二院外科甲狀腺疾病

二院外科甲狀腺疾病現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四一、解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常1倍。甲狀腺位置現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。甲狀腺的固定現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈。甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無(wú)名靜脈。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四淋巴結(jié)分區(qū)分為七個(gè)區(qū)甲狀腺的淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺檢查法---甲狀腺功能現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺檢查法---甲狀腺功能現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺檢查法---甲狀腺功能現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺檢查法---甲狀腺形態(tài)學(xué)

頸部查體超聲波檢查甲狀腺同位素掃描頸部X線

CT現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四單純性甲狀腺腫(goiter)病因：碘缺乏生理需要增加青春期、妊辰期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質(zhì)

臨床表現(xiàn)：通常無(wú)全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位，食管壓迫、喉返神經(jīng)壓迫、靜脈回流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防：碘化食鹽碘油治療原則：非手術(shù)治療適應(yīng)證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日手術(shù)治療：

手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療

分類原發(fā)性甲亢Graves’病，突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫繼發(fā)性甲亢Plummer’s病高功能腺瘤

手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復(fù)發(fā)者 妊娠早、中期合并甲亢現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)禁忌青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者

術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備：頸部X線喉鏡檢查心臟檢查BMR測(cè)定現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四藥物準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴直至16滴2~3周碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開暫時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)降低現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬(wàn)~10萬(wàn)U/日甲狀旁腺移植

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲亢危象甲狀腺素過(guò)量釋放所導(dǎo)致的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四治療10％葡萄糖液靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)用β受體阻滯劑氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌肉注射，6～8小時(shí)一次復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過(guò)多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四

甲狀腺炎

1.亞急性甲狀腺炎

病因：病毒感染。臨床表現(xiàn)：上呼吸道感染后，甲狀腺脹痛不適。治療：強(qiáng)地松有明顯療效。（每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。）注意：不使用抗生素?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四2.橋本甲狀腺炎本病多見于30—50歲中年女性，男女比例(1：4--9)占甲狀腺疾病的l／5主要表現(xiàn)：為甲狀腺腫大

臨床類型多種多樣診斷準(zhǔn)確率低治療：對(duì)于無(wú)結(jié)節(jié)、彌漫性腫大者，采取保守治療。甲狀腺干制劑，效果不佳者可加用潑尼松對(duì)于合并結(jié)節(jié)，且不除外癌變者，應(yīng)手術(shù)治療。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無(wú)任何癥狀。診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正?！，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺癌(thyroidcancer)

占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。有上升趨勢(shì)

下列情況應(yīng)懷疑癌的可能：

A非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。

B成年男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。

C既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者。

D同位素掃描為冷結(jié)節(jié)：10%為惡性。

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化型甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細(xì)針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防早期治療或者密切監(jiān)測(cè)甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺“良性”腫物

健康體檢

科學(xué)知識(shí)普及

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancerDTC)治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭(zhēng)議

同側(cè)腺體切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）現(xiàn)在是