嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不課件

中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療

為何對第三代頭孢菌素說不內(nèi) 容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內(nèi) 容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)資料,1989-1999.醫(yī)院獲得性肺炎致病菌

早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎Prod’homGeorge早發(fā)遲發(fā)早發(fā)遲發(fā)金黃色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎鏈球菌20%0%15%0%流感嗜血桿菌10%0%銅綠假單胞菌0%28%0%29%Prod’hometal.AIM1994;120:653Georgeetal.AmJRespirCritCareMed1998;158:1839醫(yī)院獲得性肺炎致病菌

早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎P=0.003P=0.043P=0.408P=0.985P=0.144 EarlyonsetNP LateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS.aureusMRSA=Methicillin-resistantS.aureusES=EnterobacterspeciesSM=S.maltophiliaIbrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442ICU(NNIS,1989-99):呼吸機相關(guān)性肺炎FridkinSK.CritCareMed2001;29:N67白色–7天以內(nèi)的感染陰影–7天以后的感染ICU(NNIS,1989-99):原發(fā)性血行性感染白色–7天以內(nèi)的感染陰影–7天以后的感染抗生素耐藥性:中國與美國耐藥菌NNIS(1996–2000)北京協(xié)和醫(yī)院ICU(1995–2000)平均耐藥率(%)10%百分位數(shù)90%百分位數(shù)MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌16.70.031.327頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌11.70.025.028哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌15.00.031.638三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌25.910.050.954亞胺培南耐藥的腸桿菌0.90.04.05三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌5.40.018.522三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌0.90.06.517氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌4.20.011.167抗生素耐藥與病死率87名呼吸機相關(guān)性肺炎患者(機械通氣超過5天) 發(fā)生率 病死率高危致病菌 20/87(23%) 65%銅綠假單胞菌不動桿菌屬.嗜麥芽窄食單胞菌其他致病菌 57/87(77%) 31%抗生素耐藥與臨床預后病例對照分析46名耐藥*病例與113名敏感**病例相匹配根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配耐藥vs.敏感細菌感染:$79,300vs.$40,400P<0.001P=0.06*Third-generationcephalosporin-resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures**Third-generationcephalosporin-susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:185-190.抗生素耐藥與臨床預后

住院日和醫(yī)療費用病例組患者治療感染的費用比對照組高2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P<0.001)病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對照組:11vs7天(OR1.76;95%CI1.17-2.64;P=0.01)33名耐藥菌感染病例與66名非耐藥菌感染對照病例根據(jù)致病菌種類，感染部位和感染時間進行匹配LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.VRE病死率 VSEF VREF p事件 組 組 值

(n=48) (n=54)死亡總計 17(35%) 31(57%) 0.04腸球菌相關(guān) 12(25%) 25(46%) 0.04--P.K.Linden,etal.ClinInfectDis1996;22:663腸球菌血癥的費用(1995)指標 VSE VRE % (n=32) (n=32)每次住院的平均費用 $117,623 $173,521 32%每次住院的平均報銷費用 $58,116 $83,139 30%Stosoretal.ArchInternMed1998;158;522內(nèi) 容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關(guān)系銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關(guān)系抗生素是細菌耐藥性的危險因素變量ORP既往機械通氣>7天60.009既往抗生素13<0.001廣譜抗生素40.025TrouilletJL,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539抗生素是細菌耐藥性的危險因素MSSA(n=38)MRSA(n=11)既往使用抗生素21%100%歸因死亡率3%55%菌血癥11%36%感染性休克8%27%并發(fā)菌血癥的肺炎變量MRSA(n=32)MSSA(n=54)P值年齡(歲)69185723.01既往抗生素治療38%7%.01中心靜脈插管88%63%.01醫(yī)院獲得性94%70%.01發(fā)生肺炎前住院日*2422710.01Gonzalez,etal.ClinInfectDis1999;29:1171BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-23抗生素與細菌耐藥性—ESBLESBL陽性菌菌血癥的獨立危險因素既往應用三代頭孢菌素治療OR4.14695%CI1.448-11.875P=0.008MRSA危險因素有創(chuàng)裝置(1,2,3)時間(2,3,4,5)ICU住院日(2,5)昏迷(2)手術(shù)(3,5)抗生素(1,2,5)References:(1)Law.EpidemiolInfect1988.(2)AscensioICHE1996.(3)Crowcroft.JHI1996.(4)Crossley.JID1979.(5)Peacock.AnnInternMed1980抗生素是MRSA感染的危險因素應用抗生素(1,2,3,4)頭孢菌素治療(2,3)萬古霉素治療(2)喹諾酮治療(2,5)References:(1)Law.EpidemiolInfect1988.(2)Ascensio.ICHE1996.(3)Peacock.AnnInternMed1980.(4)Hershow.ICHE1992.(5)Harbaogh.ClinInfectDis2000內(nèi) 容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治療最初不充分治療*病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率**P<0.01**在得到細菌學資料前進行早期充分治療，可以改善病死率。適當?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預后即使BAL得到準確的資料，但仍不能影響預后AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率%早期充分治療的重要性適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非適當治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）適當治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）基礎(chǔ)疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.腸桿菌菌血癥使用三代頭孢菌素多重耐藥腸桿菌病死率發(fā)生耐藥性是22/32(69%)12/37(32%)6/31(19%)否14/71(20%)14/92(15%)1/89(1%)p<0.001p=0.03p=0.001ChowJW,etal.EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:585-90Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210抗生素耐藥性與病死率32名ESBL+肺炎克氏菌菌血癥患者的經(jīng)驗性抗生素治療病死率P值敏感性敏感28%0.02耐藥75%使用的抗生素IMP23%0.07其他42%ESBL陽性菌感染

不適當抗生素治療與病死率OR=4.701P=0.016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-237/1414/71中重度感染的定義基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細胞增多器官功能障礙菌血癥的預測指標菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學、臨床和實驗室指標變量均值P值非菌血癥(n=268)菌血癥(n=197)體溫,F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸頻率,bpm31(10)29(9)0.047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0.051脈搏,bpm118(17)118(19)0.64收縮壓,mmHg104(30)95(31)0.002白細胞計數(shù),x10918(16)17(10)0.42中性粒細胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒細胞,%17(17)21(16)0.02血小板計數(shù),x103279(186)219(145)0.0001PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535菌血癥的預測指標PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535邏輯回歸分析結(jié)果預測因素系數(shù)標準誤2P值體溫,線性-3.6831.1844.020.045體溫,二次0.0190.0094.160.041呼吸頻率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脈搏0.0030.0060.240.625收縮壓-0.0100.0039.260.002白細胞計數(shù)-0.0010.0070.010.942中性粒細胞計數(shù)0.0040.0050.490.484未成熟中性粒細胞計數(shù)0.0130.0073.400.065血小板計數(shù)-0.0020.0018.350.004適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非適當治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）適當治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）基礎(chǔ)疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.重度醫(yī)院獲得性肺炎的定義收住ICU呼吸功能衰竭，即需要機械通氣或需要吸入>35%O2以維持SaO2>90%影像學迅速進展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞嚴重全身性感染合并低血壓和（或）器官功能障礙休克(收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg)需要使用血管活性藥物>4h尿量<20ml/h或4h總尿量<80ml(除非有其他病因)需要進行透析的急性腎功能衰竭經(jīng)驗性抗生素治療充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關(guān)重要我們使用不充分抗生素治療的可能性我們?yōu)槭裁磿鞒鲥e誤的選擇KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.%接受早期不充分治療患者02040Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,199926%*35%34%24%*IncludespatientswithHAPandVAP.呼吸機相關(guān)性肺炎的早期不充分治療KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.如果致病菌對抗生素耐藥，則更容易應用不充分治療(adaptedfromKollef)

不充分抗生素治療—抗生素耐藥的后果?為什么充分的經(jīng)驗性抗生素如此困難43.7%(214/490)的患者需要調(diào)整經(jīng)驗性抗生素主要原因抗生素對分離的致病菌無效 (n=133,62.1%)盡管體外敏感但臨床治療失敗 (n=77,36%)治療過程中發(fā)生耐藥 (n=14,6.6%)調(diào)整經(jīng)驗性抗生素的獨立危險因素

RR 95%CI p值分離耐藥細菌 22.02 11.54-42.60 <0.0001抗生素聯(lián)合治療 1.29 1.02-1.65 0.021既往抗生素治療 1.22 1.08-1.39 0.0018Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996;22:387-94耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因1997to1999教學醫(yī)院的ICU492名菌血癥患者不充分經(jīng)驗性抗生素29.9%(147/492)IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-55血行性感染患者不充分的經(jīng)驗性抗生素治療致病菌No.不充分(%)萬古霉素耐藥腸球菌17100念珠菌4195.1MRSA4632.6凝固酶陰性葡萄球菌9621.9銅綠假單胞菌2210耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因不充分抗生素治療的獨立危險因素念珠菌血癥RR51.86 95%CI24.57--109.49 p<0.001住院期間曾使用抗生素RR2.08 95%CI1.58–2.74 p=0.008低白蛋白血癥RR1.37 95%CI1.21–1.56 p=0.014長期使用中心靜脈插管RR1.03 95%CI1.02–1.04 p=0.008IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-55內(nèi) 容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用經(jīng)驗性抗生素應該如何選擇?要求廣譜對-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對-內(nèi)酰胺酶的誘導能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素-內(nèi)酰胺對-內(nèi)酰胺酶的誘導能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強弱穩(wěn)定性和誘導能力的區(qū)別對-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對-內(nèi)酰胺酶的誘導能力強弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素，氨芐青霉素，頭孢西丁二代與三代頭孢菌素，脲基青霉素，單胺類穩(wěn)定亞胺培南Temocillin,四代頭孢菌素紐約醫(yī)院ICU革蘭陰性桿菌抗生素耐藥性的發(fā)生和控制抗生素處方的改變:-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的月用量(g/mth)抗生素前后p值頭孢噻肟1,43228316478<.001克林霉素59416710862<.001萬古霉素58813631398<.001頭孢唑林724187531209.002頭孢他啶677197229117<.001亞胺培南136578947.004慶大霉素43.8<.001氨芐青霉素/舒巴坦3,326853哌拉西林/他唑巴坦1,898761LandmanD,ChockalingamM,andQualeJM.ReductionintheIncidenceofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusandCeftazidime-ResistantKlebsiellapneumoniaeFollowingChangesinaHospitalAntibioticFormulary.ClinicalInfectiousDiseases1999;28:1062–6抗生素處方的改變:-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑經(jīng)驗性抗生素:四代頭孢菌素BinDu,DechangChen,DaweiLiu,YunLong,etal.Restrictionofthird-generationcephalosporinusedecreasesinfection-relatedmortality.CritCareMed2003;31:1088-1093P=0.021P=0.014經(jīng)驗性抗生素:四代頭孢菌素BinDu,DechangChen,DaweiLiu,YunLong,etal.Restrictionofthird-generationcephalosporinus