從最新高血壓及冠心病指南看ACEI在心血管疾病治療中的地位pm

（優(yōu)選）從最新高血壓及冠心病指南看ACEI在心血管疾病治療中的地位pm現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期四4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中國北方與南方高血壓患病率比較(2002年)現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期四中國的高血壓三率

知曉率治療率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年30.224.76.16___________________________________現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期四INTERHEART試驗(yàn)

（中國參加共52個(gè)國家進(jìn)行試驗(yàn)）AMI九大危險(xiǎn)因素APOB/APOA（5：1）（增加4倍）目前抽煙（增加3倍）DMHBPD腹型肥胖心理社會因素每日蔬菜和水果消耗運(yùn)動(dòng)酒精攝入（3次/周）現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓治療的益處SBP↓10~12mmHg、DBP↓5~6mmHg腦卒中↓35~40%MI↓20~25%HF↓50%現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期四2004年高血壓指南的特點(diǎn)血壓分類：1、無理想血壓分類，正常血壓為<120/80mmHg；2、高值血壓分類與JNC7中的高血壓前期的概念相同，此期提倡生活方式的干預(yù)為主體的治療。3、>=140/90mmHg定義為高血壓，并分為輕度(I級)、中度(II級)、重度(III級)4、仍保留收縮期高血壓的分類現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期四JNC7

中血壓的分類（4分法）正常<120及<80高血壓前期120–139或80–891級高血壓140–159或90–992級高血壓>160或>100血壓分類SBPmmHgDBPmmHg現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期四2003ESC/ESH（7分法）

血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復(fù)血壓測量現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期四2004中國血壓的分類（6分法）

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓

>140<90現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期四血壓與心血管病危險(xiǎn)高血壓的危險(xiǎn)分層一、血壓水平二、還要考慮：（1）有無其它危險(xiǎn)因素（2）有無靶器官損害（3）有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病三、根據(jù)我國高血壓人群的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層和確定治療方案現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期四并存的臨床情況（ACC）（2004）腦血管疾病

缺血性卒中腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭外周血管疾病腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl);女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（>300mg/24h)腎功能衰竭（血肌酐）>177μmol/L或2.0mg/dL）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期四心血管危險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況

很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，若按低危病人<15%、中危人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人>30%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將估計(jì)我國人群的危險(xiǎn)，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期四1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、高血壓目標(biāo)血壓多少？應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何啟動(dòng)治療高血壓患者？4、如何看待降壓藥物的降壓作用及器官保護(hù)作用？

高血壓治療仍面臨挑戰(zhàn)及問題現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期四

高血壓的治療現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓的治療遠(yuǎn)期治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)血壓目標(biāo)：收縮壓、舒張壓<140/90mmHg;

老年患者的收縮壓<150mmHg；糖尿病或腎病血壓<130/80mmHg現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓治療的策略對高血壓患者臨床評價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：觀察數(shù)周，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：觀察數(shù)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期四非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期四

高血壓的藥物治療治療目標(biāo):

通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟死亡和患病率現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量為了有效防止靶器官損害，最好使用長效降壓藥每日給藥一次可以采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓藥物的種類利尿劑

鈣拮抗劑β-阻滯劑

ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑

α-阻滯劑現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期四1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何治療高血壓患者？4、如何看待降壓藥物的降壓作用及器官保護(hù)作用？問題的答案現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期四

未治療30.8%治療69.2%單藥治療80.82%兩藥聯(lián)合15.03%3種以上藥物具體不詳達(dá)標(biāo)6.82%未達(dá)標(biāo)93.18%

國家10.5攻關(guān)子課題

高血壓患者中降壓情況的分析現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期四對高血壓患者僅僅服降壓藥是不夠的重要的是需要醫(yī)生強(qiáng)化降壓意識，在重視生活方式治療的同時(shí)及早的聯(lián)合用藥現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期四1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何治療高血壓患者？4、在降壓的同時(shí)干預(yù)其他危險(xiǎn)因素是否能帶來更大的益處？問題的答案現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期四

每天鹽的攝入少于6g腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%中國假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡?，F(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期四交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期四1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、目標(biāo)血壓？應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何治療高血壓患者？4、在降壓的同時(shí)干預(yù)其他危險(xiǎn)因素是否能帶來更大的益處？問題的答案現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期四2004年高血壓指南

高血壓目標(biāo)血壓1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期四收縮期血壓(mmHg)Syst-Eur平均坐位收縮期血壓0安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)1234年P(guān)<0.001現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期四

治療策略現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期四2004年中國高血壓指南

高血壓患者啟動(dòng)治療的條件由危險(xiǎn)分層決定血壓治療：低危、中?；颊呦确撬幬锔深A(yù)醫(yī)生根據(jù)血壓及危險(xiǎn)情況開始藥物治療

高危和極高危：

立即藥物治療，（包括單藥、及聯(lián)合用要）高危及2級高血壓患者可以開始啟動(dòng)2種藥物治療現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期四治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2004年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評估，進(jìn)行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周

由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓藥物治療原則1、初發(fā)高血壓患者可選用降壓藥物先從小劑量開始逐漸增至常規(guī)劑量2、為防止器官的損害及血壓的波動(dòng)，最好選用

T/P>50%的長效降壓藥物。3、高危險(xiǎn)因素及2級以上的高血壓患者常需要2種以上藥物聯(lián)合治療。2004年高血壓治療指南現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓治療藥物選擇2004年高血壓治療指南六類藥：利尿劑

B-受體阻滯劑

CCBACEIARBa-受體阻滯劑兩種治療方式：處方臨時(shí)聯(lián)合固定復(fù)方制劑現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期四歐洲英國高血壓聯(lián)盟建議A（或B）+C（或D）A+C+DA+B+CA+B+DA+B+C+DA=ACEI(ARB),B=β-β,C=CCB,D=利尿劑現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期四降壓治療中的器官保護(hù)重要性現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期四JNC7中的強(qiáng)制性適應(yīng)證

（compellingindications）JAMA.2003;289:2560-2572強(qiáng)制性適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險(xiǎn)●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期四ACEI預(yù)防糖尿病機(jī)制改善胰島血流，增強(qiáng)胰島功能。低K﹢從而降低β細(xì)胞分泌RI的能力，ACEI控K﹢預(yù)防糖尿病增加骨骼肌組織對RI敏感性降低肝臟對RI清除影響脂肪細(xì)胞的分化，使其向RI敏感的小脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期四冠心病分類穩(wěn)定性冠心病/慢性穩(wěn)定性AP/無癥狀性缺血ACSNSTEACSUANQMISTEACSQMI現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期四2001AHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南藥物 建議抗血小板制劑/抗凝藥 阿司匹林75－325mg/d

如不能使用阿司匹林，可慮應(yīng)用氯吡格雷或華法令A(yù)CEI 所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考慮使用受體阻滯劑 所有心梗后患者或有急性心肌缺血癥狀的患者 用于其他患者控制心絞痛，心律和血壓SmithSV,etal.Circulation.2001;104:1577-1579藥物治療現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期四ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南--更新版ACEII類ACEI用于所有的冠心病患者(同時(shí)伴糖尿病和/或左室功能不全)(證據(jù)水平:A)IIa類對冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平:B)ClassI=證據(jù)表明或公認(rèn)該措施或治療實(shí)用和有效ClassIIa=對該措施或治療的實(shí)用性或有效性，證據(jù)有矛盾或意見有分歧RibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:159-`68.現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期四ACEI在冠心病防治中的地位（從治療到預(yù)防）2004ACP的臨床實(shí)踐指南慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南（2002）防發(fā)病，即一級預(yù)防防事件死亡防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防防治慢性心力衰竭成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（2001）防后果現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期四美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院2004年10月《慢性穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南》ACP/ACC慢性穩(wěn)定性心絞痛指南專家組：VincenzaSnow,MD;PatriciaBarry,MD,MPH;StephanD.Fihn,MD,MPH;RaymondJ.Gibbons,MD;DouglasK.Owens,MD;SankeyV.Williams,MD;ChristelMottur-Pilson,PhD;andKevinB.Weiss,MD,MPHAnnInternMed.2004;141:562-567.現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期四背景介紹1999年由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院--美國內(nèi)科學(xué)會（ASIM）、美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診療指南2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP認(rèn)為該更新版指南對證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)、公正的系統(tǒng)回顧，因此得到ACP的認(rèn)可2004年10月，ACP指南對2002年ACC/AHA更新版指南的診療推薦進(jìn)行了再審定,并強(qiáng)調(diào)此推薦對于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要AnnInternMed.2004;141:562-567.現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期四藥物治療原則治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的:首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長生命其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量顯然，預(yù)防死亡的治療最最重要。當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢的治療策略。AnnInternMed.2004;141:562-567.現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期四預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議建議1

：應(yīng)使用下列藥物治療有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，以預(yù)防心?；蛩劳霾p輕癥狀：ACEI（A類證據(jù)）下列藥物對有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者僅可在減輕癥狀時(shí)使用：β阻滯劑有明確的禁忌癥時(shí)，可使用CCB（長效）或長效硝酸酯類藥物（B類證據(jù)）β阻滯劑單藥治療，不能完全緩解癥狀時(shí)，可在β阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CCB（長效）或長效硝酸酯類藥物（B類證據(jù)）

AnnInternMed.2004;141:562-567.現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期四全面防護(hù)冠心病的各種危險(xiǎn)因素急、慢性心力衰竭無ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高死亡無Q波MI不穩(wěn)定型心絞痛Q波MI急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACEIACEIACEIACEIACEIACEI現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期四