一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論

一例PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論主要內(nèi)容MainContents123病史摘要病例討論總結(jié)2021/1/122病史摘要2021/1/123病史摘要主訴現(xiàn)病史AAA病史摘要現(xiàn)病史ABC一般情況患者于1年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、胸悶，持續(xù)約10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可很快緩解1個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，病癥較前加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，來(lái)我院行“冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)〞，于盤(pán)旋支中段置入支架兩枚發(fā)作性胸痛、胸悶1年，PCI術(shù)后1月余，乏力10余天10余天前患者出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)乏力病癥、偶有頭暈，無(wú)明顯胸痛，并發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，2-3天/次，為成形便，遂于我院門(mén)診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白63g/L，門(mén)診以“冠心病，PCI術(shù)后，消化道出血〞收入院患者老年男性，67歲，身高172cm，體重80kg，BMI27kg/m2于2017年11月16日入院2021/1/124病史摘要個(gè)人史、婚育史家族史AAA病史摘要既往用藥史ABC既往史高血壓病史20余年冠心病史1年余，PCI術(shù)后1個(gè)月慢性支氣管病史10余年有“頭孢類(lèi)〞藥物過(guò)敏史有吸煙史40年，20支/天，有飲酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子與家人體健，婚姻家庭關(guān)系和睦父母已故，家族中無(wú)同類(lèi)病人，無(wú)家族遺傳病史、傳染病史及腫瘤病史地爾硫卓緩釋膠囊90mgbid阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛片90mgbid瑞舒伐他汀鈣片10mgqd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqd2021/1/125病史摘要輔助檢查入院診斷AAA病史摘要入院診斷ABC入院查體貧血貌，其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.85X1012，血紅蛋白63.00g/L，紅細(xì)胞壓積19.8%1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級(jí)

2.消化道出血

3.高血壓3級(jí)，極高危

4.支氣管哮喘，非危重

5.慢性非萎縮性胃炎

2021/1/126入院后完善相關(guān)輔助檢查予以輸血、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療予氯吡格雷抗血小板治療，擴(kuò)冠、降脂等對(duì)癥治療患者病情穩(wěn)定后，加用阿司匹林腸溶片患者于第十二天〔11月28日〕出院處理診斷診療過(guò)程1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級(jí)

2.消化道出血

3.高血壓3級(jí)，極高危

4.支氣管哮喘，危重

5.慢性非萎縮性胃炎

出院診斷2021/1/127住院期間主要治療藥物藥品名稱(chēng)用量用法用藥時(shí)間氯吡格雷片75mgpoqd11.16-11.27瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqd11.16-11.27單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpoqd11.16-11.27曲美他嗪片20mgpotid11.16-11.270.9%氯化鈉注射液注射用蘭索拉唑100ml30mgiv-gttq12h11.16-11.23鋁碳酸鎂片1gpotid11.16-11.27替普瑞酮膠囊50mgpotid11.16-11.27蘭索拉唑腸溶片30mgpobid11.24-11.27阿司匹林腸溶片100mgpoqd11.24-11.272021/1/128出院帶藥藥品名稱(chēng)用量用法阿司匹林腸溶片100mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpoqd曲美他嗪片20mgpotid鋁碳酸鎂片1gpotid替普瑞酮膠囊50mgpotid蘭索拉唑腸溶片30mgpoqd2021/1/129診療過(guò)程2021/1/1210病例討論2021/1/1211問(wèn)題討論雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的機(jī)制機(jī)制PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整調(diào)整如何預(yù)防PCI術(shù)后抗栓治療引起消化道出血預(yù)防2021/1/1212阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂層破壞胃粘膜的疏水保護(hù)屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃內(nèi)崩解促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放前列腺素E2合成減少直接損傷胃粘膜胃粘膜血流量減少黏液和HCO3-合成、分泌減少黏膜的保護(hù)屏障作用減弱消化道黏膜損傷、出血2021/1/1213氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制氯吡格雷非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP受體血小板衍生的生長(zhǎng)因子釋放減少抑制血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子新生血管形成減少消化道黏膜損傷修復(fù)受阻出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1214替格瑞洛與氯吡格雷比較PLATO研究中，盡管替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相關(guān)的主要出血發(fā)生率(4.5％比3.8％，P=0.0264)與PLATO總體主要+次要出血發(fā)生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)較高2021/1/1215雙聯(lián)抗血小板上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓藥物與嚴(yán)重上消化道出血相關(guān)性DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)患者上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍HallasJ,DallM,AndriesA,etal.Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding:populationbasedcase-controlstudy[J].Bmj,2006,333(7571):726-728.2021/1/1216雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的發(fā)生率54.9%30%77.2%4184例穩(wěn)定性冠心病患者隨訪2年，嚴(yán)重出血的年發(fā)生率為0.6%。半數(shù)以上BARC3型出血發(fā)生在消化道(54.9%)6212例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者隨訪所有的出血事件，30d內(nèi)消化道出血比例不到20％，而1年內(nèi)消化道出血超過(guò)30%真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%2021/1/1217PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整獲益風(fēng)險(xiǎn)減少支架內(nèi)血栓降低自發(fā)心梗由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)展比較冠心病尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的抗栓治療不斷強(qiáng)化,國(guó)外指南的DAPT療程也已打破12個(gè)月增加出血2021/1/1218血栓支架內(nèi)血栓。。自發(fā)性心梗。。出血停不停？怎么停？PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整2021/1/1219BARC出血定義和分型：

?年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)〔BleedingAcademicResearchConsortium,BARC〕制定的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

?多項(xiàng)研究顯示，BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高出血學(xué)術(shù)研究會(huì)〔BARC〕出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1220PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整如BARC出血分型<3型，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥小出血如BARC出血分型≥3型，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)及劑量嚴(yán)重出血輕度出血無(wú)需停用DAPT，有明顯出血〔血紅蛋白下降>30g或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂〕，可考慮首先停用阿司匹林出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物病情穩(wěn)定后，在確保平安的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3～5d后恢復(fù)氯吡格雷，5～7d后恢復(fù)阿司匹林。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).2021/1/1221PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整滿(mǎn)足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活潑；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).2021/1/1222出血學(xué)術(shù)研究會(huì)〔BARC〕出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1223PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整開(kāi)場(chǎng)DAPT治療〔阿司匹林+替格瑞洛〕〔11.24〕重新開(kāi)場(chǎng)DAPT治療(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷單藥抗血小板治療2021/1/1224PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整?ngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew][J].2018,46(1):1.2021/1/1225PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整?ngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew][J].2018,46(1):1.對(duì)于置入支架的存在高出血風(fēng)險(xiǎn)〔如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分〕的ACS患者，應(yīng)考慮6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑〔IIaB〕高出血風(fēng)險(xiǎn)2021/1/1226抗栓治療出血的預(yù)防策略抗栓藥物選擇優(yōu)化介入操作減少聯(lián)合用藥應(yīng)用PPI預(yù)防品種時(shí)程聯(lián)用OAC高風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1227DAPT患者PPI的使用胃腸道潰瘍或出血病史；長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)或潑尼松；具有下列兩項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染或長(zhǎng)期飲酒

胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)PPI與氯吡格雷互相作用對(duì)臨床事件的影響尚無(wú)定論；盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物；建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，必要時(shí)給予Hp根治治療建議：在DAPT根底上合用PPI(3-6個(gè)月)，6個(gè)月后可考慮繼續(xù)或連續(xù)服用2021/1/1228總結(jié)2021/1/1229總結(jié)對(duì)于抗栓治療合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的兩難境地一旦發(fā)生出血應(yīng)進(jìn)展綜合評(píng)估并權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的臨床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見(jiàn)的不良反響，合理選擇和使用抗栓藥物、減少結(jié)合用藥、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等是預(yù)防消化道出血的有效措施2021/1/1230參考文獻(xiàn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).抗栓治