糖尿病神經(jīng)病變與篩查

目錄第一頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者致殘的主要原因中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國(guó)糖尿病防治指南2010第二頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變真的很普遍！糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%～90%其中30%~40%的人無(wú)癥狀糖尿病病程越長(zhǎng)，患病率越高中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010第三頁(yè)，共40頁(yè)。哪些情況下容易發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？HbA1c：糖化血紅蛋白BMI：體重指數(shù)Tesfayeetal.NEnglJMed2005;352:341-50糖尿病

神經(jīng)病變第四頁(yè)，共40頁(yè)。目錄第五頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).2006.12版.p1030中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)自主神經(jīng)病變多神經(jīng)病變單神經(jīng)病變第六頁(yè)，共40頁(yè)。第七頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（1）遠(yuǎn)端型對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

最為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為對(duì)稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺(jué)異常、麻木、觸覺(jué)減退等陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).2006.12版.p1031第八頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根病起病急，表現(xiàn)為劇烈疼痛、運(yùn)動(dòng)功能減退，甚至肌肉萎縮陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).2006.12版.p1031第九頁(yè)，共40頁(yè)。周圍神經(jīng)病變的常用檢查

腱反射及震動(dòng)覺(jué)的檢查單絲觸覺(jué)試驗(yàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度其他（體感誘發(fā)電位等）陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).2006.12版.p1032第十頁(yè)，共40頁(yè)。各大指南推薦的DPN篩查方法陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).2006.12版.p1032學(xué)會(huì)指南壓力覺(jué)振動(dòng)覺(jué)針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)腱反射2005ADA的DPN聲明1√（10g單絲）√（音叉）√√√（踝反射）DPN診療規(guī)范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g單絲）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g單絲）√（音叉）√√（踝反射）第十一頁(yè)，共40頁(yè)。12篩查工具箱踝反射針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)振動(dòng)覺(jué)壓力覺(jué)第十二頁(yè)，共40頁(yè)。13五項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查方法踝反射振動(dòng)覺(jué)壓力覺(jué)針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)需要注意的共性問(wèn)題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽(yáng)性外，其余四項(xiàng)感覺(jué)只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛?yáng)性）；檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）；

注意避開(kāi)胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感覺(jué)/反射部位作為參照；不要讓患者看到或聽(tīng)到篩查儀器，以免對(duì)患者判斷造成主觀干擾。

第十三頁(yè)，共40頁(yè)。ADA2010年糖尿病診治指南建議所有糖尿病患者在診斷后均需篩查DPN，以后至少每年采用簡(jiǎn)單的臨床檢查方法篩查一次。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。診斷2型糖尿病時(shí)或診斷1型糖尿病后5年要篩查心血管自主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助檢查并不影響處理或預(yù)后。對(duì)DPN和自主神經(jīng)病建議使用對(duì)癥治療，以改善生活質(zhì)量。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。針刺痛覺(jué)目的：評(píng)估末梢感覺(jué)神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù)性感覺(jué)情況檢查工具：大頭針以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時(shí)做出反應(yīng)，須確定感覺(jué)到的是疼痛還是觸覺(jué)。如發(fā)現(xiàn)痛覺(jué)減退或過(guò)敏的區(qū)域，需從各個(gè)方向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過(guò)。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。振動(dòng)覺(jué)目的：檢測(cè)足部對(duì)振動(dòng)覺(jué)的敏感性將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在第十六頁(yè)，共40頁(yè)。壓力覺(jué)

目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺(jué)檢查工具：Semmes-Weinstein單絲(10g單絲)

以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激于每個(gè)部位各測(cè)試3次3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在第十七頁(yè)，共40頁(yè)。18踝反射

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分要點(diǎn)：第十八頁(yè)，共40頁(yè)。19溫度覺(jué)

接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時(shí)先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端要點(diǎn)：第十九頁(yè)，共40頁(yè)。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（1）累及心血管

糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為20%隨著年齡和病程的增長(zhǎng)，其發(fā)病率可高達(dá)65%嚴(yán)重者可發(fā)生猝死SpalloneV,etal.DiabetesMetabResRev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血壓心血管自主神經(jīng)病變猝死無(wú)痛性心梗導(dǎo)致的猝死心率變異性異常第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（2）累及胃腸道

約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱，15%-20%并發(fā)腸功能紊亂或腸麻痹常見(jiàn)食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀X線可見(jiàn)小腸功能紊亂累及胃腸道如：糖尿病胃輕癱

腸激惹綜合征中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）2009陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).P1031胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（3）累及泌尿生殖系統(tǒng)排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等性功能障礙，女性月經(jīng)紊亂等累及泌尿系統(tǒng)如：尿潴留累及生殖系統(tǒng)如：勃起功能障礙胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。癥狀（4）累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng)肢體過(guò)冷，尤以下肢及足部明顯可有少汗，甚至無(wú)汗累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng)如：無(wú)汗癥胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。單神經(jīng)病變的癥狀較常累及的顱神經(jīng)依次為動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng)

軀體神經(jīng)中容易受累的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).P1030尺神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)滑車神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)面神經(jīng)外展神經(jīng)第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。中樞神經(jīng)病變第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。中樞神經(jīng)病變的癥狀腦血管病癲癇發(fā)作（俗稱羊癲瘋）精神障礙焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等脊髓病變感覺(jué)障礙、走路不能成一直線等第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確存在糖尿病。存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的證據(jù)。排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢頸腰椎病變腦梗格林巴利綜合征等綜合診斷排除性診斷第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。是DPN最常見(jiàn)的類型。隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對(duì)稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套-襪套樣感覺(jué)障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，發(fā)病早期無(wú)力和萎縮通常不明顯。自主神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)病變往往伴隨發(fā)生、進(jìn)展。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病第三十頁(yè)，共40頁(yè)。DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有出汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時(shí)可無(wú)心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見(jiàn)，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者，主要表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。顱神經(jīng)亦可受累，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常急性起病。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。目錄第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）2009通常每年一次對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查防治方法第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變控制血糖是防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p3945年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)性達(dá)69%第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。戒煙限酒285ml啤酒375ml生啤每日飲酒量不超過(guò)1－2份標(biāo)準(zhǔn)量中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。定期檢查很重要中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）P275檢驗(yàn)項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼、視力及眼底√√腳：足背動(dòng)脈搏動(dòng).神經(jīng)病變√√√體重√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血紅蛋白√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇√√甘油三酯√√尿白蛋白*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√尿常規(guī)√√√√*若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的治療藥物神