng)估。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：MAP、CVP、PAWP、CO和SV等。

任何一種監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值意義都是相對(duì)的，因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估?，F(xiàn)在是99頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)7對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(E級(jí))?，F(xiàn)在是100頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化?，F(xiàn)在是101頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)8對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級(jí))?，F(xiàn)在是102頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀休克的氧代謝障礙概念是對(duì)休克認(rèn)識(shí)的重大進(jìn)展，氧代謝的監(jiān)測(cè)進(jìn)展改變了對(duì)休克的評(píng)估方式，同時(shí)使休克的治療由以往狹義的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控。全身灌注指標(biāo)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2。局部組織灌注指標(biāo)：pHi、PgCO2?，F(xiàn)在是103頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義?，F(xiàn)在是104頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)9積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))?，F(xiàn)在是106頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施?，F(xiàn)在是107頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)10對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率。大樣本的回顧分析發(fā)現(xiàn)：在手術(shù)室死亡的創(chuàng)傷失血病人主要原因是延遲入室，并且應(yīng)該能夠避免。進(jìn)一步研究提示，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要，一項(xiàng)包括271例的回顧對(duì)照研究提示，早期手術(shù)止血可以提高存活率。現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)11應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))?，F(xiàn)在是110頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀對(duì)于存在失血性休克又無(wú)法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估很重要。因?yàn)橹挥性缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷才能早期進(jìn)行處理。目前的臨床研究提示，對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷和以軀干損傷為主的失血性休克病人，床邊超聲可以早期明確出血部位從而早期提示手術(shù)的指征；另有研究證實(shí)CT檢查比床邊超聲有更好的特異性和敏感性?，F(xiàn)在是111頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)12應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題(C級(jí))?，F(xiàn)在是112頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉(HES)、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性?，F(xiàn)在是113頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)13目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))?，F(xiàn)在是114頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀多個(gè)薈萃分析表明，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對(duì)病人病死率的不同影響。截止到目前，對(duì)于低血容量休克病人液體復(fù)蘇時(shí)不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關(guān)臨床研究。

現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)14為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級(jí))。現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。

現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)15對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))?，F(xiàn)在是118頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。

輸血可以帶來(lái)一些不良反應(yīng)如血源傳播疾病、免疫抑制、紅細(xì)胞脆性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)等。

現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)16大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))?，F(xiàn)在是120頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來(lái)的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果?，F(xiàn)在是121頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)17在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級(jí))?，F(xiàn)在是122頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓病人才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥?，F(xiàn)在是123頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)18糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀低血容量休克時(shí)的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究顯示：堿缺失降低明顯與低血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、高創(chuàng)傷評(píng)分相關(guān)。堿缺失的變化可以提示早期干預(yù)治療的效果。現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.15?，F(xiàn)在是126頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)19嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級(jí))?，F(xiàn)在是127頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象?；仡櫺匝芯匡@示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀在合并顱腦損傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果，薈萃研究顯示，對(duì)顱腦損傷的病人可降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)在是129頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)20傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))?，F(xiàn)在是130頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀傳統(tǒng)復(fù)蘇終點(diǎn)：神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加等。但在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善?，F(xiàn)在是131頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀有報(bào)道高達(dá)50％—85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；因此，在臨床復(fù)蘇過(guò)程中，這些傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點(diǎn)。現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二推薦意見(jiàn)21動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))?，F(xiàn)在是133頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸（>4mmol／L）預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以DO2、VO2和CI?，F(xiàn)在是134頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期二解讀以達(dá)到血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／