乳腺癌免疫組化分型演示文稿

乳腺癌免疫組化分型演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤

新發(fā)和死亡病例數(shù)高居榜首估計的新發(fā)病例估計的死亡病例JemalA,BrayF,CenterMM,etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61(2):69–90CompanyLogo現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期三近年來我國乳腺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升中國每年乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%根據(jù)2009年中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市：34.3

例

/10

萬女性，是農(nóng)村地區(qū)的

2

倍（17.0

例

/10

萬女性）社會經(jīng)濟發(fā)達的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌

ASR

為

46.6

例

/10

萬女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7

例

/10

萬女性）。相反，在中西部欠發(fā)達地區(qū)，乳腺癌

ASR

可低于

7.94

例

/10

萬女性ASR：年化標準率CompanyLogo現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌治療歷程—Halsted前時代公元前3000年，古埃及莎草紙文獻記載”乳腺病”——涼的腫塊，沒有膿，火鉆燙希波克拉底：小腫塊，長大，導致死亡，建議：別動！蓋倫：公元100年，建議整個切除，別燙巴里：換藥，切除，認識腋淋巴結(jié)有關(guān)17－19世紀中期：沒有麻醉，最快切除CompanyLogo現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌治療歷程全乳切除術(shù)Volkman.1863腋淋巴結(jié)切除Moore.1866根治術(shù)Meyer.1891Halsted.1894擴大根治術(shù)Margottini.1949Urban.1951改良根治術(shù)Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術(shù)Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.1992CompanyLogo現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌治療歷程根治術(shù)改良根治術(shù)保乳手術(shù)CompanyLogo現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌診治流程（初診）可疑患者B超、鉬鈀orMRI體檢空心針穿刺活檢CRorPR良性惡性手術(shù)T3以下及無遠處及實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移CT、骨掃描等惡性T3及有遠處及實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移新輔助化療4-6周期保乳+腋清保乳+前哨改良根治術(shù)隨訪，每年2次內(nèi)分泌治療化療、放療SDorPD更換化療方案BI-RADS－X/US/MR≥4ABI-RADS－X/US/MR＜4ACompanyLogo現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌免疫組化指標ER：雌激素受體。人類最先發(fā)現(xiàn)乳腺癌細胞和激素的關(guān)系始于1896年；1967年Jensen發(fā)現(xiàn)人類乳腺癌中含有ER。從此開始了真正意義上的乳腺癌內(nèi)分泌治療的研究。當細胞惡變時，腫瘤細胞可以部分地或全部保留正常的受體系統(tǒng)，其功能與正常細胞相似。這種腫瘤細胞的生長仍然依賴原來的激素環(huán)境調(diào)節(jié)，稱為激素依賴性腫瘤，臨床上稱為ER陽性乳腺癌。PR：孕激素受體，ER作用的最終產(chǎn)物，PR的存在?？烧f明ER活性的存在。有些細胞在癌變過程中，其受體系統(tǒng)保留很少或完全喪失，不能再作為激素的靶細胞，其生長不再受激素的控制與調(diào)節(jié)，臨床上表現(xiàn)為ER陰性乳腺癌。Jensen發(fā)現(xiàn)ER后，很快又發(fā)現(xiàn)PR，并證明PR的合成與雌激素和ER復合物在核內(nèi)發(fā)生的變化過程有關(guān)，PR的形成直接受ER的控制和調(diào)節(jié)，故PR陽性的乳腺癌，ER大多為陽性。PS2基因：雌激素誘導蛋白之一，受雌激素調(diào)節(jié)和控制，換言之PS2依賴于ER的存在。目前認為PS2對判斷預后及指導內(nèi)分泌治療均有價值，陽性者預后好，復發(fā)率及死亡率均較低，且內(nèi)分泌治療有效。

CompanyLogo現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌免疫組化指標Her-2：乳腺組織細胞中較常見而易激活的原癌基因。在多種腺癌細胞中此癌基因均有高水平表達，報道最多的是乳腺癌。并且僅限于癌細胞，而不出現(xiàn)于正常乳腺上皮。該基因表達陽性者可使ER陽性病人對內(nèi)分泌治療的反應率降至20％；ER陰性病人內(nèi)分泌治療幾乎無效。Her-2擴增或過度表達是術(shù)后早期復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的獨立高危因素。預后差。

Ki-67：增殖細胞核抗原，了解惡性腫瘤的細胞增殖活性。Ki－67增殖指數(shù)高低與許多腫瘤的分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移以及預后密切相關(guān)。CompanyLogo現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌免疫組化分型分型定義備注LuminalA型ER和（或）PR陽性、HER2陰性；Ki67低表達（＜14%）Ki67染色的質(zhì)量控制非常重要LuminalB型

LuminalB（HER2陰性）：ER和（或）PR陽性；HER2陰性；Ki67高表達（≥14%）LuminalB（HER2陽性）：ER和（或）PR陽性；HER2過表達或增殖；Ki67任何水平Her-2型HER2陽性（非Luminal）：ER和PR缺失；HER2過表達或增殖基底樣型三陰性（導管）、ER和PR缺失、HER2陰性“三陰性”和“基底樣”有近80%的重合，前者還包括一些特殊組織學類型，如低危（典型）髓樣癌和腺樣囊性癌；基底角蛋白染色有助于判定真正的基底樣型腫瘤。CompanyLogo現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌分型與治療決策分型治療備注LuminalA型單純內(nèi)分泌治療高危因素化療LuminalB（HER2陰性）內(nèi)分泌治療±化療建議化療LuminalB（HER2陽性）化療+內(nèi)分泌治療+抗HER2治療Her-2型化療+抗HER2治療分子靶向治療基底樣型化療CompanyLogo現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期三乳腺癌高危因素年齡≤35歲妊娠期、哺乳期及炎性乳癌ER、PR陰性腫瘤大小為T2及以上腫瘤大小為T1，但Her2陽性或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腫瘤伴脈管、神經(jīng)侵犯者組織病理學分化差者CompanyLogo現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期三化療方案選擇（Her2陰性）指南一級證據(jù)CompanyLogo現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期三化療方案選擇（Her2陽性）指南一級證據(jù)CompanyLogo現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期三化療方案選擇TC或TAC在淋巴結(jié)陰性及淋巴結(jié)陽性疾病中均有效，無論ER+或ER-蒽環(huán)類的作用受到了挑戰(zhàn)，可能僅在部分患者中有效(<10%)；目前美國的現(xiàn)狀,>50%的患者接受非蒽環(huán)類藥物的化療方案(TC或TCH)新藥物(白蛋白結(jié)合型紫杉醇，吉西他賓,埃坡霉素,艾日布林,卡培他賓)正在或?qū)⒁谠缙谌橄侔┲羞M行研究增殖指數(shù)（Ki67）是預后的一個獨立重要因素CompanyLogo現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期三化療注意事項蒽環(huán)類化療藥：永久的心臟毒性，終生總劑量不超過700mg/M2紫杉類：水鈉潴留、嚴重的過敏反應。用藥前后給予地塞米松預處理。CompanyLogo現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期三內(nèi)分泌治療《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》（2011版）提高總生存是乳腺癌內(nèi)分泌治療的目標CompanyLogo現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期三內(nèi)分泌治療專家共識（2015）目前我國絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療，推薦使用TAM5~10年是標準方案。聯(lián)合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益。CompanyLogo現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期三內(nèi)分泌治療專家共識（2015）大于等于4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素。其次，如果有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學3級等其他多個危險因素，也可考慮聯(lián)合卵巢功能抑制治療。多基因檢測在國內(nèi)很少開展，如顯示不良預后，也可支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療。根據(jù)目前的研究結(jié)果，建議卵巢功能抑制治療的時間為5年。對于一部分危險程度較低的患者，也可以考慮治療2~3年。CompanyLogo現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期三絕經(jīng)后激素受體陽性的內(nèi)分泌治療策略早先絕經(jīng)后激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的標準療程為5年的他莫昔芬，近年各個指南推薦第3代芳香酶抑制劑（AI）作為絕經(jīng)后激素受體陽性患者標準的輔助治療。中國乳腺癌內(nèi)分泌治療共識專家組結(jié)合我國乳腺癌治療的臨床實踐，就“哪些患者需要更長的輔助內(nèi)分泌治療”、“合理的延長治療方案是什么”以及“當患者完成５年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療”等提出了自己的觀點。CompanyLogo現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期三專家共識

激素受體陽性乳腺癌患者可能存在術(shù)后2-3年和7年兩大復發(fā)高峰，內(nèi)分泌延長治療可能更有助于降低患者的復發(fā)風險、增加早期患者的治愈機會。

對于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，對在TAM治療過程中轉(zhuǎn)為絕經(jīng)后的患者，可選擇延長AI治療直至完成10年內(nèi)分泌治療。對于絕經(jīng)后的患者，5年AI為標準治療。繼續(xù)延長AI治療或換用TAM治療尚待進一步的臨床研究證實

CompanyLogo現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期三專家共識如腫瘤分級3級、高Ki-67值或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，可考慮繼續(xù)TAM或AI治療。專家組指出，延長內(nèi)分泌治療需要根據(jù)患者的具體情況個體化處理，既要考慮腫瘤復發(fā)的高危因素，也要考慮患者的意愿及治療的依從性。CompanyLogo現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期三激素受體陽性轉(zhuǎn)移復發(fā)性乳腺癌內(nèi)分泌治療晚期乳腺癌應優(yōu)先選擇療效好且不良反應盡可能輕的治療方案。傳統(tǒng)理念認為，對發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者首選化療進行一線治療，而僅對局部復發(fā)、淋巴結(jié)以及骨、軟組織轉(zhuǎn)移者首先使用內(nèi)分泌治療。2014年，ASCO指南、ESO-ESMOABC-2共識、ESMO晚期乳腺癌診治指南均推薦轉(zhuǎn)移性激素受體陽性乳腺癌患者應首選內(nèi)分泌治療。CompanyLogo現(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期三專家共識激素受體陽性乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后，內(nèi)分泌治療是首選的一線治療方案，特別是無病間期較長、腫瘤進展緩慢、無癥狀或輕微癥狀的晚期患者。對一線內(nèi)分泌治療獲益的患者，需繼續(xù)其治療。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移并非內(nèi)分泌治療的禁忌證。

CompanyLogo現(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期三專家共識失敗后可以更改其他內(nèi)分泌治療藥物，如明確內(nèi)分泌耐藥可聯(lián)合逆轉(zhuǎn)耐藥的藥物或轉(zhuǎn)為化療。對于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，在輔助TAM治療后發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，一線內(nèi)分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500mg治療方案；在輔助AI治療后發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療可嘗試首選氟維司群500mg治