透析患者的尿酸代謝

透析患者的尿酸代謝2014-05-10血液凈化論壇之精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3血液透析與尿酸水平4CKD患者與尿酸5目錄精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3血液透析與尿酸水平4CKD患者與尿酸5目錄精選課件尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來源有兩條途徑

內(nèi)源性：由體內(nèi)核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%

外源性：由攝入的富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄精選課件精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3血液透析與尿酸水平4CKD患者與尿酸5目錄精選課件尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，屬于弱酸，pKa=5.75，血PH值7.40時(shí)，98%的尿酸以尿酸鹽的形式溶解在血中，尿酸鹽的飽和度是男>416μmol/l(7mg/dl)。高尿酸血癥（HUA）指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男>420μmol/l(7mg/dl)，女>360μmol/l(6mg/dl)。高尿酸血癥精選課件①尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。②尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min。③混合型：尿酸排泄>0/51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：精選課件腎功能對(duì)尿酸排泄的影響考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10％為尿酸生成過多型;<5％為尿酸排泄不良型;5％～10％為混合型。[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]精選課件70kg的男性在無嘌呤飲食情況下每日產(chǎn)生600~700mg尿酸鹽，其中2/3由腎臟通過尿液排出，其余1/3經(jīng)胃腸由腸道分解。腎臟是尿酸排泌的主要器官：①幾乎全部由腎小球?yàn)V過；②近端腎小管起始部(S1)重吸收；③近端腎小管中部(S2)分泌；④近端腎小管終末部(S3)的第二次部分重吸收(即分泌后重吸收)。尿酸的排泄精選課件尿酸的腎臟排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%濾過100%凡引起腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，近端腎小管分泌減少和/或重吸收增加，均可發(fā)生高尿酸血癥。精選課件高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝所致，后者則由某些系統(tǒng)性疾病（如急、慢性腎功能衰竭）或藥物引起。高尿酸血癥的病因高尿酸血癥原發(fā)性：先天性嘌呤代謝所致繼發(fā)性：急、慢性腎功能衰竭惡性腫瘤藥物精選課件繼發(fā)性高尿酸血癥的病因尿酸排泄減少：①腎臟病變：急、慢性腎衰，腎小球病變導(dǎo)致尿酸濾過↓或腎小管病變導(dǎo)致的尿酸分泌↓（如多囊腎和鉛中毒）；②藥物：如噻嗪類利尿劑，其它藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可導(dǎo)致腎小管對(duì)尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮癥酸中毒、乳酸酸中毒可競爭性抑制腎小管尿酸分泌。高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)理精選課件高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)理繼發(fā)性高尿酸血癥的病因尿酸產(chǎn)生過多：①核酸分解代謝的數(shù)量和速度↑↑多見于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化療、放療過程中，由于大量異常增殖細(xì)胞的破壞、核酸分解代謝異常增強(qiáng)所致。②過度ATP的分解如MI、癲癇持續(xù)狀態(tài)、劇烈運(yùn)動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)大量吸煙，可使ATP大量分解導(dǎo)致血尿酸↑。精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2血液透析與尿酸水平5CKD患者與尿酸6目錄高尿酸血癥的危害3精選課件沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病/代謝綜合征高尿酸血癥的危害精選課件HUA糖尿病

一項(xiàng)持續(xù)10年針對(duì)4536例患者的研究發(fā)現(xiàn),25%的糖尿病是由于高尿酸導(dǎo)致。代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時(shí)具有一個(gè)以上代謝綜合征因素,支持將HUA納入代謝綜合征

(P＜0.05)。高血壓Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比為1.17(P=0.02)。腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL時(shí),終末腎病發(fā)生危險(xiǎn):男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并加重患者預(yù)后不良。冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并加重冠心病不良預(yù)后。心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P<0.05)。HUA與多個(gè)靶器官的損害密切相關(guān)精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3CKD患者與尿酸6目錄血液透析與尿酸水平4精選課件中國血液透析患者逐年增加精選課件在透析患者中，發(fā)病率及死亡率的首要原因是心血管并發(fā)癥；尿酸水平已被證明與腎臟疾病，心血管疾病，高血壓，和代謝綜合征密切相關(guān)；越來越多的研究證明，血尿酸水平與心血管事件及全因死亡率之間存在J型關(guān)系。透析患者與血尿酸精選課件透析患者的尿酸代謝腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%濾過100%血液透析患者由于腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，導(dǎo)致尿酸濾過、分泌減少發(fā)生高尿酸血癥。X氯沙坦阻斷尿酸重吸收腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致尿酸濾過、分泌減少精選課件血液透析患者血尿酸水平分布圖:AmJNephrol2011;33:97–104精選課件Theeffectofallopurinolonloweringbloodpressureinhemodialysispatientswithhyperuricemia.研究目的：研究血液透析患者高尿酸血癥與血壓的關(guān)系。研究方法：采用單盲，隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)，此項(xiàng)研究納入55名血液透析高尿酸血癥患者（男>6.5mg/dL；女>5.5mg/dL），給予100mg/天別嘌呤醇治療，3個(gè)月后2組交叉，觀察患者血壓的變化。血液透析患者高尿酸血癥與高血壓:JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.精選課件JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.使用別嘌呤醇降低高尿酸血癥同時(shí)可降低透析患者平均動(dòng)脈壓。12周后血尿酸水平從7.71±1.53(5.6-11.5)顯著降低至5.2±1.2(2.6-9.1)12周后收縮壓從原先的透析前后分別為139mmHg、128mmHg降低至117mmHg、110mmHg舒張壓從原先的透析前后分別為81mmHg、78mmHg降低至74mmHg、69mmHg精選課件動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高尿酸血癥可能通過激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低內(nèi)皮型一氧化氮水平，超氧化物的生成，全身性炎癥介質(zhì)水平升高，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌細(xì)胞增殖誘導(dǎo)高血壓。JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.另一項(xiàng)125名參與者研究發(fā)現(xiàn)：血清尿酸>5.5mg/dL89％→陽性預(yù)測值發(fā)生原發(fā)性高血壓血清尿酸<5.0mg/dL96％→陰性預(yù)測值無高血壓發(fā)生。Hypertension.2003;42:247–52.精選課件血液透析患者高尿酸血癥與死亡率:透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)，選自1996年-2001年，歐洲五國（法國，德國，意大利，西班牙和英國）及美國和日本。背景與目的：高尿酸血癥與高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，和慢性腎臟疾病相關(guān)聯(lián)。然而，在慢性腎臟病血液透析患者中尿酸與心血管疾病的關(guān)系尚存在爭議。研究納入5827例慢性血液透析患者研究，應(yīng)用分層Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸用來研究各種原因死亡率和血尿酸濃度之間的關(guān)系。UricAcidLevelsandAll-CauseandCardiovascularMortalityintheHemodialysisPopulationClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.精選課件研究納入5827例慢性血液透析患者研究，其中4637名患者有基線血尿酸濃度記錄，均值為6.97mg/dL，平均隨訪23個(gè)月，最大為37個(gè)月。歐洲>8.2mg/dl（n=349）；≤8.2mg/dl（n=2642）；日本>8.2mg/dl（n=571）；≤8.2mg/dl（n=1075）；觀察終點(diǎn)為全因死亡率，次終點(diǎn)為心血管疾病死亡率。ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.精選課件血尿酸水平呈正態(tài)分布ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.精選課件ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.對(duì)4637名血液透析患者進(jìn)行前瞻性研究，利用分層Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與全因死亡率和心血管疾病相關(guān)。精選課件UricAcidLevelsandAll-CauseMortalityinPeritonealDialysisPatients一項(xiàng)前瞻性研究：自2007年1月1日-2010年3月31日期間腹膜透析（PD）。共入組156名患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD的不到三個(gè)月的時(shí)間;（2）不足隨訪的臨床信息;（3）腎移植的歷史;（4）臨床確診肝硬化。腹膜透析患者血尿酸水平與死亡率:KidneyBloodPressRes2013;37:181-189精選課件血尿酸水平呈正太分布（8.6±2.1mg/dl）；男性（8.6±2.1mg/dl）；女性（8.3±2.1mg/dl）；男女之間血尿酸水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.437）。分組：KidneyBloodPressRes2013;37:181-189精選課件平均隨訪31.3±17.5個(gè)月，死亡共41人（9.8‰），不同血尿酸組分別為：其中心血管疾病為主要原因。與第2組死亡率相比，1組、3組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見下圖1組：15人（14.3‰）；2組：14人（5.7‰）；3組：12人（13.3‰）；KidneyBloodPressRes2013;37:181-189精選課件KidneyBloodPressRes2013;37:181-189第1組（N=39）：≤7mg/dl第2組（N=78）：7-10mg/dl第3組（N=39）：≥10mg/dl患者不同UA組的Kaplan-Meier生存曲線：與第2組死亡率相比，1組、3組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。精選課件Lowserumuricacidlevelisariskfactorfordeathinincidenthemodialysispatients.血液透析患者低尿酸血癥與死亡率:回顧性研究168名血液透析患者研究目的：觀察血尿酸水平與心血管并發(fā)癥死亡率的關(guān)系根據(jù)血尿酸濃度分以下三組：第一組：≤5.2mg/dl（308μmol/l）；第二組：5.2-7.69mg/dl（309-457μmol/l）；第三組：≥7.7mg/dl（458μmol/l）結(jié)論：第一組（低尿酸組）較其他組死亡率明顯增高。AmJNephrol.2009;29(2):79-85.精選課件AmJNephrol.2009;29(2):79-85.血液透析患者低尿酸血癥與死亡率:分析認(rèn)為血液透析患者低尿酸血癥死亡率增加可能與以下因素相關(guān)：尿酸是已知的抗氧化劑，低尿酸水平可助長氧化應(yīng)激反應(yīng)；尿酸的產(chǎn)生很大程度依賴于飲食，低尿酸水平可以反應(yīng)營養(yǎng)不良。精選課件AmJNephrol2011;33:97–104血液透析患者血尿酸水平與AIS的關(guān)系:SerumUricAcidIsInverselyRelatedtoAcuteIschemicStrokeMorbidityinHemodialysisPatients上海復(fù)旦大學(xué)-中山醫(yī)院的研究，自2009年1月—2010年6月共納入226名血液透析患者，觀察18個(gè)月，在此期間患者血尿酸水平與急性缺血性腦卒中（AIS）的關(guān)系。將患者分為以下三組：終點(diǎn)：急性缺血性腦卒中精選課件AmJNephrol2011;33:97–104此研究發(fā)現(xiàn)：患者血尿酸水平與急性缺血性腦卒中呈反比，提示低尿酸血癥是急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.精選課件RelationshipBetweenSerumUricAcidandAll-CauseandCardiovascularMortalityinPatientsTreatedWithPeritonealDialysisAmJKidneyDis.

2013(13)01222-5來自中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究，納入自2006年1月1日至11月30日，連續(xù)腹膜透析>3個(gè)月的患者共985名患者，前瞻性研究腹膜透析患者于全因死亡率及心血管并發(fā)癥死亡率的關(guān)系。分組：男：6.67-7.56mg/dl女：6.19-7.13mg/dl男：<6.67mg/dl女：<6.19mg/dl男：>7.56mg/dl女：>7.13mg/dl腹膜透析患者血尿酸水平與死亡率的關(guān)系:精選課件平均隨訪25.3個(gè)月（最長71.8個(gè)月），研究發(fā)現(xiàn)第1組、第3組較第2組累及生存率、心血管并發(fā)癥生存率明顯下降。AmJKidneyDis.

2013(13)01222-5精選課件透析患者與血尿酸水平:高尿酸血癥：一般認(rèn)為尿酸水平和高尿酸血癥發(fā)生率偏高主要是在透析不充分和新開始透析患者中。尿酸的分子量為168000，雖大于肌酐的分子量113000，但透析清除率顯著高于肌酐清除率。所以對(duì)于血液透析患者的高尿酸血癥，給予充分透析可顯著降低透析前、后高尿酸血癥的發(fā)生率。低尿酸血癥：尿酸的產(chǎn)生很大程度依賴于飲食，改善患者營養(yǎng)狀況有助于糾正低尿酸血癥。精選課件尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3血液透析與尿酸水平4目錄CKD患者與尿酸5精選課件CKD高尿酸血癥治療：CRF所致高尿酸血癥常見，但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石（包括尿酸結(jié)石）的發(fā)生率低，僅約為0.5%~1.0%。CRF患者若無細(xì)胞外容積的減少，通過增加殘留有功能的腎單位和腸道尿酸排出等原因，血尿酸多<594.8μmol/L（10mg/dl），血肌酐升高與血尿酸升高不成比例。精選課件另外，此時(shí)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)溶質(zhì)梯度己不復(fù)存在或顯著減弱，尿酸鹽沉積的可能性較小。故一般不主張應(yīng)用別嘌呤醇來預(yù)防尿酸腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)生，CRF時(shí)促進(jìn)尿酸排泄的藥物已屬無效和禁忌范圍。精選課件CKD高尿酸血癥治療:然而大量研究結(jié)果顯示高尿酸血癥過度激活腎內(nèi)RAS，抑制NO的產(chǎn)生，產(chǎn)生腎小動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，損傷腎小球血管的自身調(diào)節(jié)、引起腎皮質(zhì)收縮，導(dǎo)致腎小球高血壓，高尿酸血癥已成為腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，高尿酸血癥與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高尿酸血癥腎損害并非僅因尿酸或尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)、腎小管或尿道所致；故不少腎臟病學(xué)者對(duì)上述觀點(diǎn)CRF患者高尿酸血癥處理思路提出異議。精選課件CKD患者高尿酸血癥的治療:別嘌呤醇延緩CKD患者腎功能惡化設(shè)計(jì)：54個(gè)有高尿酸血癥CKD(Scr120~400μmol/L)；SiuYP,etal.AmericanJournalofKidneyDisease2006;47(1):51-59*SCr≤150μmol/L別嘌呤醇200mg/d治療組(別嘌呤醇100~200mg/d)對(duì)照組（繼續(xù)常規(guī)治療）分組隨訪12個(gè)月精選課件結(jié)果：治療組4/25例（16%）、對(duì)照組12/26例（46.1%）,進(jìn)入終點(diǎn)（Scr>40%↑和透析），P值=0.015;治療組血尿酸從9.75±1.18mg/dl下降為5.88±1.01mg/dl，p值<0.001;SCr治