一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛病例分析

一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛病例分析病情簡(jiǎn)介基本信息：女性患者，70歲，體重60kg主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2個(gè)月，加重2天現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前因天氣變冷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨性疼痛，伴壓迫緊縮感，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，每天發(fā)作2-3次，口服消心痛后可緩解，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肩背部放散痛，無(wú)大汗，無(wú)反酸燒心?；颊?天前，無(wú)明顯誘因心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作較前頻繁，性質(zhì)同前。為求系統(tǒng)診治，就診于我院，門診“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收入院?，F(xiàn)患者偶有心慌，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，乏力。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，飲食可，睡眠差，二便正常。

2既往史:

糖尿病病史4年個(gè)人史：否認(rèn)吸煙飲酒史家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史過敏史：青霉素過敏3查體：T36.5℃，BP140/80mmHg，P66次/分，

R18次/分。輔助檢查：

ECG（12-14）：竇性心律，P66次/分冠脈CT（2009-7-20）：LAD鈣化斑塊伴狹窄住院時(shí)間：12月14日-12月22日

4入院診斷：1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

2、2型糖尿病出院診斷：1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

2、2型糖尿病

3、亞臨床甲減5主要治療藥物1、營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲美他嗪（萬(wàn)爽力片）；2、抗板抗凝，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉（克賽注射液）；3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）；4、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィㄒ滥范嗑忈屍?、尼可地爾（喜格邁片）；5、抗動(dòng)脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依折麥布（益適純片）；6、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）；7、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來(lái)寧膠囊）、長(zhǎng)春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）；8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐蘋片）；9、其他：左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）、和血明目片。6治療過程入院第一日（2011-12-14）：1、抗血小板、抗凝治療，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mgqdpo+硫酸氫氯吡格雷（波立維片）75mgqdpo+低分子肝素鈉（克賽注射液）0.4mlq12hiH

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：①阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈腸溶片在飯前用適量水整片送服，注意胃腸道反應(yīng)②低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，一般幾天后會(huì)緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。③雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療，注意出血傾向

72、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善微循環(huán)：尼可地爾片（喜格邁）5mgtidpo

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：擴(kuò)血管作用可能產(chǎn)生頭痛，可耐受情況下應(yīng)繼續(xù)使用，一般可逐漸緩解。83、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）23.75mgqdpo

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意心率變化，避免靜息時(shí)心率小于60次/分4、強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mgqnpo+依折麥布（益適純片）10mgqdpo

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：使用時(shí)注意患者肝功能，升高超過正常值3倍時(shí)注意減量或停用；注意是否發(fā)生肌痛、抽筋等肌肉癥狀，當(dāng)CK升高超過正常上限5倍時(shí)應(yīng)停藥，以免進(jìn)展為嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。95、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）5mgqdpo

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意咳嗽的ADR，特點(diǎn)為持續(xù)性和停藥后消失，若不耐受，更換為ARB類；若出現(xiàn)面部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即停藥；注意血鉀及血肌酐水平。6、改善腦代謝：長(zhǎng)春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）200mlqdivgtt+奧拉西坦（歐來(lái)寧）0.8gbidpo7、營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬(wàn)爽力片）20mgtidpo+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液40mgqdivgtt10入院第二日（2011-12-15）：化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：HbA1c7.3%，Glu06.84mmol/L，

TSH7.976uIU/mL。冠脈CT結(jié)果回報(bào)：LAD肌橋糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖；TSH高，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見用藥偶有視物模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診。11入院第三日（2011-12-16）：心臟彩超結(jié)果回報(bào)：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，靜息狀態(tài)下整體收縮功能正常，EF54%。頸動(dòng)脈超聲結(jié)果回報(bào)：左椎動(dòng)脈大致正常，右椎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段血流速度減低；右頸動(dòng)脈輕度硬化樣改變，左頸動(dòng)脈輕度硬化樣改變下肢動(dòng)脈超聲結(jié)果回報(bào)：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑121、偶有心前區(qū)不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片）

30mgqdpo擴(kuò)張血管，改善心絞痛癥狀。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：清晨服藥，服用時(shí)不能咀嚼或碾碎；擴(kuò)張血管可能產(chǎn)生頭痛，繼續(xù)使用一般可逐漸消失。2、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）50mgtidpo。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：餐前或餐中服用，可能產(chǎn)生胃腸脹氣和腸鳴音，可耐受情況下堅(jiān)持使用。133、眼科會(huì)診意見：復(fù)方血栓通膠囊1.5gtidpo+

和血明目片1.5gtidpo，考慮復(fù)方血栓通膠囊藥理作用主要為擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，及使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給予和血明目片。14入院第四日（2011-12-17）：1、內(nèi)分泌科會(huì)診意見：亞臨床甲減，左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）25μgqdpo。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：早餐前半小時(shí)服用，可能降低降糖藥物的降糖效應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)血糖2、P64次/分，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加至35.625mgqdpo

藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意心率，可能影響血糖代謝，注意監(jiān)測(cè)血糖。15入院第六日（2011-12-19）：低分子肝素鈉（克賽注射液）已使用6天，暫停使用。入院第八日（2011-12-21）：心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，乏力緩解，癥狀明顯改善，可預(yù)約明日出院。16出院用藥教育：1、低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血糖；2、出院繼續(xù)口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg日一次、硫酸氯吡格雷（波立維片）75mg日一次；阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg

日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg睡前口服、依折麥布（益適純）100mg日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）

35.625mg日一次；鹽酸曲美他嗪（萬(wàn)爽力）20mg日三次；尼可地爾（喜格邁）5mg日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）25μg日一次；和血明目片1.5g日三次；單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片）30mg日一次3、半個(gè)月后復(fù)查甲功系列，內(nèi)分泌門診調(diào)整優(yōu)甲樂用量。一個(gè)月后心內(nèi)門診隨診。

17藥物治療總結(jié)

針對(duì)UA的治療：

UA治療指南：1、抗血小板治療；

2、抗凝治療；

3、硝酸酯類藥物；

4、β受體阻滯劑；

5、鈣拮抗劑；

6、溶血栓治療（現(xiàn)已不主張采用）

181、抗血小板、抗凝：①雙聯(lián)抗血小板治療②低分子肝素取代肝素，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，治療UA中療程一般為2-8天，使用6天時(shí)停藥。

2、硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屇z囊可緩慢釋放，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀；尼可地爾預(yù)防心絞痛發(fā)作同時(shí)，改善微循環(huán)。193、β受體阻滯劑：對(duì)無(wú)禁忌癥UA患者控制癥狀及改善遠(yuǎn)近期預(yù)后均有好處，給予選擇性β1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾，心率穩(wěn)定時(shí)增加劑量，控制心率靜息時(shí)不小于60次/min。4、CCB：未用，對(duì)緩解冠脈痙攣效果較好，為變異性心絞痛首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免出現(xiàn)血壓過度下降。205、溶栓治療：未用，采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的傾向，現(xiàn)不主張使用。6、冠心病二級(jí)預(yù)防：除上述藥物外給予ACEI類鹽酸貝那普利改善心室重構(gòu)，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑制劑依折麥布抗動(dòng)脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊。21針對(duì)糖尿病的治療：糖尿病是冠心病的高危因素，控制治療糖尿病可以降低冠心病發(fā)生率，使用阿卡波糖聯(lián)合胰島素控制血糖，注意監(jiān)測(cè)血糖。針對(duì)亞臨床甲減的治療：可降低心血管事件發(fā)生幾率，給予左甲狀腺素，定