急性播散性腦脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎護理查房急性播散性腦脊髓炎病史簡介患兒馮文杰，男，11歲，因頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天于2014年12月26日11:30由120平車送入我科，入院時神志清楚，精神欠佳，面色欠紅潤，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰo腫大，表面稍充血，未見膿點，頸項抵抗明顯，中下腹部膨隆，叩診呈濁音，雙上肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力增高，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽性，布氏征陰性。查體：體溫37.4℃、脈搏110次/分、呼吸26次/分、血壓120/82mmHg、體重30kg，既往無特殊病史及藥物過敏史，26日蘆溪縣人民醫(yī)院頭顱MRI示右側(cè)額葉及雙側(cè)頂、枕葉見多發(fā)異常信號，入院診斷：急性播散性腦脊髓炎？急性播散性腦脊髓炎病史簡介入院后遵醫(yī)囑予以兒科常規(guī)護理、Ⅰ級護理、病危、心電監(jiān)測，測瞳孔、意識、心率、呼吸、血壓Q4h，留置導尿，計24小時尿量，予美洛西林舒巴坦鈉Bid、阿昔洛韋Q8h抗感染、奧美拉唑鈉護胃、大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療及丙種球蛋白抑制炎癥反應、補鈣、甘露醇Q6h降顱壓，完善頸、胸、腰椎核磁共振檢查等對癥處理。17:30完善腰穿檢查急性播散性腦脊髓炎病史簡介12月27日：根據(jù)患兒病情結(jié)合腦脊液檢查示蛋白陽性，頭顱及脊髓MRI示異常信號灶，確定診斷“急性播散性腦脊髓炎”，予以報疫情。留置導尿19小時30分鐘尿量2600ml.17:00肺炎支原體抗體陽性，加用了阿奇霉素抗支原體治療12月28日：患兒精神好轉(zhuǎn)，頸項稍有抵抗感，腹部平坦，雙下肢乏力較前稍好轉(zhuǎn)，肌力Ⅲ級，肌張力稍高，雙上肢肌力、肌張力正常，無頭暈，大便未解，留置導尿24小時尿量3050ml，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽性，布氏征陰性。修正診斷：1、急性播散性腦脊髓炎2、支原體感染。甘露醇改Q8h急性播散性腦脊髓炎病史簡介12月29日：患兒精神尚可，雙下肢乏力較前好轉(zhuǎn)，肌力Ⅳ級，肌張力正常，頸軟無抵抗感，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴氏征陰性，留置導尿24小時尿量1610ml，改測心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識Q8h，停留置導尿，患兒自行解出淡黃色清亮尿液12月30日：患兒雙下肢乏力好轉(zhuǎn)，肌力Ⅳ+級，肌張力正常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重，停心電監(jiān)測，停用丙種球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，改醋酸潑尼松片口服，甘露醇改Q12h2015年1月1日：患兒可自行行走，雙下肢稍乏力，肌力Ⅳ+級，病情好轉(zhuǎn)，無明顯感染征象，無腹痛、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑停美洛西林舒巴坦鈉及奧美拉唑，其余不變急性播散性腦脊髓炎陽性檢查結(jié)果腦脊液檢查：蛋白定性陽性，定量：0.74g/L

↑,糖4mmol/L,氯化物126.6mmol/L↑.有核細胞0*10^6/L頭顱及脊髓MRI:右側(cè)額葉、雙側(cè)頂枕葉及雙側(cè)半卵圓中心、頸胸髓內(nèi)異常信號灶※符合臨床急性播散性腦脊髓炎改變診斷：急性播散性腦脊髓炎予以報傳染病AFP疫情(AFP病例是指14歲及以下兒童急性弛緩性麻痹)急性播散性腦脊髓炎入院護理評估主訴：頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天生命體征：體溫37.4℃，脈博110次/分，呼吸26次/分，血壓120/82mmhg，體重30Kg.職業(yè)：學生文化程度：初一面容表情：正常營養(yǎng)狀態(tài)：中等體位：自動體位活動：雙上肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力增高現(xiàn)病史：患兒2天前有上呼吸道感染史急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施12月26日制定：護理診斷一：肢體活動障礙與肢體乏力不能站立及行走有關護理目標：患兒逐步恢復到正常活動護理措施：遵醫(yī)囑予以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及丙種球蛋白抑制炎癥反應、阻斷病情進展，甘露醇降顱壓，阿昔洛韋、美洛西林舒巴坦鈉抗感染，密切觀察用藥后反應每天進行雙下肢肌力評估，保持肢體功能位，協(xié)助并指導家屬幫患兒進行下肢的被動運動，對下肢關節(jié)做急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施

無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動活動；曲伸運動和物理治療，循序漸進。下肢肢體給予肌肉按摩，動作輕柔，緩慢而有規(guī)律，每日3次，每次30分鐘。病情穩(wěn)定時協(xié)助患兒從被動運動過渡到自主運動保持病室安靜，協(xié)助日常生活。適當床上活動四肢，防止肌肉萎縮效果評價：12月29日患兒肢體肌力、肌張力逐漸好轉(zhuǎn)，已能下地自行行走護理診斷二：排尿異常與尿潴留有關護理目標：患兒能自行排出膀胱內(nèi)尿液護理措施：急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施遵醫(yī)囑留置導尿，每2-3小時開放一次尿管，形成反射性膀胱，做好尿道口護理嚴格記錄尿的顏色及量，了解有無尿路感染，指導患兒多飲溫開水用溫毛巾熱敷膀胱區(qū)，用手掌部置于患兒膀胱底部輕輕擠壓膀胱效果評價：12月29日患兒自行小便，尿清亮護理診斷三：體溫過高與感染有關護理目標：患兒體溫恢復正常護理措施：密切監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱時遵醫(yī)囑及時給予藥物或物急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施理降溫，觀察退熱效果指導家屬衣被不宜過厚，以免引響散熱，患兒出汗時及時更換汗?jié)褚挛铮苊庵鴽鲋笇Ъ覍俣辔够純簻亻_水，指導患兒多飲溫開水效果評價：12月27日患兒無發(fā)熱護理診斷四：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患兒進食少有關護理目標：住院期間保證患兒足夠的營養(yǎng)攝入護理措施：指導家屬給予患兒清淡易消化富含營養(yǎng)的食物，如：新鮮蔬菜、瘦肉湯、面條、稀飯等，少量多餐，避免急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施進食過飽，引起嘔吐指導家屬順時針按摩患兒腹部，避免長期臥床引起便秘必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)效果評價：12月29日起患兒已逐漸恢復自行進食護理診斷五：潛在并發(fā)癥腦疝、尿路感染、肺不張、墜積性肺炎護理目標：患兒住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時的處理護理措施：密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)測，測心率、急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施

呼吸、血壓、瞳孔、意識Q4h，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師遵醫(yī)囑予以尿道口護理一日2次，指導家屬給患兒勤換內(nèi)褲，保持會陰部清潔干燥，指導患兒多飲溫開水，保證充足的尿液沖洗尿道，指導患兒注意保持口腔清潔病房定時通風，保持干凈整潔，臥床時勤翻身拍背效果評價：12月29日遵醫(yī)囑停留置導尿，未發(fā)生尿路感染12月30日停心電監(jiān)測及監(jiān)測心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識，未發(fā)生并發(fā)癥急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施護理診斷六：有受傷的危險與肢體活動障礙有關護理目標：患兒住院期間不發(fā)生外傷及意外事件護理措施：做好入院宣教，教會家屬正確使用護欄并擋好護攔，防止患兒墜床，妥善固定留置針及各種管道，防止脫出，指導患兒翻身時注意保持留置尿管通暢，防止打折及脫出囑家屬讓患兒遠離開水及開水裝置，防止燙傷囑患兒注意休息，待病情穩(wěn)定后方可下床活動患兒下床行走時，指導家屬在旁看護，行走時間不宜過長，以患兒能耐受為宜急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施保持病房地面清潔干燥，無障礙物，避免滑倒及撞傷效果評價：12月29日患兒未受傷及未發(fā)生意外事件護理診斷七：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關護理目標：患兒住院期間保持皮膚完好護理措施：指導并協(xié)助患兒勤翻身，更換體位，翻身時避免拖拉，同時保持肢體于功能位置指導家屬幫患兒擦洗，保持全身皮膚清潔干爽，床單位清潔平整急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施效果評價：12月29日患兒皮膚完好護理診斷八：焦慮與家屬及患兒缺乏疾病相關知識、擔心疾病預后、費用大、環(huán)境陌生有關護理目標：家屬及患兒基本了解疾病相關知識，焦慮減輕或消失護理措施：費用較大，協(xié)助醫(yī)生向患兒家屬耐心解釋本病的病因、病程進展常出現(xiàn)的癥狀體征、治療目的、用藥方法及預后，使患兒家屬正確對待向家屬及患兒介紹病區(qū)環(huán)境，消除其陌生感，關心愛護患兒，護理操作盡量集中進行急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施本病的發(fā)生常由于病毒感染，要強調(diào)氣候的變化，避免受涼及感冒效果評價：護理診斷九：舒適的改變與頭暈、肢體乏力及排尿困難有關護理目標：患兒無頭暈、肢體肌力肌張力恢復正常、排尿正常護理措施：遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，注意觀察神志瞳孔的變化避免加重顱內(nèi)壓增高的因素，（如：保持大便通暢、急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施緩慢起床等）將床頭抬高30o利于降低顱內(nèi)壓保持患兒安靜，避免燥動，檢查和治療盡可能集中進行，動作輕柔，不猛烈轉(zhuǎn)動患兒頭部和翻身效果評價：2014年12月30日患兒無頭暈、肢體肌力Ⅳ+級、肌張力正常，排尿不太順暢（時間久）護理診斷十：藥物不良反應與長期使用激素有關護理目標：患兒住院期間不發(fā)生藥物不良反應護理措施：使用藥物前后密切觀察病情，靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施要掌握好速度，過快易引起心律失常，遵醫(yī)囑及時監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能、大便情況密切觀察大便顏色及嘔吐物顏色，注意有無消化道出血觀察丙種球蛋白的不良反應，如發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、過敏反應等。在用藥過程中嚴格控制滴速，在開始15分鐘內(nèi)以20d/分為宜，逐漸加速至30d/分做好口服藥指導，使家屬認識到正規(guī)治療的重要性，防止私自停藥或私自減量效果評價：丙種球蛋白、靜脈用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉用藥至12月29日，12月30日改口服醋酸潑尼松片，急性播散性腦脊髓炎護理診斷、目標、措施2015年1月1日