第三十一章 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理

第三十一章

泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：列出腎癌、膀胱癌、前列腺癌的病因理解：概括腎癌、前列腺癌的臨床特點(diǎn)解釋膀胱癌的病理與臨床特點(diǎn)運(yùn)用：能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)槊谀?、男性生殖系統(tǒng)腫瘤病人實(shí)施護(hù)理目錄1.腎癌2.膀胱癌3.前列腺癌泌尿系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，最常見(jiàn)的是膀胱癌，其次是腎腫瘤，輸尿管癌少見(jiàn)。概述腎癌病人的護(hù)理01情景導(dǎo)入王先生，72歲，自訴從半年前開(kāi)始出現(xiàn)肉眼血尿，血尿時(shí)有時(shí)無(wú)，1周前血尿明顯加重，無(wú)發(fā)熱、疼痛現(xiàn)象，體重減輕3公斤。王先生向你咨詢，請(qǐng)思考：1.王先生做哪些輔助檢查有利于診斷？2.如王先生選擇手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？腎癌是指起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎細(xì)胞癌概念占成人惡性腫瘤的2%-3%，高發(fā)年齡為50-70歲男性發(fā)病率、死亡率明顯高于女性，男女比例約為2：1，城市發(fā)病率高于農(nóng)村病因腎癌吸煙職業(yè)接觸環(huán)境污染遺傳病理發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞，多為透明細(xì)胞癌，半數(shù)以上腎癌同時(shí)可見(jiàn)顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞（惡性程度高），瘤體為類圓形，外有包膜，可向內(nèi)浸潤(rùn)破壞腎盂、腎盞引發(fā)血尿，可經(jīng)血行和淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑：常侵犯腎靜脈；可延伸至下腔靜脈，甚至右心室；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肺、骨骼、肝、大腦腎癌腎盂癌腎母細(xì)胞瘤護(hù)理評(píng)估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、抽咽喝酒等不良嗜好、生活環(huán)境和工作環(huán)境，尤其是職業(yè)接觸有毒物質(zhì)情況。了解既往史和家族史。護(hù)理評(píng)估①血尿：腎盞、腎盂部位腫瘤，易早期出現(xiàn)間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿，腎實(shí)質(zhì)腫瘤出現(xiàn)血尿，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。癥狀②疼痛：因腫瘤長(zhǎng)大，腎包膜張力增大，或腫瘤侵犯腰肌、鄰近臟器會(huì)引起腰部鈍痛或隱痛；出血時(shí)，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估③腫塊：腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部可觸及腫塊。小兒腎母細(xì)胞瘤腫塊出現(xiàn)較早，且增長(zhǎng)迅速，很少浸潤(rùn)到腎盂腎盞，不易出現(xiàn)血尿和疼痛。血尿、疼痛和腫塊被稱為腎癌三聯(lián)癥。④部分患者可因腫瘤細(xì)胞分泌激素，導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，可出現(xiàn)低熱、貧血、消瘦、高血壓等腎外表現(xiàn)。癥狀輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查①B超：最簡(jiǎn)便、常用，能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤和囊腫，查出1cm以上的腫瘤，發(fā)現(xiàn)腎癌敏感性高②X線檢查：KUB可見(jiàn)腎外形增大；IVU可見(jiàn)腎盂腎盞因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄。拉長(zhǎng)。移位或充盈缺損腎盂腫瘤與造影腫瘤造影缺損輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查③腹部CT：臨床診斷腎癌和進(jìn)行臨床分期最主要的手段，對(duì)腎臟腫塊檢出率近100%，腫瘤正確率達(dá)95%以上④腹部MRI：在腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷以及確定靜脈癌栓范圍方面具有優(yōu)勢(shì)護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況泌尿系腫瘤早期大多無(wú)明顯表現(xiàn)，病人易延誤診治。隨著病情加重，出現(xiàn)疼痛、腫塊等，會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮；一旦確診為惡性腫瘤病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、甚至絕望等心理反應(yīng)。處理原則手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)：最主要的治療手段腎部分切除術(shù)：孤立腎腎癌或雙側(cè)腎癌非手術(shù)治療：腎癌對(duì)放療及化療不敏感免疫治療如干擾素-α、白細(xì)胞介素-2的使用對(duì)預(yù)防及治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效以手術(shù)為主，輔以化療、放療等其他治療方法的綜合治療術(shù)前護(hù)理1①心理護(hù)理護(hù)理措施②營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施③鼓勵(lì)多飲水，稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞術(shù)后護(hù)理2①臥床與休息：腎癌根治、腹膜后淋巴清掃病人，臥床5-7日，避免過(guò)早活動(dòng)活動(dòng)護(hù)理措施②并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血：腎部分切除最主要的并發(fā)癥腹脹：手術(shù)時(shí)腹膜后神經(jīng)受到刺激；麻醉抑制胃腸蠕動(dòng)，胃內(nèi)容物不能排空等護(hù)理措施③健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)；復(fù)診指導(dǎo)膀胱癌病人的護(hù)理02情景導(dǎo)入黃女士，56歲，油漆工人。1周前開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)痛、間歇、全程、肉眼血尿，尿中有血凝塊，無(wú)發(fā)熱?，F(xiàn)前來(lái)醫(yī)院就診，如你是外科門診護(hù)士，請(qǐng)思考：1.黃女士出現(xiàn)肉眼血尿最可能的原因是什么？2.黃女士當(dāng)前的主要護(hù)理問(wèn)題是什么？膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，包括所有原發(fā)于膀胱的惡性腫瘤概念好發(fā)年齡為50-70歲，男女比例為4：1病因吸煙：最常見(jiàn)的致癌因素膀胱慢性感染與異物刺激：膀胱結(jié)石、埃及血吸蟲(chóng)性膀胱炎等長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)：燃料、橡膠、皮革、塑料、油漆、印刷染發(fā)、鋼鐵鑄造等非職業(yè)因素：①食物②藥物：非那西?、燮渌哼z傳、電離輻射03010402病理生理組織類型：絕大多數(shù)為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌，少數(shù)為鱗癌或腺癌。好發(fā)于膀胱側(cè)壁和后壁。分化程度：乳頭狀瘤、乳頭狀的尿路上皮腫瘤（低度惡性傾向、低級(jí)別、高級(jí)別）病理生理浸潤(rùn)深度：是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)Tis原位癌Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌T1浸潤(rùn)到粘膜層T2浸潤(rùn)到肌層（T2a浸潤(rùn)肌層內(nèi)1/2，T2b浸潤(rùn)肌層外1/2）T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織（T3a鏡下可見(jiàn)，T3b肉眼可見(jiàn)）T4浸潤(rùn)到鄰近器官（前列腺、子宮、陰道、盆壁）生長(zhǎng)方式：①原位癌：局限在黏膜內(nèi)

②乳頭狀癌：移行細(xì)胞癌多為乳頭狀

③浸潤(rùn)性癌：鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌病理生理轉(zhuǎn)移途徑：腫瘤的擴(kuò)散以直接向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)為主淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移途徑，至盆腔淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、腎上腺、小腸等種植轉(zhuǎn)移：可見(jiàn)于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窩等護(hù)理評(píng)估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、抽咽喝酒等不良嗜好、生活環(huán)境和工作環(huán)境，尤其是職業(yè)接觸有毒物質(zhì)情況。了解既往史和家族史。護(hù)理評(píng)估①血尿：最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)，典型血尿?yàn)殚g歇性和無(wú)痛性全程肉眼血尿，常反復(fù)出現(xiàn)。②膀胱刺激癥狀：癌腫晚期，腫瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍或繼發(fā)感染時(shí)，易引起尿頻、尿急、尿痛等癥狀。③排尿困難、尿潴留：為癌腫或血塊堵塞膀胱出口引起。④消瘦、惡病質(zhì)：晚期因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)度而發(fā)生。護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估尿液檢查影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查輔助檢查護(hù)理評(píng)估尿液檢查在新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞可作為血尿及高危人群的初步篩查1輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查①B超：能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上腫瘤及其部位、數(shù)目、形態(tài)，2②X線檢查：IVU可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，有無(wú)腎積水等③CT和MRI檢查：分辨率和準(zhǔn)確度較高，能檢查出腫瘤部位、大小、形態(tài)，還可了解腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況。輔助檢查護(hù)理評(píng)估膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，能直接觀察膀胱內(nèi)腫塊情況，對(duì)可疑組織可鉗取活檢，明確診斷，也可同時(shí)進(jìn)行治療。3護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況泌尿系腫瘤早期大多無(wú)明顯表現(xiàn)，病人易延誤診治。隨著病情加重，出現(xiàn)疼痛、腫塊等，會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮；一旦確診為惡性腫瘤病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、甚至絕望等心理反應(yīng)。處理原則全身化療：多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病人膀胱灌注化療：預(yù)防復(fù)發(fā)。常用藥物有卡介苗（BCG）、絲裂霉素等。每周灌注1次，6次后改為每月1次，共1-2年1.非手術(shù)治療放射治療：作為輔助治療處理原則（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于表淺膀胱腫瘤（Ta、T1）的治療（3）根治性膀胱全切術(shù)：適用于反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)或侵犯膀胱頸、三角區(qū)的膀胱腫瘤2.手術(shù)治療（2）膀胱部分切除術(shù)：適用于分化良好、局限的膀胱腫瘤自我形像紊亂與膀胱全切、尿流改道術(shù)后排尿方式改變有關(guān)。焦慮與恐懼與疼痛、手術(shù)和腫瘤愈后等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腫瘤消耗、長(zhǎng)期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、感染、尿失禁、尿瘺等。注意休息1根治性膀胱切除術(shù)須作腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3日開(kāi)始口服腸道不吸收抗生素，少渣半流質(zhì)飲食，每晚灌腸；術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)晨清潔灌腸護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理2飲食護(hù)理病情觀察腸道準(zhǔn)備心理護(hù)理345護(hù)理措施①體位：病人麻醉作用消失，生命體征平穩(wěn)，多采用半臥位；②活動(dòng)：膀胱全切除術(shù)后臥床8-10日體位與活動(dòng)術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術(shù)后病人，待肛門排氣后，進(jìn)食含維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食回腸膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)后按腸吻合術(shù)后飲食，禁食期間給與靜脈營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時(shí)，可正常進(jìn)食術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施輸尿管支架管：術(shù)后10-14日后拔除引流管的護(hù)理盆腔引流管：術(shù)后3-5日拔除術(shù)后護(hù)理代膀胱造瘺管：術(shù)后2-3周，無(wú)尿瘺及吻合口無(wú)狹窄后可以拔除導(dǎo)尿管：待新膀胱容量達(dá)150ml以上后拔除固定、通暢、觀察護(hù)理措施腸道代膀胱者，為防止腸壁分泌黏液堵塞造瘺管，從術(shù)后第3日開(kāi)始，應(yīng)每日進(jìn)行1～2次代膀胱沖洗；黏液多者，沖洗次數(shù)適當(dāng)增加。沖洗方法：病人取平臥位，注射器每次抽吸30～50ml、約36℃的NS或5%NaHCO3，從代膀胱造瘺管低壓緩慢注入，然后開(kāi)放導(dǎo)尿管引流出沖洗液。如此反復(fù)沖洗，直至引流出來(lái)的沖洗液澄清為止。新膀胱沖洗的護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施①及時(shí)清理造口及周圍皮膚黏液，保持尿液流出通暢。②造口周圍皮膚常可見(jiàn)白色粉末狀結(jié)晶物，為細(xì)菌分解尿酸所形成，先用白醋清洗，后用清水洗干凈即可。造口護(hù)理③及時(shí)更換集尿袋，避免集尿袋內(nèi)尿液過(guò)多溢出，污染衣物，應(yīng)多個(gè)集尿袋交替使用。使用過(guò)的集尿袋應(yīng)清洗干凈、消毒后才能重復(fù)使用。有條件時(shí)可使用一次性集尿袋。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施④鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人練習(xí)定時(shí)排尿，直到養(yǎng)成習(xí)慣，最終達(dá)到不用佩戴集尿袋。造口護(hù)理術(shù)后護(hù)理⑤保持造瘺口周圍皮膚清潔和干燥，可定期涂抹適量氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。護(hù)理措施保留膀胱的膀胱癌病人，為減少?gòu)?fù)發(fā)，需在術(shù)后每周1次膀胱灌注化療，6次后每月1次，共1～2年。常用化療藥物是免疫抑制劑卡介苗（BCG）或抗癌藥膀胱灌注化療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施灌注化療前4小時(shí)禁飲水，排空膀胱灌注時(shí)，保持病室溫度適宜，充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管灌注后，膀胱內(nèi)藥物保留0.5-2小時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助病人每15～30分鐘變換體位1次，分別取仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)臥位灌注后，囑病人大量飲水如有血尿、化學(xué)性膀胱炎等癥狀，遵醫(yī)囑延長(zhǎng)灌注時(shí)間間隔、減少劑量、使用抗生素等膀胱灌注化療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施出血：膀胱全切術(shù)后易發(fā)生，抗休克處理并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后護(hù)理感染：監(jiān)測(cè)體溫變化；保持傷口的清潔、干燥；保持引流管妥善固定，引流通暢，更換引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素膀胱穿孔：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)最易發(fā)生，適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間，大多可以自行愈合護(hù)理措施尿瘺：包括新膀胱與尿道吻合口瘺、與輸尿管吻合口瘺、新膀胱自身裂開(kāi)表現(xiàn)：盆腔引流管引流出尿液、切口部位滲出尿液、導(dǎo)尿管引流量減少，出現(xiàn)感染征象等護(hù)理：指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排尿、及時(shí)排尿，避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿；若發(fā)生尿瘺，應(yīng)取半坐臥位，加強(qiáng)盆腔引流。并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.腎癌的三大典型癥狀是A.血尿、疼痛、腫塊B.血尿、發(fā)熱、腫塊C.血尿、高血壓、腫塊D.腫塊、發(fā)熱、高血壓E.腫塊、發(fā)熱、血沉快2.膀胱癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是A.淋巴轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.直接擴(kuò)散D.向周圍浸潤(rùn)E.腹腔種植AA3.膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀是A.無(wú)痛性肉眼血尿B.尿頻、尿急、尿痛C.排尿困難D.尿潴留E.下腹部包塊4.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是A.尿瘺B.膀胱穿孔C.代謝異常D.尿失禁E.休克AB5.關(guān)于膀胱癌術(shù)后新膀胱沖洗的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A.預(yù)防腸道內(nèi)黏液堵塞B.沖洗可通過(guò)尿管進(jìn)行C.術(shù)后持續(xù)高壓沖洗D.引流液不含肌酐可拔管E.沖洗至引流液澄清6.泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤是A.陰莖癌B.宮頸癌C.前列腺癌D.腎癌E.膀胱癌CE7.下列關(guān)于膀胱灌注治療的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A.灌注前避免大量飲水B.灌注后不斷翻身C.灌注時(shí)病室溫度適宜D.灌注后大量飲水E.常用灌洗液為甲硝唑8.王先生，78歲，因無(wú)痛性血尿懷疑為膀胱癌，目前最可靠的確診方法是A.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查B.膀胱鏡檢查+活檢C.膀胱造影D.B超檢查E.直腸指檢EB9.趙先生，50歲，無(wú)痛性肉眼血尿3個(gè)月，懷疑為腎癌，首選的